A kell, a lehet és a szabad harca

Világszerte egyre nagyobb szakadék húzódik az orvostudomány fejlődése nyomán szakmailag lehetséges, valamint az egyes egészségügyi rendszerek által anyagilag finanszírozható terápiák között. A Medical Tribune Kovács Józseffel készített interjúja kapcsán a szakmai kollégiumok vezetőit arról kérdezte: saját szakterületükön milyen feszültségeket okoz a probléma.

  Később nem kompenzálhatunk
  A szívsebészetben és a katéteres technikában ma csaknem minden elérhető Magyarországon. A baj mennyiségi: hiába sajátítjuk el a legkorszerűbb technikákat, hiába megfelelő intézményeink felszereltsége, ha az anyagi korlátok miatt nem kaphatja meg annyi beteg az ellátást, mint amennyinek szüksége volna rá. A feszültségek érzékeltetésére elég egyetlen adat: Szegeden jelenleg mintegy 700(!) beteg vár szívkatéterezésre.
  Elfogadom, hogy egyetlen egészségügyi rendszer sem képes vég nélkül finanszírozni mindenfajta terápiát. Anélkül azonban, hogy más szakmák követeléseinek létjogosultságát megkérdőjelezném, ismételten hangsúlyozom: a döntéshozóknak elsődlegesen figyelembe kellene venniük a mortalitási mutatókat. Az emberek fele szívbetegség következtében hal meg. Aki nem kap idejében ellátást, azt később nem tudjuk kompenzálni. Nem azt mondom, hogy a halálozási adatok nyomán az egészségügyi költségvetés felét a kardiológia kapja, ám a jelenleginél jobb súlyozásra volna szükség a közvetlen vagy közvetett életveszélyt elhárító beavatkozások javára. A szövődmények megjelenése miatt a halogatás ráadásul újabb és újabb költségeket generál, nincs tehát olyan indok, amely alapján védhető volna a jelenlegi gyakorlat.
   Az osztályon és a várólisták kialakításánál objektív szakmai kritériumok szerint kell rangsorolnunk a betegeket, aszerint, hogy kinek az állapota fenyegetőbb, a beavatkozás halasztása kinél kockázatosabb. Ezzel a betegeink is tisztában vannak. Véleményem szerint ugyanezt az alapelvet kell követnie az ágazat irányítóinak is, amikor rangsorolják, hogy a forrásokat melyik szakterületeken, milyen beavatkozásokra lehet felhasználni. Ha egyszer szelektálni kell, bármelyik szakterületről is legyen szó, a kevésbé költséghatékony ellátások kerüljenek ki a támogatások közül.
  A betegek kiszolgáltatottak: tájékoztatjuk őket arról, hogy nem szakmai, hanem anyagi okokból kell várniuk a szívkatéterezésre, amit ők rezignáltan tudomásul vesznek. A halálos fenyegetettségben élő betegtől (a páciens ezt akkor is így élheti meg, ha nincs közvetlen életveszélyben) nem várható el, hogy a katéterezésének a 700 ezer forintos költségét maga fizesse ki, a betegek döntő többsége ezt nem is tudná megtenni. Ezek olyan problémák, amiket mi, orvosok nem oldhatunk meg, kizárólag a hatalmat gyakorló politikusok.
PROF. DR. FORSTER TAMÁS,
a Magyar Kardiológusok Társaságának elnöke

  A megvonás nem orvosi kompetencia
  Minden szakmát érint, a sebészetre pedig különösképp igaz, hogy a gyors technikai fejlődés közepette a műszerekben, eszközökben rövid idő alatt akár nagyságrendi árdrágulás is bekövetkezhet, emiatt a társadalom fizetőképessége egyre kevésbé képes lépést tartani a technológia költségeivel. Ennek ellenére a gyermeksebészetben, a gyermekeket érintő daganatsebészetben nagyjában-egészében idehaza is biztosítani tudjuk azt, amit a nyugat-európai klinikák nyújthatnak. Ennek árát az egészségügyben dolgozók fizetik meg: a rendszer az orvosok és szakdolgozók bérezésén spórolja meg azt, amit a berendezésekre, a felszereltségre, a gyógyszerekre költ.
  Az egészségbiztosítás ugyanakkor a dolgozók kizsákmányolásával sem képes – sőt egyre kevésbé képes – mindenkinek biztosítani a legmodernebb, legdrágább terápiákat. Ezt tényként kell elfogadni nemcsak idehaza, hanem a világon mindenhol. Mindig az egészségügy politikai irányítóinak kell meghatározniuk, hogy a társadalom az adott fejlettségi szintjén kinek milyen ellátást tud nyújtani. A szakma feladata, hogy javaslatokat dolgozzon ki, ám a döntést nem szabad az orvosokra hárítani. A legetikátlanabb dolognak tartom, ha a beteget ellátó orvosra delegálják azt, hogy neki kelljen eldöntenie, adott pénzkeretből az osztályán fekvők közül kinek rendel gyógyszert és kinek nem. A hivatással összeegyeztethetetlen az, hogy az orvos finanszírozási megfontolások miatt megvonja valakitől azt a terápiát, aminek hatékonyságában bízik. Nem az osztályos orvos kompetenciája eldönteni, mit bír el az ország gazdasági helyzete. Az állami vezetőknek kell egyértelművé tenniük, hogy adott ellátási rendszerben ki mire számíthat. Az orvos feladata az, hogy a számára rendelkezésre álló terápiák közül – ha vannak – alternatívákat kínáljon a betegének.
