A meddőség kivizsgálása és kezelése

Meddőségről akkor beszélünk, ha védekezés nélküli rendszeres nemi élet ellenére 12 hónapon belül nem jön létre terhesség. A meddőség hátterében női okok, férfi okok, illetve ezek kombinációja állhat, illetve vannak olyan esetek, amikor nyilvánvaló ok nem mutatható ki a háttérben.

Mivel a párok 85%-ánál védekezés nélküli rendszeres nemi élet mellett 12 hónapon belül megfogan a terhesség, fontos azon párok azonosítása, akik profitálhatnak a meddőségi kivizsgálásból. Általában 1 évnyi sikertelen próbálkozás után ajánlják fel a meddőség okának feltárását célzó vizsgálatokat, ám 35 évesnél idősebb nőknél, illetve a meddőség szempontjából igazolt kockázati tényezőkkel rendelkező pároknál már 6 hónap elteltével sor kerülhet erre.

A férfiak kivizsgálása

A férfiak meddőségének leggyakoribb okai az alábbiak: fertőzések, sérülések, toxinhatás, anatómiai variációk, kromoszómaeltérések, szisztémás betegségek és spermium ellenes antitestek. A további kockázati tényezők között említendő a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás, az elhízás és az idős kor.

A férfi meddőség kivizsgálásának első lépése a kórelőzmény felvétele és a fizikális vizsgálat, melynek során különös figyelmet kell fordítani a korábbi meddőségre, a kismedencei és lágyéktáji műtétekre, a szisztémás betegségekre és a szerexpozíciókra.

A laboratóriumi kivizsgálás az ondóvizsgálattal kezdődik, melyhez megfelelő instrukciókat kell kapnia a betegnek. Amennyiben ez kóros eredményt ad, további kivizsgálást tesz szükségessé. Oligospermia vagy azoospermia igazolódásakor fel kell, hogy merüljön hypogonadismus gyanúja. A reggeli össz-tesztoszteron- és FSH-szint meghatározása alapján elkülöníthetők egymástól a primer és szekunder rendellenességek: a csökkent tesztoszteronszint mellett észlelhető emelkedett FSH-szint primer hypogonadismusra utal, míg az alacsony tesztoszteronszinttel párosuló alacsony FSH-szint szekunder okot valószínűsít. Egyes esetekben további vizsgálatokra is szükség lehet, például herebiopsziára, genetikai tesztekre vagy képalkotó vizsgálatokra.

A nők kivizsgálása

A női meddőség etiológiájában az alábbi tényezők a legfontosabbak: ovulációs rendellenességek, petevezetékek elzáródása és peritonealis faktorok, méheltérések. Ezen túlmenően kisebb részben szerepet játszhatnak a női infertilitás kialakulásában a méhnyak eltérései is, bár ezek csak ritkán szerepelnek egyedüli kiváltó okként. A méhnyaki nyák vizsgálata nem megbízható, ezért ennek eredménye nem nyújt segítséget a meddőség kezelésében.

Az anamnézis felvételnek ki kell terjednie a menstruációs előzményekre, a nemi érintkezések ciklushoz viszonyított idejére és gyakoriságára, a korábbi fogamzásgátló kezelésekre, a korábbi terhességekre és azok kimenetelére, a kismedencei fertőzésekre, a gyógyszerszedésre, a foglalkozási expozíciókra, a kábítószer használatra, az alkoholfogyasztásra, a dohányzásra, illetve a reproduktív szerveket érintő korábbi műtétekre. Fel kell mérni az endokrin rendszer és a nemi szervek állapotát.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO, World Health Organization) három csoportba sorolja az ovulációs zavarokat: az I. csoportba tartoznak a hypothalamus−hypophysis rendszer elégtelensége által okozott esetek (10%), a II. csoportba a hypothalamus−hypophysis−petefészek tengely megbetegedései által okozott esetek (85%), míg a III. csoportba a petefészek-elégtelenségre visszavezethető esetek (5%). Az I. csoport jellegzetessége az amenorrhoea és az alacsony gonadotropinszintek, a II. csoportba tartozik a polycystás ovarium szindróma (PCOS) és a hyperprolactinaemia, a III. csoportba pedig azok, akik csak donor petesejttel és in vitro fertilizációval eshetnek teherbe.

