A lupus antikoaguláns kimutatására vonatkozó irányelvek frissítése

A betegek kiválasztása

A vizsgálatokat arra a betegcsoportra kell korlátozni, ahol nagy az antifoszfolipid szindróma (APS, antiphospholipid syndrome) kockázata, illetve ha a rutin laboratóriumi tesztek az aktivált parciális thromboplastin-idő (aPTT, activated partial thromboplastin time) ismeretlen eredetű megnyúlását jelzik. Különösen akkor indokolt a LA vizsgálata, ha fiatal − 50 év alatti – betegnél nem provokált vénás thromboembolia (VTE) vagy ismeretlen eredetű artériás thrombosis alakul ki, a thrombosis szokatlan helyen jelentkezik, az anamnézisben késői magzati elhalással végződött terhesség, vagy terhesség alatti thrombosis szerepel, a  beteg autoimmun betegségben (szisztémás lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, autoimmun thrombocytopenia, autoimmun hemolitikus anaemia) szenved és bármilyen thrombosis fordult elő. Tünetmentes személyek rutin vizsgálata nem javasolt, mert a teszt alacsony specificitású.

Ha egy betegnél LA-pozitivitást mutatnak ki, a vizsgálatot legkevesebb 12 hét múlva meg kell ismételni.

Többféle változó is befolyásolhatja a LA kimutatására használt teszt eredményeit. Ilyen például a reagensben lévő foszfolipidek (PL) és az aktivátor típusa, a plazma vizsgálatra való előkészítésének módja, a határértékek stb. Ezen túlmenően jelentős probléma a referenciaanyag kérdése, mivel az antitestek és epitópjaik specificitása igen széles határok között változhat – ennek következtében az egyes laboratóriumok LA-eredményei a szenzitivitás és specificitás tekintetében igen széles határok között szórnak, és továbbra is viszonylag nagy az álpozitív és álnegatív leletek száma. Ezek közül különösen az előbbinek van nagy jelentősége, mivel hosszan tartó orális alvadásgátló terápia felesleges kockázatának teszi ki a beteget.

Vérvétel

A minta előkészítésénél nagy gondot kell fordítani a thrombocyta-mentes plazma biztosítása érdekében a vér kétszeri centrifugálására. A minták lefagyasztását minél alacsonyabb hőfokra – lehetőleg -70 °C-ra vagy az alá – a vénás vérvételt követően a lehető leggyorsabban kell végezni.

A teszt kiválasztása

Nincs olyan teszt, mely önmagában kellően szenzitív lenne az összes LA-ra. Az ajánlás szerint ezért két különböző tesztet kell kiválasztani, melyeknek működési elve eltér egymástól. A dRVVT (Diluted Russell Viper Venom time) a klinikai laboratóriumok által széles körben alkalmazott módszer, melyről azt tartják, hogy a LA kimutatásában olyan betegek esetében specifikus, akiknél nagy a thrombosis-kockázat. A kereskedelmi forgalomban kapható liofilizált vagy fagyasztott normál plazmák akkor használhatók, ha megfelelnek az előírt specifikációnak, illetve ha más módon validálták azokat LA-teszt során történő alkalmazásra. Kereskedelemben referencia plazma nem áll rendelkezésre, ezért a pozitívnak és negatívnak bizonyult plazmákat kell referenciának tekinteni a teszt validálásakor.

Egy kevert teszt esetében az alvadási idő megnyúlását a heparin vagy alvadási faktor-inhibitorok jelenléte okozhatja. A tesztplazmán végzett thrombin-idő- (TT, thrombin time) meghatározás vagy a klinikai anamnézisben szereplő vérzés segíthet azonosítani a heparint vagy az alvadási faktorok specifikus inhibitorait. A LA-szűrés nem lehetséges, ha a tesztplazma nem alvad meg, vagy ha a tesztplazma heparintartalma meghaladja a reagens neutralizációs kapacitását.

Az eredmények értékelése

A LA-teszt eredményét kvantitatív leletként kell megfogalmazni, és a számadatokhoz fűzött szöveges magyarázatban ki kell térni arra, hogy azok a LA jelenlétét vagy hiányát tükrözik. Ennek azért van jelentősége, mert a klinikusok nagy része nincs feltétlenül tisztában a laboratórium által végzett összes komplex vizsgálóeljárás fontosságával. Kerülni kell a határértéket jelentő vagy kétes LA-eredmények közlését; ilyen esetekben a megjegyzésnek az alábbi formára kell szorítkoznia: „1 hét múlva a vizsgálat ismétlése javasolt”.

Az integrált tesztek szűrő- és megerősítő vizsgálatot is tartalmaznak egyetlen eljárás keretében.

A thromboemboliás események után rövid idővel végzett LA-kimutatás értékelése kellő körültekintést kíván, mivel ilyen esetekben a beteg sokszor még teljes dózisú nem frakcionált heparin- és/vagy K-vitamin-antagonista (VKA) kezelés alatt áll. Ezen túlmenően az akut fázis-reaktánsok (pl. VIII. faktor) szintje az akut események idején emelkedett lehet.

Tartós VKA-terápia mellett az eredmények értékelését nehezíti a megnyúlt bazális alvadási idő. A téves értékelés elkerülése érdekében javasolt, hogy a laboratóriumi vizsgálatokat a kezelés abbahagyása után 1-2 héttel, illetve akkor végezzük, amikor az INR (international normalized ratio) 1,5 alá csökken.

Amennyiben az INR 1,5 és 3,0 között van, a beteg plazmájának és a PNP-nek (pooled normal plasma) 1:1 arányú hígítása mérlegelhető. Meg kell jegyezni, hogy az eredmények értékelése még így is nehéz lehet, illetve hogy a LA-titer 2-szeresére hígulhat.

A LA-meghatározás eredményét mindig a teljes laboratóriumi aPL-profillal kontextusban kell értékelni, mely magában foglalja az antikardiolipin (aCL) és anti-béta2-glikoprotein I (ab2GPI) meghatározását is ELISA módszerrel. Amennyiben az aCL és ab2GPI ugyanazon izotípusa (leggyakrabban IgG) közepesen magas vagy magas titerben van jelen, a LA-pozitivitás alapján azonosíthatók a thrombosis szempontjából fokozott kockázatú betegek. A magzati veszteséggel való összefüggésekre vonatkozóan kevesebb információ áll rendelkezésünkre. Az izolált LA-pozitivitás gyakoribb azokban az esetekben, amikor a mérésre nem indokolt esetben került sor. Az álpozitív eredmények kockázata idősebb személyeknél is nagyobb.

(Forrás: Pengo V, et al. Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection. J Thromb Haemost. 2009;7:1737–1740.)