  A betegek – és tegyük hozzá: ügyvédjeik – egyre tájékozottabbak, az internet korában bárki találhat magának valahol a világon olyan intézetet, ahol reményei szerint a hazainál jobb életesélyeket képesek nyújtani számára. Ugyancsak etikai kérdés és politikai döntést igényel, hogy a nemzeti kockázatközösség mennyiben tudja vállalni egy-egy beteg esetében olyan költséges külföldi terápia finanszírozását, amely itthon tucatnyi más betegnek jelenthetne esélyt. Nyilvánvaló, hogy egy szegény ország nem tud olyan szolgáltatást nyújtani, mint egy gazdag. Magyarországon élünk, ezért az esetek zömében nincs értelme azt latolgatni, mennyi lehetősége lenne az adott betegnek egy kaliforniai klinikán, mert ugyanennyi erővel az esélyeket egy kongói kórház esetében is összevethetnénk.
  PROF. DR. VEREBÉLY TIBOR,
 a Gyermeksebészeti Szakmai Kollégium elnöke

   Koncentrálni kell az erőforrásokat
   Esetünkben a technológiai világújdonságok és a hazai lehetőségek megítélését nem lehet leszűkíteni csak a mi szakmánkra, hiszen a belgyógyászat olyan átfogó szakterület, amelyet a diagnosztikai változások vagy a gyógyszeripari innovációk egyaránt érintenek. A feszültséget fokozza, hogy a cégek mind a diagnosztika, mind a terápia területén igyekeznek egyre feljebb tornászni a világpiacon az áraikat. A tendencia ellen a nemzeti egészségügyi rendszerek nem sokat tehetnek. Ám az teljes egészében az állami döntéshozókon és a szakembereken múlik, hogy a rendelkezésükre álló szűkös forrásokat miként hasznosítják.
  Lenne ugyanis mód, hogy az adott forrásokból a jelenleginél jobban közelítsük a magyar ellátórendszer szakmai színvonalát a világ élvonalához. Például rutinszerűen ki kellene vonni a finanszírozott diagnosztikák és terápiák köréből azokat az eljárásokat, amelyek felett eljárt az idő, s a forrásokat inkább az új módszerekre átcsoportosítani. Emellett a belgyógyászatra is igaz, hogy a korszerű ellátásokhoz a jelenleginél nagyságrendekkel nagyobb koncentrációra van szükség. Az intézményi kapacitás struktúrájának átalakítása ugyanis csak félmegoldásokat eredményezett: túl sok a súlyponti kórház, pontosabban túl sok az olyan intézmény, amelyet súlypontinak neveznek.
  A várólisták korában minden korábbinál élesebben vetődhet fel a kérdés: milyen rendezőelv szerint jussanak hozzá a betegek a kezelésekhez? Lehetséges-e, hogy a tehetősebbek elérhessenek olyan ellátásokat is, amelyeket mások nem? Példa erre a PET-CT-k alkalmazása: a diagnosztikus eljárást a szakorvosok csak nagyon indokolt esetben rendelhetik el, ám a magánkézben lévő készülékekkel gyakorlatilag mégis bárki – akár egészségesen, panaszmentes állapotban is – megvizsgáltathatja magát, ha kifizeti annak költségét. Ez véleményem szerint addig védhető gyakorlat, amíg a fizetős betegek nem a közellátás terhére vizsgálatra váróktól vonják el a lehetőséget – s ez a kikötés minden szakterületre áll.
   Az objektív korlátok mellett a betegek szubjektív elégedetlenségét a mesterségesen gerjesztett, irreális igények is fokozzák. A kereskedelmi cégek médiakampányai nyomán a betegek egy része úgy érezheti, hogy az egészségügy nem biztosítja számára mindazt, ami a gyógyulásához szükséges volna – példaként elég megemlíteni az alternatív rákgyógyító csodaszereket, csodavitaminokat. Fontos volna a független tájékoztatás, mert a társadalom egészségszintje szempontjából az is felesleges kiadásként értékelhető, amit az emberek önszántukból költenek hiábavaló vizsgálatokra vagy készítményekre.
  PROF. DR. ROMICS LÁSZLÓ,
 a Belgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke

  Olcsó húsnak híg a leve
 A modernebb, következésképpen drágább technológiák meghonosítását nem lehet egyoldalúan, kizárólag kiadásnövekedésként értékelni. Nyugat-Európa egyes országaiban a baleseti sebészet látványos fejlődését éppen az eredményezte, amikor a biztosítók kiszámolták: az elhúzódó gyógyulás, a munkából való kiesés, a hosszúra nyúló rehabilitáció, vagy éppen a kialakult rokkantság miatt sok esetben kifizetődőbb számukra, ha az ellátottak korszerűbb, bár költségesebb kezelést kapnak. Hatékonyabb és gazdaságosabb szisztémát eredményez, ha egy országban előrelátó az egészségügyi rendszer, s nem csak az egyik évről a másikra közvetlenül jóváírható megtakarítást tartja szem előtt – és akkor még nem szóltunk a beteg érdekéről, életminőségéről.
