A diabétesz önmenedzselésének oktatása és támogatása 2-es típusú diabétesszel élő felnőtteknek

Az alábbiakban az Amerikai Diabétesz Társaság, a Diabétesz Gondozás és Edukáció Társaság, az Amerikai Táplálkozási és Dietetikai Akadémia, az Amerikai Családorvosi Akadémia, az Amerikai Orvosasszisztensi Akadémia, az Amerikai Gyakorló Ápolók Egyesülete és az Amerikai Gyógyszerész Egyesület közös ajánlásának rövidített, szerkesztett változata olvasható a diabétesz önmenedzselésének oktatása és támogatása témakörben.

A diabétesz egy összetett és számos kihívással járó betegség, melyben naponta szükséges az önmenedzseléssel kapcsolatos ismeretek alkalmazása. A diabétesz önmenedzselésének oktatása és támogatása (diabetes self-management education and support [DSMES]) egyesíti azokat a mindennapi életben szükséges klinikai, oktatási, pszichoszociális és viselkedéssel kapcsolatos ismereteket, melyek segítik a pácienseket abban, hogy sikeresen együtt élhessenek cukorbetegségükkel. A szervezetek közös ajánlásának célja a gondozás és a betegoktatás színvonalának emelése, a páciensek egészségi állapotának javítása, ami társadalmi érdek is, mert ezáltal csökkenthető a rossz anyagcserehelyzet miatt kialakuló szövődmények előfordulásának gyakorisága, így mérséklődik a szövődmények ellátásának összköltsége is.

Az ajánlás legfontosabb megállapításai

A diabétesz önmenedzselésének oktatása és támogatása kedvezően befolyásolja a betegek egészségi állapotát, életminőségét, és költséghatékony. A cukorbetegeknek jogosultaknak kell lenniük arra, hogy diabéteszük önmenedzseléséhez oktatásban és támogatásban részesüljenek. Ez alapján a javaslatok a következők: 

Az egészségügyi ellátórendszer résztvevőinek teendői:

1. Meg kell ismertetni minden cukorbeteggel a kezdeti és folyamatos DSMES előnyeit és hasznosságát.
2. Be kell utalni a betegeket és segíteni kell részvételüket a DSMES-képzéseken betegségük négy kritikus időszakában: a kórisme felállításakor, évente/vagy akkor, ha a kezelési célértékeket nem sikerül elérni, tartani, ha szövődmények fennállására derül fény és ha az élethelyzetük változik.
3. Folyamatosan biztosítani kell, hogy az orvosi táplálkozásterápiás terv összhangban legyen a betegség átfogó menedzselési stratégiájával, beleértve a DSMES-tervet, a gyógyszeres kezelést és a fizikai aktivitást is.
4. Fel kell ismerni és el kell hárítani a beutalt DSMES-képzéseken való részvételének akadályait.

Az egészségpolitika, a finanszírozás, az egészségügyi rendszerek, az egészségügyi ellátórendszerben részt vevők és az egészségügyi munkacsoportok teendői:

1. Szélesebb körben kell tudatosítani a képzések elérhetőségét, javítani kell ezek hozzáférhetőségét, hasznosítani kell az innovatív és nem hagyományos DSMES-megoldásokat is.
2. Azonosítani kell a DSMES-szolgáltatásokra történő beutalást akadályozó tényezőket, és megoldásokat kell találni ezek elhárítására.
3. Számításba véve a DSMES-szolgáltatások kedvező hatásai révén elérhető költségmegtakarítást, facilitálni kell a finanszírozás folyamatait és a finanszírozás támogatásának egyéb lehetőségeit.

A DSMES előnyei

Fontos klinikai előny a gyógyszeres és életmód-terápia mellett DSMES alkalmazása esetén a HbA_1c-érték javulása. A glikált haemoglobin értéke a hagyományos gondozással (csak életmódkezelés, per os készítmények, injektábilis gyógyszerek) összehasonlítva 0,45−0,57%-kal csökken. Javulnak az adatok a szövődmények kialakulása/súlyosbodása és a bármely okból bekövetkezett halálozás vonatkozásában is. Bizonyított az életminőség javulása. Nagyobb arányú a helyes táplálkozás és a fizikai aktivitás mellett elkötelezett életmód elfogadása. A betegek önbizalmának növekedésével együtt javul a diabétesszel összefüggő nehézségek leküzdésének képessége és csökken a betegség okozta stressz szintje.

