A kényszer alkalmazásának lehetősége és indokolhatósága a mentális egészségügyben
A kényszer megítélése komplex kérdés, és noha az elmúlt években sokkal inkább az egyén döntéseinek tiszteletben tartása tapasztalható a nyugati társadalmakban, ez nem teljes beavatkozásmentességet jelent, írja az ElitMed-en Kussinszky Anikó.
A kényszer alkalmazása az egészségügyben nem kizárólag a pszichiátria területén van jelen. Bizonyos esetekben bármely szakterületen felmerülhet a szükségessége, azonban alkalmazása mindenképpen etikai mérlegelést igényel, azon egyszerű okból, hogy az egészségügyi ellátás alapvetően az önkéntesség elvén nyugszik. Napjainkra továbbá az is egyértelművé vált, hogy a kényszer mentális egészségügy terén történő alkalmazásának számos negatív hatása van: a fizikai kockázatok mellett erős negatív érzelmekhez, (újra)traumatizációhoz vagy önstigmatizációhoz vezethet, ezenfelül a kényszer alkalmazása súlyosan ronthatja a terápiás kapcsolatot, csökkentheti a gyógyulási esélyt, és növeli a későbbi nem önkéntes felvételek mértékét (1, 2). A pszichiátria (és részben a neurológia) mint szakterület különlegessége abból fakad, hogy eleve olyan betegségeket, zavarokat is kezel, olyan állapotokkal foglalkozik, amelyek a döntéshozatali képességet befolyásolják. A döntéshozatali képesség hiánya pedig kétségkívül egy lehetséges, azonban korántsem kizárólagos feltétele a kényszer legitimálhatóságának (3).
A kényszer fogalma és a betegellátásban történő alkalmazása, az autonómia jelentése és jelentősége, az autonómia tiszteletben tartása mint etikai elv, valamint az emberi jogok fejlődése és mindezek állandó egymásra hatása folyamatosan változó elváráshalmazt eredményez, amely az ellátási gyakorlat és a jogi szabályozás rendszeres felülvizsgálatát teszi szükségessé annak érdekében, hogy azt állíthassuk: a kényszer adott esetben történő alkalmazása megengedhető (volt).
A kényszer jellemzően informális kényszeren és kényszerítő intézkedéseken keresztül valósul meg az egészségügyi ellátás során, így a pszichiátria klinikai gyakorlatában is, azonban ezen a szakterületen gyakrabban foglalkoznak olyan betegekkel, akiknél a kényszer alkalmazásának szükségessége felmerülhet. Kényszerítő vagy kényszerintézkedésnek olyan intervenciókat nevezünk, amelyeket a beteg akarata vagy ellenkezése ellenére alkalmaznak. Megkülönböztethetünk informális (a beteg döntéseinek befolyásolása, nyomásgyakorlás, manipulálás bámely formájukban) és formális (korlátozás, elkülönítés, kötelező beutalás, kötelező gyógykezelés) kényszerítést, amelyek jellemzően egy kontinuumként foghatóak fel: a meggyőzéstől a személyközi befolyásoláson, ösztönzésen át a fenyegetésig, majd a kötelező gyógykezelésig terjedő ívet ölelik fel azzal, hogy néha nem húzható egyértelmű határvonal az erős ösztönzés és a formális kényszer közé (4).
A kényszer, kényszerítő gyakorlatok (coercive, coercive practices) alatt egy személy erőszakos (forced) meggyőzését és/vagy kényszerítését értik, amely tényleges vagy vélt mentális egészségi állapota miatt következik be. Ide sorolják a mentális egészségügy terén a nem büntetőjogon alapuló kötelező gyógykezelést, kötelező beutalást, kórházi/intézeti kötelező elhelyezést (civil detention), a pszichotrop gyógyszerek kényszerített injekciózását vagy lenyeletését, a nem önkéntes elektrosokk-kezelést, az elkülönítést, valamint a fizikai (ideértve a testi erővel történő és az eszközös) vagy kémiai korlátozást. [Az angol terminológia megkülönbözteti a physical és a mechanical restrain fogalmát, az előbbi a testi erővel történő, az utóbbi a valamilyen eszközzel történő korlátozást jelenti; a magyar definíció – a pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályairól szóló 60/2004. (VII. 6.) ESzCsM rendelet 1. § (1) bekezdés c) pont – alapján mindkét eset a fizikai korlátozás alá sorolandó.]