   A traumatológiában a gyakran a figyelem középpontjában álló, politraumatizált, súlyos sérültek ellátásában, a közvetlen életmentésben nincs nagy lemaradásban Magyarország. A folyamatos műszerfejlesztés azonban itt is napi igény: elég, ha arra gondolunk, hogy egy sokktalanítóban elhelyezett CT mekkora diagnosztikus előnyt jelent akkor, amikor minden másodperc számít.
  A politraumatizáltak aránya a teljes traumatológiai spektrumban a kórházi ellátásra szoruló sérültek között mindössze 1,7 százalékos, érdemes ezért megvizsgálni, mi a helyzet a tervezhető műtétekkel. Az álspórolás egyik legszembeötlőbb példája, amikor a beteg nem az életkorához illeszkedő, az elérhető legkorszerűbb protézist kapja, ezáltal ugyanis sok esetben automatikusan kódoljuk a protézis kilazulását vagy egyéb szövődményeket. Kétségtelen, hogy a legmodernebb csípőprotézisek ára többszöröse az olcsóbbaknak, viszont amíg előbbiek akár 20–25 év elteltével is panaszmentes életvitelt biztosítanak, utóbbiaknál már igen gyakran 2–10 éven belül újabb műtétre lehet szükség, ami újabb kapacitást, munkaórákat, eszközigényt és táppénzkiadást generál, nem utolsósorban pedig rossz a betegnek is. A végtagsebészetben akár ennél rövidebb idő alatt látszik a megtakarítás a csontritkulásos, rossz minőségű csontban is jó tartási adottságokkal rendelkező, speciális titániumlemezek és -csavarok használatával: ugyan háromszor többe kerülnek, mint a hagyományosak, viszont tartósabbak, így – az egyéb szövetbarát fémötvözetből készült implantátumokkal ellentétben – nem kell kioperálni azokat. Az intézmények azonban a jelenlegi rendszerben ellenérdekeltek, mert a többszöri ellátásért többször kaphatnak finanszírozást, illetve a drágább eszközök felhasználása kiadásaikat növeli. Egy új, jól megkonstruált biztosítási rendszer ebben változást hozhatna azzal, ha befektetésnek tekintené a korszerű gyógyítást, s a minőségi ellátás felvállalásával toborozna ügyfeleket.
   Ha csak a szakorvosokon múlna, mindenki az adott szituációhoz igazodó, lehető legjobb kezelést adná a betegének. Viszont mivel nem tudunk mindenkinek mindent biztosítani, szakmai érvek alapján kell eldönteni, hogy kinél mi kivitelezhető és finanszírozható. Bármennyire is korrekt lenne a beteget tájékoztatni a világon elérhető minden terápiáról, álláspontom szerint nem szabad a páciens és az egészségügy kapcsolatát ezzel tovább keseríteni.
  PROF. DR. FEKETE KÁROLY,
  a Traumatológiai Szakmai Kollégium elnöke

  Nyílt kártyákkal minden területen
  Eltérő mértékben ugyan, de minden orvosi szakmában jelen van a feszültség az igények és a gazdasági lehetőségek között, ezért alapvető fontosságú azoknak a szigorú és átlátható szabályrendszereknek a megalkotása, amelyek mentén a dilemmák kezelhetők. Fel kell mérni, mi van a világban, abból mi adaptálható Magyarországra és mi nem.
  A prioritások meghatározásában a legobjektívebbnek, így a legelfogadhatóbbnak a közgazdasági megközelítést tartom: szakszerűen összeállított, egészségspecifikus, költségérzékeny felmérésre van szükség a lakosság egészségi állapotáról. Súlyozni kell aszerint, milyen betegségek mekkora egyéni és társadalmi terhet jelentenek. Nem támogatható az a gyakorlat, amely szinte kizárólag a mortalitási adatokra alapozza a döntéseket, az életminőségnek ugyanis számtalan más összetevője is van. A megalkotott mátrixok figyelembevételével társadalmi egyetértéssel kell meghatározni, hogy a betegek közül ki mihez juthat hozzá. Az erről döntő tanácsokban az orvosszakmának, a finanszírozás döntéshozóinak, a társadalomkutatóknak és a betegtársadalom képviselőinek egyaránt helyük van. Semmiről sem szabadna háttértárgyalásokat folytatni: a társadalomnak teljes képet kell kapnia arról, hogy név szerint kik adták a tanácsokat, kik dolgoztak a döntéshozó grémiumokban, ki és milyen megfontolások alapján utasított el vagy támogatott egy-egy javaslatot. Nemcsak a döntést kell nyilvánosságra hozni, a legitimitást az adja, ha a döntésig vezető út minden egyes állomása nyilvános.
  Ugyanezen eljárási rend szerint kellene a nagy értékű eszközök és eljárások közfinanszírozásba való befogadásáról dönteni. Mivel a közösség pénzéről, a közösség tagjainak életéről van szó, a cégbírósági bejegyzésekhez vagy közbeszerzésekhez hasonlóan átláthatóvá kell tenni, hogy melyik cég vagy szervezet milyen indokok alapján kért milliós, milliárdos nagyságrendű támogatást egy-egy termékhez, eszközhöz vagy kezeléshez, ezután kik és milyen indokokat elfogadva vagy elutasítva döntöttek erről.