1. táblázat. DSMES/MNT* és metforminkezelés összehasonlítása

MNT*: Orvosi táplálkozásterápia (Medical Nutrition Therapy) 

Bizonyított, hogy az egészségi állapot javulása összefüggésben van a diabéteszgondozási és -oktatási szakemberrel eltöltött idő hosszával. A több mint 10 órás képzésben és a folyamatos gondozásban részesülő cukorbetegek esetében a HbA_1c-érték csökkenése 0,57% volt a rövidebb időtartamú oktatásban részesülő csoport eredményeivel összehasonlítva. Az edukációban részesülő betegekre fordított költségek is alacsonyabbak voltak. A DSMES megtakarítást eredményezett a sürgősségi ellátás, a kórházi felvétel és az ismételt hospitalizáció vonatkozásában is, mert ezekre az ellátásokra ritkábban volt szükség.

A DSMES oktatása

Kezdetben hagyományos, tantermi jellegű oktatáson vettek részt a cukorbetegek és családtagjaik, jobbára kórházi vagy rendelői környezetben. Később a betegek igényeihez alkalmazkodva egészségközpontokban, gyógyszertárakban, vagy akár a betegek otthonában is szerveztek oktatást, és az egyházi intézmények is segítették a képzéseket. A technológiai fejlődés eredményeként elterjedtek az internetalapú modern módszerek, a telefonos applikációk, a speciális oktatóoldalak, interaktív képzéseket biztosítva, melyek folyamatosan elérhető formában állnak a páciensek rendelkezésére. Fontos megemlíteni a közösségi média platformjai által biztosított betegcsoportok robbanásszerű terjedését is. Kreatív, betegcentrikus, egyéni igényeket kielégítő szolgáltatásokra van szükség, melyek igazodnak a betegek iskolázottsági, kulturális, szociális szintjéhez és anyagi körülményeihez. Az internetalapú oktatás mellett fontos a folyamatos kapcsolattartás a gondozó csoporttal, hiszen a kezelés módját, az egyéni célértékeket szakembernek kell meghatároznia. A betegcentrikus DSMES első lépéseként a kórisme felállítását követően megalapozzuk a kezdeti és későbbi döntési folyamatokat. A páciens betegségével kapcsolatos (téves) elképzelései és vágyai megismerése nélkül nem sikerülhet a kívánt eredményt elérni. A diabétesz-önmenedzselés nem lehet statikus, folyamatos értékelést és módosítást igényel. Általában félévente szükséges a gondozó csapat tagjaival (ideális esetben egy diabéteszgondozási és -oktatási szakember, egy dietetikus, egy gyógytornász és egy pszichológus) találkozni. Értékes segítséget nyújthat egy egészségfejlesztő, egy jól képzett betegtárs, egy szociális munkás vagy egy családtag is. Az egészséges ételt főző közösségek, sétát szervező társak, betegcsoportok programjai eredményesen segíthetik az életmód és a szokások megváltoztatását, ami fizikai és mentális jóllétet eredményez. A gondozó csoport feladata felhívni a beteg figyelmét lehetőségeire, utalva arra, hogy ezek igénybevétele a sikeres terápia része.

Négy kritikus időszak, melyben a DSMES igénybevétele szükséges

A diabétesz diagnózisakor

A cukorbetegség diagnózisának közlése általában mind a páciens, mind családja számára lesújtó érzés. Félelmek, harag, mítoszok, személyes és családi életkörülmények és helyzetek befolyásolhatják a beteg reakcióját, melyre a szakembernek azonnal reagálnia kell a beteg meghallgatásával, lelki támogatásával, kérdései megválaszolásával. A gondozó csoport tagja utalhat arra, hogy egy élethosszig tartó idült állapotról van szó, amely odafigyelést és bizonyos ismeretek elsajátítását, illetve alkalmazását igényli a mindennapokban. A betegcentrikus megközelítés a diagnózis felállításától kezdve elengedhetetlen a jó kapcsolat kialakításához és a személyre szabott, megvalósítható kezelési terv kidolgozásához. A cukorbetegség önmenedzseléséhez az ismeretek és készségek széles skálája szükséges, azonban kezdetben ne terheljük túl a beteget, csak annyi információt adjunk, amennyi az első napokban-hetekben mindenképpen szükséges lesz, hiszen a kórisme okozta lelki megterhelés jelentősen rontja az edukáció során átadott ismeretek befogadását. Az alábbi kérdések segíthetik a sikeres kommunikációt: Hogyan befolyásolja cukorbetegsége az ön és családja mindennapjait? Milyen kérdései vannak? Milyen módszerekkel próbálja jelenleg menedzselni cukorbetegségét? Mit a legnehezebb elfogadnia most cukorbetegsége kapcsán, mi miatt aggódik leginkább? Hogyan tudunk segíteni?

