9. A COLA és egyéb üdítő vizsgálati elrendezések
A klinikai vizsgálatok tervezésénél nagyon fontos szempont a „lehető legkisebb torzítás” elve, azaz a különböző ismert vagy korábban még nem ismert zavaró tényezők hatásának csökkentése. A torzítást ugyanis általában úgynevezett zavaró tényezők okozzák, amelyek miatt a vizsgálatban tapasztalt hatás (a kezelési csoportok közti eltérés) nem tulajdonítható pusztán csak a kezeléseknek.
A torzítás egyik gyakori fajtája a beválasztási torzítás, amelyet többféle zavaró tényező okozhat, például: a súlyosabb állapotú betegek nagy része ugyanabba a kezelési csoportba kerül, a két kezelési csoportban jelentősen eltérő a betegek átlagos életkora stb. A torzítás következménye, hogy a vizsgálatban becsült hatás jelentősen eltér a valóditól. A torzítás egy másik típusával, a publikációs torzítással sorozatunk negyedik részében foglalkoztunk.
A zavaró tényezők kiküszöbölésének jól bevált eszköze a véletlen besorolás (randomizálás). Általánosan elfogadott vélemény, hogy a torzítás mértékét legjobban csökkentő és ilyen értelemben a legmegbízhatóbb bizonyítékokat szolgáltató vizsgálattípus a véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat. 1998 októberében, az első ilyen vizsgálat közlésének ötvenedik évfordulóján a British Medical Journal egész számot szentelt ennek a vizsgálattípusnak, melynek kidolgozása egyes szerzők szerint az utóbbi ötven év gyógyszerkutatási módszertanának legnagyobb eredménye.
A véletlen besorolásnak elvileg olyan vizsgálati csoportokat kell eredményeznie, amelyek - kellően nagy minta esetén - csak a vizsgálni kívánt hatás terén eltérőek. A tapasztalat szerint azonban - különösen kis betegszám vagy sok zavaró tényező esetén - a véletlen besorolással létrehozott betegcsoportok jelentősen különbözhetnek. Ennek orvoslására különböző besorolási eljárásokat javasoltak, melyek egyben új vizsgálati elrendezésekhez is vezettek.
„Cinkelt” besorolás
Az új vizsgálati elrendezések legismertebbje az úgynevezett minimalizálás, amely nem bízza kizárólag a véletlenre a betegek csoportokba sorolását, hanem a hatásmutatót jelentősen befolyásoló tényezők tekintetében hasonló eloszlású csoportok létrehozására törekszik. A besorolási eljárás lehet teljesen determinisztikus, de tartalmazhat véletlen elemeket is (ez utóbbi neve a cinkelt érme, angolul „biased coin”). Ha például a beválasztás egy szakaszában valamelyik csoportba kétszer annyi nő került, mint a másikba, akkor a továbbiakban a besorolást úgy „cinkelik” (azaz úgy súlyozzák az esélyeket), hogy az illető csoportba fele akkora valószínűséggel kerülhessen nő, mint a másik csoportba.
Play the winner!
Egy másik besorolási eljárás, a „hagyd a tétet a nyerőszámon” (play the winner) azt jelenti, hogy az első beteg kezelését véletlen besorolással döntik el, a következő betegekét pedig annak függvényében, hogy az előttük beválasztott beteg kezelése eredményes volt-e (természetesen ez a módszer csak rövid kezelések esetén alkalmazható, hiszen egyszerre csak egyetlen beteget kezelnek). Az ilyen típusú vizsgálatok eredménye nagyon egyszerűen leírható, két kezelés (A és B) esetén például egy „ABAAAABBABBB...” jellegű betűsorral. A betűk gyakoriságából következtetnek a kezelések hatására, az eredmény egyszerűen interpretálható és a különböző vizsgálatok eredményeit könnyű metaanalízisben összesíteni (a hagyományos vizsgálatok metaanalízisénél ugyanis az egyik leggyakoribb probléma, hogy minden vizsgálatnak más-más hatásmutatója lehet).
COLA
A címben említett COLA „change to open label” rövidítése. Ez a vizsgálattípus véletlen besorolással indul ugyan, de csak addig tart ez a szakasz, ameddig az orvos és betege elégedett a kezeléssel. Mihelyt azonban kétség merül fel a kezelés eredményességével kapcsolatban, a vizsgálatot nyílt formában és a véletlent mellőzve folytatják, vagyis az orvos választja ki a beteg számára jobbnak vélt kezelést. Az ilyen típusú vizsgálatokban a hatásmutató a „vak” szakaszban eltöltött idő. Előnye – az előbb már említett könnyű interpretáción és egyszerű metaanalízisen kívül – a gyorsabb beválasztás, mert a betegek szívesebben jelentkeznek olyan klinikai vizsgálatba, melyben a kezelés megváltoztatható.
Ezek a különleges vizsgálati elrendezések színesítik ugyan a szakirodalmat, de egyáltalán nem fenyegetik a véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat egyeduralmát a gyógyszerkipróbálások terén.