  Ezeket az elveket a reumatológiában is érvényesíteni kell. A szakma egyértelmű prioritása az ízületi gyulladások és a csontbetegségek innovatív, molekuláris bázisú terápiája, a géntechnológia gyakorlati alkalmazása. Ez már középtávon is költséghatékony. Meggyőződésem, hogy az idejétmúlt eljárások bátor kizárásával a fedezet is megteremthető. A fizioterápiában a legnagyobb kihívás a gyógytornára és a természetes meleg ásványvizekre alapozott („gyógyfürdő”) komplex rehabilitációs programok egészséggazdaságosságának igazolása. Sajnos, az erre hivatott Európai Balneológiai Kutatóintézet létrehozását éppen a napokban törölték a Nemzeti Fejlesztési Programból. Újra kimondom: a meglévő források elegendők, de hagyományőrzés helyett a korszerű, máshol már igazolt trend követése hozhat felelős allokációt.
   DR. HODINKA LÁSZLÓ,
  a Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium elnöke

  A fizetőképesség függvénye az ellátás
  A fogorvosi ellátás során alkalmazható anyagok, eszközök és technikák az utóbbi években igen jelentősen fejlődtek, az orvosilagtechnikailag lehetséges beavatkozások köre sokkal szélesebb annál, mint amit a társadalombiztosítás támogatni képes. Ez elsősorban a foghiányok pótlására, az implantológiai tevékenységre és az esztétikai jellegű beavatkozásokra igaz, a rágóképesség helyreállítása egyszerűbb eszközökkel is elfogadható szinten megvalósítható.
   A lényegesen drágább ellátási megoldások Magyarországon is elérhetők, a fizetőképes betegek körében pedig megnőtt az igény a minél korszerűbb kezelések iránt. Az elmúlt évtizedben a páciensek ugyan már hozzászoktak ahhoz, hogy nem minden beavatkozás térítésmentes, ám ezzel párhuzamosan sajnálatosan csökkent a fogorvosi rendelőkben megjelenők száma. A lakosság fizetőképességének csökkenése és a vizitdíj tovább rontott a helyzeten, s az ellátásbeli különbségek további növekedése várható. A folyamatos támogatáscsökkenés a fogászati ellátórendszert megoldhatatlan feladat elé állítja, ugyanis nem biztosítható a térítésmentes szolgáltatások körének fenntartása. Néhány területen – fejlődési rendellenességben szenvedők, üzemi balesetesek, daganat eltávolítása utáni rehabilitációra szorulók stb. – egyéni kérelem alapján az OEP ugyan olyan ellátásokat is támogat, amelyek nem részei a biztosítási csomagnak, ám kívánatos lenne gyorsabb, kevésbé bürokratikus döntési mechanizmus kidolgozása, a kérelmek egységes elbírálása. Az egészségpénztárak belépése kapcsán is számos kérdést fogalmaznak meg a betegek, amelyekre nem tudunk választ adni, a döntéshozók ugyanis nem kérték szakmai állásfoglalásunkat.
   A valamikor eredményesen működő iskolafogászati rendszer, kellő támogatottság hiányában, mára működésképtelenné vált. A lakosság körében drasztikusan nőtt a fogszuvasodás és a fogágybetegségek száma. Ezek a kórképek közismerten összefüggnek más, életet veszélyeztető vagy életminőséget rontó szisztémás megbetegedésekkel. Az ezek kezeléséből fakadó nemzetgazdasági terhek különösen jelentősek. Az utóbbi években jelentősen megnőtt a szájüregi rosszindulatú daganatok incidenciája és mortalitása is. Ezeken a területeken nemhogy a megelőzés, de már az ellátás is problematikus, mert mára az ország számos területén megszűntek a szájsebészeti osztályok. A legkirívóbb helyzet az észak-alföldi régióban alakult ki, ahová a miniszteri javaslat egyetlen ágyat sem helyezett. Ugyancsak sürgős megoldást igénylő kérdés a fogszakorvosképzés államilag finanszírozott létszámának emelése, máskülönben súlyos problémák merülnek fel a szakorvosi ellátásban. A gondokra a szakma folyamatos kérése, tiltakozása ellenére sem született megoldás.
  A tavalyi költségvetésben a fogászati ellátás címen megjelenő összeg 20,1 milliárd forint volt, azaz minden állampolgárra évi 2 ezer forint jutott. Nagyon nehéz ilyen helyzetben felvilágosítani a beteget arról, hogy létezik a fogatlansága megoldására korszerű, implantológiai és finommechanikai rögzítő elemeket alkalmazó kezelési módozat, amelynek azonban olyan magas az ára, amit úgysem tud vállalni. Ennek ellenére orvosként azt kell mondanunk: a betegeknek mind a diagnosztikáról, mind a terápiáról teljeskörű tájékoztatást kell nyújtani.
   PROF. DR. MÁRTON ILDIKÓ,
   a Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium elnöke

   Szakember nélkül hiába a technika
  A rehabilitációban nem a technológiai lehetőségek és a mindennapok gyakorlata közötti olló kinyílását érzem feszítő gondnak. Az orvosi rehabilitáció ugyanis – más szakágakhoz képest – viszonylag olcsó műszerparkot igényel. A szakmai szabályok előírják, melyik szakterületnek milyen módszereket kell alkalmaznia, ahhoz milyen eszközök szükségesek. Ha a kimunkált és elfogadott szakmai irányelvek mentén dolgozunk, akkor ezek alapján eldönthető, hogy adott terápiára, gyógyszerre, beavatkozásra kinek van szüksége, s az kinek nyújtható, a finanszírozásnak pedig lehetővé kell tennie ezeknek a szakmai szabályoknak a betartását. A műszerpark relatív olcsósága ugyanakkor nem azt jelenti, hogy ne küzdenénk súlyos gondokkal: a rehabilitáció sikerének nagyobb része ugyanis nem a technikán, hanem az elegendő létszámú, megfelelően felkészült szakember munkáján múlik, e téren pedig nem állunk jól.