Az oktatás során a hangsúlyt a biztonságra kell helyezni, a „túlélést” biztosító készségek elsajátítására, bevonva a családot és olyan személyeket, akik szükség esetén segítséget nyújthatnak. Feltétlenül ajánlott a beteget személyre szabott dietetikai tanácsadásra küldeni, és amennyiben mentális állapota igényli, pszichológushoz is. A diagnózis közlését követően az edukáció során ki kell térni a diabétesz kórfolyamatának alapjaira, az életmód és a gyógyszeres kezelés lehetőségeire. A család pozitív szerepét is hangsúlyozzuk a betegség önmenedzselése során. Ismertessük a kezelési célokat és elérésük lehetőségeit. Az edukáció nem könnyű feladat, de megéri az erőfeszítést.

Évente, vagy ha a célértékek nem teljesülnek

A gondozó csoportnak segítenie kell a pácienst hozzászokni a cukorbetegség önmenedzselésével kapcsolatos napi teendők elvégzéséhez, mivel a betegek visszajelzése alapján ez nem könnyű feladat. Mielőbb fel kell mérni az edukációs és egyéb igényeket annak érdekében, hogy a beteg önmenedzselési módszere megfelelőbbé váljon, fel kell hívni a beteg figyelmét a folyamatos tanulás fontosságára. A tudásszint, a készségek és szokások évenkénti felmérése segíthet a nem megfelelő célértékekkel rendelkező betegeknél a probléma feltárásában, de a jó célértékekkel rendelkezőknél is fontos az időnkénti ellenőrzés. Az alapellátásban általában 3−6 havonta fordulnak meg a betegek. A vizitek alatt lehetőség van az önmenedzselés minden aspektusának áttekintésére (laboratóriumi leletek, szokások megváltoztatásának, megküzdési stratégiáknak az átbeszélése, a diabétesszel való együttélés sikerei és kudarcai, terápiaigények) és az esetleges változtatások elvégzésére. A célértékek elérését gátló tényezők lehetnek anyagi és pszichoszociális tényezők, stressz, félelem, gyógyszermellékhatás(ok) jelentkezése, téves információk, kulturális korlátok, melyeket fel kell ismerni és lehetőség szerint orvosolni kell. A páciensek nagy része spontán nem említi a problémáit, ezért ezekre konkrétan rá kell kérdezni: Véleménye szerint az ön esetében mi a legnagyobb akadálya a célértékek elérésének? Gyakori DSMES szükséges új kezelés beállításakor, különös tekintettel az inzulinterápiára, illetve váratlan hypo- vagy hyperglykaemia ismétlődése, a célértékek romlása esetén.

Szövődmények kialakulásakor

A szövődmények vagy egyéb befolyásoló tényezők megjelenése fontos indikátora annak, hogy a DSMES alkalmazása elengedhetetlen, haladéktalanul több odafigyelést igényel a beteg. A gondozás során át kell tekinteni a diabétesszel szorosan nem összefüggő tényezőket is, mert előfordulhat olyan faktor, ami miatt a kezelési és önmenedzselési tervet módosítani kell, gondoljunk a látásélesség, a fizikai állapot romlására, vesebetegség kialakulására, szteroidkezelés beállítására, várandósság tervezésére, depresszió, szorongás meglétére. Illeszteni kell a DSMES által nyújtott szolgáltatásokat a megváltozott körülményekhez, a lelki támogatás pedig legalább olyan fontos, mint a cukorbetegség gyakorlati aspektusának menedzseléséhez nyújtott segítség. A diabétesz romlása fokozhatja a lelki és a kezeléshez társuló terheket, a diabéteszes distressz a betegek 36%-ánál kimutatható. Fontos a család bevonása a beteg ellátásába, szükség esetén pszichológus vagy akár pszichiáter segítségét is kérni kell.

Az élethelyzet vagy a gondozás változása esetén

A diabéteszes személy élete során számos tényező teheti szükségessé a kezelés, önmenedzselés felülvizsgálatát és megváltoztatását. Az életkor előrehaladása, az életkörülmények megváltozása, a társ elvesztése, a válás és az egyedüllét, kórházi kezelés szükségessége, idősotthonba kerülés, munkahely elvesztése, megfelelés az új munkahely igényeinek, az ellátást végző csoport változása pl. költözés miatt számos kihívással jár. A beteg gondozását végző csoportnak a fenti tényezőket figyelembe kell vennie, és a speciális igényeknek megfelelően kell módosítania a DSMES alkalmazását. Az alapellátás ezekben az esetekben feltétlenül igényelje a szakellátás segítségét.