A kivizsgálás részét képezi a szérum progeszteronszint meghatározása. A középidős 5 ng/ml-es (15,9 nmol/l) vagy annál magasabb érték ovulációt jelez.

A magas (˃30-40 mIU/ml [30-40 IU/l] feletti) FSH-szérumszintek mellett észlelhető alacsony ösztradiolszintek alapján elkülöníthető egymástól a petefészek-elégtelenség és a hypothalamus−hypophysis elégtelenség, mely tipikusan alacsony vagy normális FSH-szinttel és alacsony ösztradiolszinttel jár (<10 mIU/ml [10 IU/l]). A bazális testhőmérsékletet ma már nem tekintjük a peteérés megbízható indikátorának, ezért mérése nem javasolt a meddőség kivizsgálása során.

A menstruációs ciklus 3. napján mért magas FSH-szintek (10−20 mIU/ml [10−20 IU/l]) esetén nagyobb az infertilitás valószínűsége. Amennyiben a magas (˃60-80 pg/ml [220−294 pmol/l]) ösztrogénszintek mellett normális az FSH-szint, akkor rosszabb teherbeesési arányok várhatók. A teszteredmények fenti kombinációja petefészek-elégtelenséget vagy csökkent petefészekrezervet jelezhet.

A meddőség kivizsgálása során sor kerülhet hysterosalpingographia végzésére a petevezetékek elzáródásának kimutatása céljából. Kisebb mértékű elzáródás esetén ennek a minimálisan invazív módszernek potenciálisan terápiás hatásai is lehetnek.

Endometriumbiopsziát csak azokban az esetekben szabad végezni, amikor csak ily módon kimutatható kóros eltérés alapos gyanúja merül fel (pl. krónikus endometritis vagy daganat).

A meddőség kezelése

A férfi meddőség oka az esetek 40-50%-ában nem deríthető fel. Amennyiben az ondóvizsgálat eredménye kóros, a beteget a férfi meddőség kezelésében jártas specialistához vagy reproduktív endokrinológiai szakemberhez kell utalni. Anatómiai variáció vagy elzáródás gyanújakor sebészeti beutalás szükséges. Endokrin zavar esetén a háttérben álló okot kell kezelni. Varicokele eseteiben nincs elég bizonyíték arra, hogy a korrekciós műtét javítaná az élveszülési arányokat annak ellenére sem, hogy az ondó minőségét javíthatja. A férfi infertilitás asszisztált reprodukciós technikájának alapköve az in vitro fertilizáció, intracitoplazmatikus spermiuminjekcióval (ICSI) vagy anélkül.

Az I. csoportba tartozó meddő nők esetében alapvető a normális testsúly elérése. A II. csoportban (köztük az elhízott, illetve PCOS-ben szenvedő betegek számára) ugyancsak előnyös lehet a testsúlycsökkentés, a fizikai aktivitás fokozása és az ovulációs ciklus helyreállítását és a teherbe esést célzó egyéb életmódbeli változtatások. A klomifén ugyancsak hatásosan indukálhat ovulációt PCOS.ben. Ezen túlmenően napi 1500−1700 g metformin adásával növelhetők az ovulációs és teherbe esési arányok, bár ez nem javítja szignifikánsan az élveszülési arányokat az önmagában alkalmazott klomifénnel összehasonlítva. Szem előtt kell tartani ugyanakkor, hogy az ovuláció indukció fokozza az ikerterhességek, a petefészek-hiperstimulációs szindróma és a thrombosis kockázatát, és később nagyobb a petefészekrák kockázata is azoknál a nőknél, akiknél végül nem jön létre terhesség. A klomifén kezdő dózisa napi 50 mg a menstruációs ciklus 3−5. napján kezdve.

Életmódbeli változtatások

Minden párt arra kell ösztönözni, hogy szokjanak le a dohányzásról, korlátozzák alkoholfogyasztásukat, és testtömegindexüket vigyék 30 kg/m2 alá, ezzel is javítva a természetes fogantatás esélyét vagy az asszisztált reprodukciós technikák sikerességi arányát. Mindazonáltal nem bizonyított, hogy az ezzel kapcsolatos fogamzás előtti tanácsadás javítaná az élveszülési arányokat, aminek részben az is oka, hogy ilyen irányú specifikus vizsgálatok még nem történtek.

Forrás: Lindsay TJ, et al. Evaluation and treatment of infertility. Am Fam Phys. 2015;91:308−314.