  A rehabilitációs szakma jelenleg nem az ágyszámok elvonásától, hanem azok felduzzasztásától szenved, az ágyak ugyanis nem feltétlenül jelentenek valós kapacitást. Ahhoz, hogy ez megváltozzon, a különböző területeken nagy létszámban van szükség magasan kvalifikált szakemberekre, akik ugyanakkor csak a rehabilitációhoz igazodó építészeti adottságok között tudnak színvonalas munkát végezni. Ha az építészeti feltételek nem a deklarált profilhoz igazodnak és a szakemberek összetétele nem a rehabilitációnak, hanem más – az adott intézményben vagy osztályon megszüntetett – szakmáknak felelnek meg, akkor valóban nagyra nyílik a rés aközött, amit egy igazi rehabilitációs részleg nyújtani képes a betegnek, s amit az új, nem megfelelő körülmények között, elegendő szakember nélkül működő, csak nevükben rehabilitációs ágyakon megkaphat a páciens. A változás érdekében a krónikus osztályoknak meg kell teremteniük a saját rehabilitációs profiljukat, a szűkös erőforrásokat pedig azokra az intézményekre és szolgáltatásokra kell fordítani, amelyek valóban a rehabilitációt szolgálják.
  A beteg tájékoztatása törvényben előírt kötelesség, ebben ugyanakkor figyelembe kell venni az adott szituációt, a páciens személyét, fizikai és lelki állapotát. A reális diagnosztikus és terápiás lehetőségek ismertetése mértékének mindig a beteg érdekéhez kell igazodnia.
  DR. KERTÉSZ GYÖRGYI,
  a Rehabilitációs Szakmai Kollégium elnöke

   Nem az egészségügy tesz egészségessé
  Tudjuk: minél gazdagabb egy ország, kiadásainak annál nagyobb részét tudja egészségügyre fordítani. Az is köztudott, hogy a gyógyítás társadalmi költségeinek növekedése jóval gyorsabb, mint a lakosság egészségi állapotának javulása. Más szóval: az egységnyi egészség ára egyre magasabb – elég, ha csak a leggyakoribb rosszindulatú daganat, a hörgőrák biológiai terápiájának költségeire utalok. Ez a megállapítás Magyarországra is érvényes. A jelenleg folyó egészségügyi reformot megelőzően a hazai szakértők többsége elfogadta, hogy a magyar egészségügyi kiadások jóval nagyobbak, mint azt az ország fejlettsége indokolná. Az egy főre jutó orvoslátogatások és kórházi elbocsátások száma kétszerese volt a fejlett országokéinak. A rendszer tehát, a legutóbbi időkig kapacitáskorlát nélkül, a betegek többségének biztonságot nyújtva, de rossz szerkezetben működött, lényegében finanszírozási csapdába került.
  A korszerű egészségügyi ellátórendszerek a hozzáférhetőség, esélyegyenlőség és minőség stratégiai jelentőségű mutatóival jellemezhetők. Megítélésem szerint a közeljövőben a hozzáférhetőség és esélyegyenlőség romlik, a minőség a szigorúbb ellenőrzés eredményeként – legalábbis a kiemelt kórházi- klinikai szigeteken – javulhat.
   Magam nem a technológiai fejlesztésre, hanem a megelőzési programokra helyezném a hangsúlyt. Nem árt ismételni: a korai halálozás 30 százalékát genetikus prediszpozíció, 15 százalékát a szociális körülmények, 5 százalékát a káros környezeti hatások, 10 százalékát az egészségügyi ellátás minősége, 40 százalékát pedig az érintett személy életmódja magyarázza. Ez utóbbi területen nyílik tehát a legjobb lehetőség, hogy a lakosság egészségi állapotán érdemben változtassunk. A dohányzás, az alkoholizmus, az elhízás, a fizikai inaktivitás kombinációi a legfontosabb kockázati körülmények. A genetikai meghatározottság, a szociális és gazdasági státus szabta életmód tehát messze fontosabb, mint az orvosi ellátás. Mégis ez utóbbi kapja a legtöbb forrást és figyelmet. Ezen változtatni kell.
   A dohányzásellenes programot a tüdőgyógyász közösség kiemelten kezeli, ebben a kardiológusokkal is egyetértésre jutottunk. Ugyan az orvosi szakmák és az ipar lobbiereje mindenütt átrendezi a társadalmi célokat, de Magyarországon most a dohányzásellenes front kifejezetten erősödik. A prioritások kijelölése bonyolult, de sok kiválóan képzett, a nemzetközi példákat jól ismerő, klikkektől független szakember van Magyarországon, akik képesek azokat adekvát módon meghatározni.