A magyar fogalomhasználatban a „kényszer” jelző a büntetőjog területéhez kapcsolódik. Kényszergyógykezelésről a magyar terminológiában a Btk. 78. § (1) bekezdése alapján akkor beszélünk, ha valaki egyévi szabadságvesztésnél súlyosabb büntetéssel fenyegetett, személy elleni erőszakos vagy közveszélyt okozó büntetendő cselekményt követ el és elmeműködésének kóros állapota miatt nem büntethető, valamint tartani kell attól, hogy hasonló cselekményt fog elkövetni, ebben az esetben rendelik tehát el a kényszergyógykezelését. A sürgősségi és a kötelező gyógykezelés nem a büntetőjog területéhez tartozó jogintézmények, az Eütv. 199–200. §-aiban szabályozottak, ezekben az esetekben az érintett nem követett el bűncselekményt, alkalmazásukhoz – mások mellett – „veszélyességi kritériumot” határoz meg a jogszabály.
A kényszer fogalma mellett az autonómia fogalma is tisztázásra szorul, ugyanis az autonóm lény meghatározásában is változások észlelhetőek. A legújabb emberi jogi egyezmény, az ENSZ 2006-ban elfogadott, a Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól Szóló Egyezménye (a továbbiakban: CRPD) teljesen új alapokra helyezve gondolkodik a cselekvőképességről, a döntéshozatali képességről, az autonómiáról.
A döntési szabadság tiszteletben tartása a modern társadalmak egyik alapértékévé vált a 20. század során, a modern orvoslás pedig ennek megfelelően a tájékoztatáson alapuló beleegyezés alapelvén nyugszik. Az Orvosok Világszövetsége 2017-ben kiegészítette az 1948-ban elfogadott, azóta többször módosított genfi deklarációt is, és rögzítette a „Betegeim emberi méltóságát és döntési szabadságát tiszteletben tartom” kötelezettséget (11).
A bioetikai alapelvekkel összhangban minden cselekvőképes személynek alapvetően joga van ahhoz, hogy a megfelelő tájékoztatást követően eldöntse, kíván-e egészségügyi ellátást igénybe venni, és mely beavatkozások elvégzésébe egyezik bele, melyeket utasít vissza. A pszichiátriai betegek esetében ezt a jogot azonban általában szűkítik a jogi normák, amely alól a CRPD volt az első kivétel.
Pszichiátriai betegséggel élő személyek esetében a mentális egészségügyi szabályok rendre lehetővé teszik azt, hogy cselekvőképességükre tekintet nélkül egyéb feltételek (általában súlyos mentális zavar, valamint a „veszélyességi kritérium”) teljesülése esetén kötelezzék őket az egészségügyi ellátás igénybevételére, figyelmen kívül hagyva akár az ellátás visszautasítását, „védelmi” okokból (12).
Az ENSZ – több mint tízéves előkészítő munkát követően – 2006-ban elfogadta a CRPD-t, amely megalkotta a pszichoszociális fogyatékosság fogalmát (13), és az emberi jogok másokkal azonos alapon történő érvényesülése érdekében alapvető paradigmaváltást hajtott végre.
A CRPD 12. cikke kimondja, hogy a részes államok elismerik, hogy a fogyatékossággal élő személyeket az élet minden területén másokkal azonos alapon megilleti a jog-, illetőleg cselekvőképesség, bázisa pedig a korábban tárgyalt akarat és preferenciák alapú önazonosság lett. A személy szabadságával és biztonságával foglalkozó 14. cikk rögzíti azt, hogy a részes államok biztosítják, a fogyatékossággal élő személyek másokkal azonos alapon élvezhetik a személyi szabadsághoz és biztonsághoz való jogot, és jogellenesen vagy önkényesen szabadságuktól nem foszthatók meg, továbbá a szabadságtól való bármilyen megfosztás a jogszabályokkal összhangban történhet, és hogy a fogyatékosság megléte önmagában semmilyen esetben nem indokolhatja azt. Az egészségüggyel összefüggő 25. cikk d) pontja értelmében a részes államok kötelezik az egészségügyi szakembereket, hogy a fogyatékossággal élő személyek számára ugyanolyan színvonalú ellátást biztosítsanak, mint mások számára, beleértve a szabad és tájékoztatáson alapuló hozzájárulás alapján nyújtott ellátás paradigmáját.