 2. táblázat. A diabétesz-önmenedzselés oktatásának és támogatásának ellenőrző listája a négy kritikus időszakra

Az orvosi táplálkozásterápia a diabéteszgondozás minőségének fokmérője

A gondozást végzőknek biztosítaniuk kell, hogy az orvosi táplálkozásterápiás terv folyamatosan illeszkedjen a teljes kezelési stratégiához, beleértve a DSMES-tervet, a gyógyszeres terápiát és a fizikai aktivitást. Az orvosi táplálkozásterápia (MNT/Medical Nutrition Therapy) mintegy 2%-kal csökkentheti a HbA_1c-értéket, és így fontos eszköz a diabétesz társbetegségei és szövődményei kialakulásának megelőzése terén is. Költséghatékony, javítja a kezelés eredményességét és az életminőséget. A diétás alapismeretek elsajátítása a DSMES integráns része, amit nemcsak kezdetben, hanem a diabéteszes életút során folyamatosan oktatni kell. A papíralapú oktató anyagok mellett rendelkezésre állnak applikációk, weboldalak, melyek az egyes ételek kalória-, szénhidráttartalmáról és egyéb összetevőiről adnak pontos információt, segítve a testsúlykontrollt és a jó anyagcserehelyzet biztosítását. A mindennapi táplálkozást számos tényező befolyásolhatja: személyes preferencia, kulturális, vallási, gazdasági tényezők és szükségletek. Fontos, hogy a gondozást végző munkacsoport tagjai egyénre szabott, de a nemzeti szakmai irányelveknek megfelelő, egységes táplálkozási tanácsokat adjanak.

A diabétesz-önmenedzselés oktatásának gátló és segítő tényezői

Annak ellenére, hogy a DSMES előnyei nyilvánvalóak, alkalmazását számos tényező hátráltathatja. Az oktatás elérését nehezítheti a beteg lakóhelyének földrajzi elhelyezkedése vagy elmaradott szociokulturális helyzete. Nemzetközi felmérések azt mutatják, hogy biztosítással rendelkező cukorbetegek esetében a diabétesz kórisméjét követően az első évben a betegeknek csak 5−8%-a vett részt szervezett képzésen. Ennek hátterében a hivatalos támogatás és a szakképzett oktatók hiánya, az oktatás megfelelő finanszírozásának elmaradása állhat. Esetenként a páciensek oktatásra irányítása is késedelmes. A közlekedés nehézsége, az időhiány, munkában állók esetében a távollét megszervezése is jellemző akadály lehet. Sok esetben az ismeretek hiánya, az a vélekedés, hogy a diabétesz magánügy, stigma, valamint a családi támogatás hiányai is jelentősen ronthatja az együttműködést. A betegek esetleges rossz tapasztalatai, a nem egyénre szabott oktatás, a nem megfelelő szakértelem negatív hatású, ezért fontos az oktatás egyénre szabása, a valós igényeket kielégítő tematika összeállítása, kezdetben az egyéni, később pedig a csoportos oktatás dinamikáját használva. Fontos tudni, hogy a DSMES szolgáltatásokat kisebb valószínűséggel veszik igénybe az idős, a férfi nemű, a kisebbségi népcsoportba tartozó, az alacsonyabb iskolai végzettségű, az alacsonyabb szocioökonómiai státuszú és a súlyosabb állapotban levő betegek, ezért az ő oktatásukra fokozottan figyelni kell. Az oktatás megfelelő finanszírozás nélkül nem lehet sikeres. Változó világunkban a DSMES egy eredményes, költséghatékony forrás, mely a cukorbetegek önmenedzselésének nélkülözhetetlen része. A szociokulturális különbségek miatt különböző szervezési formák és módszerek alkalmazandók, segítve ezzel az önmenedzselés sikerét és csökkentve a terápiás inerciát.

Forrás: Diabetes Self-management Education and Support in Adults With Type 2 Diabetes A Consensus Report of the American Diabetes Association, the Association of Diabetes Care & Education Specialists, the Academy of Nutrition and Dietetics, the American Academy of Family Physicians, the American Academy of PAs, the American Association of Nurse Practitioners, and the American Pharmacists Association. The Diabetes EDUCATOR 2020;4:350−369.