   A betegtájékoztatás a kipróbált és elérhető gyógyeljárásokra szorítkozzon! A hazai sajtó is tele van félrevezető orvosi hírekkel, ahogyan a nyugati világban is kialakultak a beszállítók, az orvosok és a betegszervezetek informális szövetségei, amelyek a laikus nyilvánosságot befolyásolják: egy adott testi kondíciót betegségnek, előfordulását gyakorinak, kezelést igénylőnek tüntetnek fel. Eközben itt sem az egészségügyi kiadások növelése, hanem az életmódváltozás ösztönzése hozhatna releváns eredményt. A felvilágosítás mögött akár nemes célok is lehetnek, mégis a betegségtudatosság felépítése, a közvélemény „medikalizációja” igen gyakran felesleges pszichés terhelést, rossz kezelési döntéseket, iatrogén ártalmat, a gazdasági források pazarlását eredményezi.
   PROF. DR. BÖSZÖRMÉNYI NAGY GYÖRGY,
  a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke

   Újabb és újabb terápiás célok
  Az onkológiai, a hematológiai készítmények és az antibiotikumok teszik ki a kórházak teljes gyógyszerfelhasználásának 70-75 százalékát. Egy közelmúltban 19 európai országban készült onkológiai felmérés kimutatta: Magyarországon abszolút értékben feleannyit fordítunk fejenként onkológiai készítmények beszerzésére, mint Franciaországban (8, illetve 16 euró), de valamelyest alatta maradunk a 19 ország átlagának is (11 euró). (Az egészségügy finanszírozására fordított teljes költségből az említett országok, így Magyarország is közel azonos arányban finanszírozzák az onkológiai ellátást). Amíg a fejlettebb egészségüggyel rendelkező országokban is folyamatos dilemma a legkorszerűbb készítmények ára és a finanszírozási lehetőségek között húzódó rés, addig ez Magyarországon még inkább feszültség forrása lehet. Jól jellemzi az árrobbanást, hogy a felmérésben részt vevő országokban 1993 és 2004 között 840 millióról 6,1 milliárd euróra nőtt az onkológiai termékek forgalma.
   A robbanásszerű gyógyszerárak ellensúlyozására adott egyik válasz lehet a meghirdetett generikus program korrekt alkalmazása is, de a jelenlegi, az átlagfelhasználástól való eltérés szankcionálását kilátásba helyező rendeletet a szakmai kollégium nem támogatja. Kívánatosnak azt tartanánk, ha a generikus programnak köszönhetően jelentkező megtakarítások nyomán nőhetne az említett gyógyszercsoportok támogatottsága és az új készítmények befogadása. Az egészségügyi kormányzat sikerként könyveli el, hogy csökkent a gyógyszerfelhasználás, s egyes gyógyszercsoportokban jelentős gyógyszerárcsökkentést sikerült elérni, a gyógyszerkassza hosszú évek óta először a kereteken belül maradt. Ezt nem vitatjuk, ugyanakkor azt is látni kell, hogy a támogatás csökkentése a betegek gyógyszerköltségének növekedésével járt.
  Az intézeti gyógyszerellátás területén jellegében más, de az új kórházi struktúra kialakításából adódóan ugyancsak jelentős megszorítás történt. A bevételek csökkenése egyértelműen kihatott a kórházak gyógyszergazdálkodására is, tovább növelve a fekvőbeteg- intézmények ki nem fizetett gyógyszerszámláinak összegét. Ez mára – többmilliárdos nagyságrendje okán – a nagykereskedők részéről is megszorító intézkedésekhez vezetett, veszélyeztetve a kiegyensúlyozott és biztonságos gyógyszerellátást.
   A jelenlegi helyzetben különösen jogosan merül fel a kérdés: milyen szintű gyógyszeres terápia biztosítható a gazdasági lehetőségek függvényében, lehet-e prioritásokat felállítani, illetve a farmakoökonómia tézisei hogyan érvényesülhetnek az adott körülmények között? (További kérdés lesz az új biztosítási rendszer hatása a finanszírozásra.) Nehéz a felvetésekre egyértelmű választ adni, hiszen ezek a betegellátás különböző szintjein, illetve az egyes intézményekben más-más módon jelentkezhetnek. A fejlődés töretlen, így mindig újabb és újabb terápiás célok válnak elérhetővé. Mind az onkológiára, mind általánosságban igaz: a szakorvos tudása, lelkiismerete és az anyagi lehetőségek együtt határozzák meg azt, hogy mennyiben tudja biztosítani a kor színvonalának legmegfelelőbb kezelést. Ezért a magam részéről nem tartanám etikusnak, ha a betegek olyan potenciális beavatkozásokról, vizsgálatokról és gyógyszerekről kapnának felvilágosítást, amelyek – legalábbis ma még – nem elérhetőek egy adott ország számára.
  DR. TRESTYÁNSZKY ZOLTÁN,
 a Kórházi-Klinikai Gyógyszerészeti Szakmai Kollégium elnöke

  Szülés gyerek nélkül
 Minden az életért van, az élet önmagában abszolút érték. Nem gondolom, hogy sok orvos akadna, aki ne ezt vallaná. Az életet nem lehet relativizálni, az életeket rangsorolni, hogy kié az értékesebb, aki megérdemli a drágább gyógyszert is, illetve kinek az élete nem ér annyit, hogy megmentésére – vagy életminőségének minél további fenntartására – pénzt áldozzunk. Az intézetek, bennük pedig az orvosok méltánytalan helyzetbe kerülnek akkor, amikor gazdasági vezetőkkel kell hadakozniuk annak érdekében, hogy megadhassák betegeiknek azt, amit a lelkiismeretük diktál, ami szakmai belátásuk szerint szükséges és elérhető. Az orvosi eskünkben nem emlékszem arra, hogy akár a teljesítményvolumen- korlátról, akár az ágazat politikai irányítóinak kiszolgálásáról ejtettünk volna szót.
  Természetesen nem azt vallom, hogy nem kell spórolni, s odafigyelni a költségekre. Viszont nem hiszek abban, hogy egy felelős orvos csak azért rendelne a páciensének drága gyógyszert, mert bármiféle lobbiérdek ezt kívánja, vagy mert csődbe akarná vinni az intézetét. A szigorú és következetes szakmai kontrollra szükség van, ám annak semmiféle – sem financiális, sem politikai – indíttatásból nem szabhatnak irányt a gazdasági tényezők. Lehetetlenség egy olyan szituáció, amikor egy betegnek megmutatjuk a gyógyszeresdobozt, elmondjuk, hogy az miként segíthetne rajta, majd közöljük vele: későn betegedett meg, ebben a negyedévben már nem kaphatja meg a terápiát, mert a kórház kifutott a keretéből. Vagy ilyenkor a hallgatás a megoldás, nem elmondani azt, amit a szakmai meggyőződés diktál? Ez képtelen elvárás.
  A magyar szülészeti és nőgyógyászati ellátásban nem elsősorban a tudományág fejlődése és az idehaza elérhető terápiák közötti különbség a feszültség forrása, mintsem a magyar egészségügyi rendszer átgondolatlan átszervezése és szabályozói: a szülészeti intézetek bezárása, az ágylétszámok politikai alkuk szerinti átszabása, a teljesítményvolumen- korlátok, amelyek tönkreteszik a progresszivitás csúcsán álló, a koraszülöttek megmentéséért vagy a szövődménnyel járó esetek ellátásáért felelős intézeteket. A minisztérium semmibe vette szakmai érveinket: olyan ágyakat épített le, amelyekre szükség volna, máshol pedig meghagyott olyan osztályokat, amelyeket bezárni javasoltunk. A volumenkorlátba nem számít bele a szülés, ám az újszülött ellátása már igen. A finanszírozási elvárásokat figyelve a klinikák tehát akkor járnának a legjobban, ha gyerek nélküli szüléseket vezetnének le, mert ez esetben a Újszerű, interaktív és show-elemeket is tartalmazó tudományos szimpóziumot rendezett az MSD és a Schering-Plough szeptember 28-án. Az Inegy® bevezetésével kapcsolatos ismereteket négy neves magyar előadó – vagy amint most bebizonyosodott: vérbeli „show-man” (prof. dr. Karádi István, dr. Reiber István, dr. Ofner Péter és dr. Márk László) – ismertette, a közönség pedig lankadatlan figyelemmel vett részt a közel kétórás eseményen, örömmel nyilatkozott szavazógép segítségével a bemutatott esetekről feltett kérdésekről. Helyes válaszaik döntő aránya bebizonyította, hogy nemcsak az előadók köre áll profikból, hanem a hallgatóság is. A tudományos szimpózium második részében a világszinten is szaktekintélynek számító, amerikai Claude Benedict professzor tartott izgalmas előadást a kombinációs terápia előnyeiről, gyakorlatáról és tudományos hátteréről. A két támadáspontot ötvöző lipidszintcsökkentő tabletta, az Inegy® (ezetimib–simvastatin kombináció) a koleszterin májbeli bioszintézisét és intesztinális felszívódását egyaránt gátolja, ezzel hatékonyan segíti a célértékek elérését. Ez az első fix kombinációs lipidszintcsökkentő készítmény, amely mind a két fő koleszterinforrást gátolja, s ezzel az LDL-koleszterin-szint szignifikánsan nagyobb (akár 60%-os) csökkentését teszi lehetővé, mint a sztatin-monoterápia. Az utóbbi évek számos vizsgálata igazolta, hogy minél alacsonyabb a koleszterinszint, annál kisebb a kardiovaszkuláris kockázat. Úgy tűnik azonban, hogy az e téren az elmúlt évtizedek legsikeresebb fejlesztésének bizonyult és a lipidológia hatalmas fejlődését hozó sztatinkezelés elérte a határait. Ma a Magyar Terápiás Konszenzuskonferencia ajánlása szerint a nagy rizikójú kardiovaszkuláris betegek LDLkoleszterin- célértéke 2,5 mmol/l, az igen nagy rizikójú betegeknél pedig 1,8 mmol/l-es célértéket kell elérni a kardiovaszkuláris események megfelelő csökkenéséhez. Ennek a Magyarországon és az EU-ban egyaránt elfogadott szintnek az elérése a gyakorlatban nagyon sokszor szinte lehetetlen – a legtöbb esetben egyik sztatinkészítmény közepes dózisával sem lehet elérni, a nagyobb adagok alkalmazásának pedig gátat szabnak a nemkívánatos mellékhatások. Ráadásul a koleszterinszintézis sztatinokkal végzett gátlásával kompenzatorikusan – akár 100 százalékkal is – megemelkedhet a koleszterin felszívódása a bélből. Ez a folyamat dózisfüggő, azaz minél magasabb a sztatin dózisa, annál nagyobb a koleszterinfelszívódás mértéke. Logikus gondolat tehát, hogy a koleszterin felszívódását és képződését egyaránt gátló tablettát kapjon a beteg. A fejlesztők célja – hogy a kompenzatorikus mechanizmusokat megakadályozva elérhetővé váljon a 2,5 mmol, vagy akár 1,8 mmol/l-es célérték – megvalósult. Az Inegy® javasolt kezdő dózisával (10/20 mg) 50 százalékot meghaladó mértékben csökkenthető az LDL-koleszterin- szint, aminek nagy jelentősége van az ateroszklerotikus folyamat megfordításában. A két hatóanyag külön tablettában való adásához képest a kombináció előnye a betegek együttműködési készségének javulása (szívesebben veszik be az egyetlen tablettát), ráadásul mindenki számára megtalálható a megfelelő adag, mert a gyógyszer az ezetimib fix, 10 mg-os menynyisége mellett a simvastatin háromféle (10, 20 vagy 40 mg-os) adagjával rendelhető. A célérték mihamarabbi elérésével a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás prevenciója is jobban megközelíti az optimális szintet. Azt, hogy az új megközelítésű, interaktív szimpózium – amelyet decemberben, a Magyar Hipertónia Társaság kongresszusán tervezek megismételni – hallgatósága is profikból állt, mi sem bizonyítja jobban, hogy mire eljött a kérdések szekciójának ideje, az előadókra az addig „csak” Karádi professzor által zúdított össztűzbe további szakértők is bekapcsolódtak spontán kérdéseikkel, illetve tapasztalataikkal. Pados Gyula lipidológus főorvos például elmondta, hogy a két hatóanyag együttes adása legalább olyan hatékony, mint az önmagában adott sztatin adagjának triplázása, ráadásul tolerálhatósága nem különbözik az önmagában adott simvastatinétól, így az Inegy® alkalmazását bátran ajánlotta a kollégáknak. (X) pénzügyi mutatókat tekintve egyértelműen bizonyítható volna az átszervezés megalapozottsága és rendkívüli sikeressége.
  PROF. DR. SZABÓ ISTVÁN,
 a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium elnöke

  Akár kimondjuk, akár nem
 Az urológia a köztudatban – megkockáztatom, még a szakmai vélekedések nem elhanyagolható részében is – kis szakmaként van számon tartva, holott az utóbbi időszakban nagyon sokat változott: műszerigényes, drága szakterületté vált, a sebészet egyik legnehezebb ágává. Nagy-Britanniában az urológiainak előfeltétele a sebészeti szakvizsga, s idehaza is sokkal komolyabb sebészeti felkészültséget várunk el, mint korábban. A sebészet fejlődésével olyan endoszkópos, laparoszkópos eljárások honosodtak meg, amelyek gyakorlásának elengedhetetlen feltétele a kiváló, a világ élvonalát követő műszerezettség. Ehhez képest a magyar rendszerben a fejlődés gátját jelenti, hogy az amortizáció és a minőségi indikátorok nem tükröződnek a finanszírozásban: ha ma kőbaltával operálok meg egy prosztatát, az intézményemnek ugyanannyi térítést írnak jóvá, mintha százmilliós műszerezettséget felvonultató műtőben történik a beavatkozás.
  Az orvosnak az egyes beteg számára természetesen mindent meg kell adnia, ami elérhető. Amikor viszont egy ország ellátásának megszervezéséről beszélünk, el kell távolodnunk a konkrét betegtől, ugyanis megkerülhetetlenek egyes kérdések: a szűkös forrásokat miként tudjuk úgy felhasználni, hogy abból a lehető legtöbb ember profitálhasson? Erről a kérdésről önkéntelenül is a háborús medicina ötlik eszembe. (Erről bővebben lásd interjúnkat a 3. oldalon.) A hasonlat sarkalatosnak tűnhet, ám a források végessége miatt kimondva- kimondatlanul most sincs másról szó: a halasztható esetek várólistára kerülnek, s dönteni kell arról, hogy adott százmillió forintot tíz végstádiumú beteg életének néhány hónappal történő meghosszabbítására fordítunk vagy egy műtő korszerűsítésére, ahol a daganatsebészet fejlesztésével meggyógyítunk kezdeti stádiumban felfedezett rákbetegeket, esetleg – többször százmillió forintot egymás mellé rakva – meghonosítjuk a veserák szűrését.
   A nagy kérdés az: ki és milyen szisztéma szerint kategorizálja a betegeket a három csoport valamelyikébe? Ez ma – lévén, hogy nincs háború – semmiképpen nem a betegágy mellett álló orvos, hanem a szakma bevonásával az ágazat irányítóinak feladata. Ez a rangsorolási munka ugyanakkor nem mehet a betegek rovására: garantálni kell, hogy a jövőben is minden páciens a legnagyobb szakmai gondossággal és változatlan lelkiismeretességgel lesz ellátva.
   Nem tehetünk úgy, mintha ez a kérdés nem merülne fel napról napra. Mind egymás között, mind a társadalmi nyilvánosság előtt őszintén fel kell tárni a dilemmákat, s értelmes, pártpolitikától mentes fórumot találni az eszmecserére, majd a konszenzusra.
 PROF. DR. RÉPÁSSY DÉNES,
 az Urológiai Szakmai Kollégium elnöke