A COPD-s betegek felismerése, szűrése, együttműködés a társszakmák között

A kérdőívek helye a COPD-s betegek vizsgálatában

A későbbi részletes kivizsgálásban a kérdőívek két típusának lehet fontos szerepe:

• tüneteken alapuló kérdőívek,
• életminőség-kérdőívek.

Calverley és munkatársai olyan szűrő jellegű kérdőívet dolgoztak ki, amelynek segítségével kiválogathatók a légúti obstrukciót mutató betegek (Development of a population-based screening questionnaire for COPD, COPD. 2005 Jun;2(2):225-32). A kérdőívben a kérdéseket a COPD rizikófaktorai és klinikai sajátosságai figyelembe vételével válogatták össze.

Az egészségi állapot vagy az azzal összefüggő életminőség mérése a COPD-s betegeken végzett klinikai vizsgálatok egyre gyakoribb végpontja. Mivel a FEV₁ nem korrelál a COPD-s betegek állapotának fizikai és pszichikai összetevőivel, az életminőségük változása légzésfunkciós vizsgálat segítségével nem ítélhető meg.

Az életminőség-kérdőívek alapvetően két csoportra oszthatók: általános és betegség specifikus kérdőívekre.

A spirometria

A légzésfunkciós vizsgálat jelentősége:

• a légúti obstrukció kimutatása (FEV1 < 80%),
• a reverzibilitás mérése (diagnózis, differenciáldiagnózis),
• a betegség súlyosságának megítélése,
• a betegség progressziójának követése.

A betegséget legtöbbször csak előrehaladott állapotban diagnosztizálják, amikor már súlyos panaszokat, jelentős életminőség-romlást okoz. A lassú progresszió és a nagy légzésfunkciós tartalékok miatt a tünetek viszonylag későn jelentkeznek. A mérsékelt fizikai terhelés közben fellépő légszomj, amely gyakran a COPD első tünete, már a légzési tartalék (FEV₁) 40-50 százalékos elvesztését jelentheti.

Tünetek hiányában vagy enyhe tünetek mellett is lehet jelentős FEV₁-vesztés.

Három éven át megfigyelt FEV₁-csökkenés alapján megállapítható: veszélyeztetett betegeken az évi térfogatvesztés a normális 25-30 ml/év helyett 50-80 ml is lehet (gyors funkcióvesztők).

A 45 év feletti egyének 26 százalékának van krónikus légúti obstrukciója.

Évente kb. 4-6000 új beteget diagnosztizálnak, akik harmada krónikus légzési elégtelenség tüneteit mutatja. A tüdőgondozói nyilvántartásban döntően a III-IV. súlyossági csoport szerepel.

Az erős dohányosok ( minimum 10 csomag/év) esetén, különösen, ha légzőszervi panaszaik vannak, a COPD korai diagnózisa érdekében javasolt ajánlás:

• rendszeres állapotfelmérés,
• ernyőképszűrésre történő irányítás,
• tüdőgondozói spirometriás szűrővizsgálat,
• légzésfunkciós eltérés esetén évenkénti követés.

 A COPD diagnosztikus és terápiás irányelvei együttműködést javasolnak a háziorvosok és a tüdőgyógyászok között.

Differenciáldiagnosztikai szempontból a legfontosabb kórképek:

• asthma bronchiale
• bronchiectasia
• pangásos szívelégtelenség
• alvási apnoe szindróma

Ezen belül legfontosabb a COPD és az asztma elkülönítése.

A COPD és az asztma differenciáldiagnózisa

A két betegség elkülönítése nem mindig egyszerű, és meg kell említenünk az overlap szindrómát, a két betegség együttes előfordulását, amelynek gyakoriságát egyes szerzők különböző arányban adják meg ( ≈ 20%).

A COPD nemcsak egy szervet, a tüdőt érintő betegség, gyakran az egész szervezet alacsony intenzitású gyulladásával járó szisztémás betegség, amely számos szervet érint.

A COPD legfontosabb szisztémás következményei:

• kardiovaszkuláris megbetegedések
• a fizikai terhelhetőség és a teljesítőképesség romlása
• vázizom-atrófia
• testsúlyvesztés / hízás
• depresszió / szorongás
• a mortalitás növekedése

Emellett ugyancsak fontos szerepük van a társbetegségeknek, amelyek számos szakterület orvosainak közreműködését teszik szükségessé a COPD-s betegek kezelésében.

A COPD leggyakoribb társbetegségei:

• ischaemiás szívbetegség
• hipertónia
• pangásos szívelégtelenség
• 2-es típusú diabetes mellitus
• oszteoporózis
• gastrooesophagealis reflux

Kardiovaszkuláris komorbiditások

Enyhe és középsúlyos COPD-ben a FEV₁-érték 10 százalékos csökkenése a kardiovaszkuláris mortalitás 28 százalékos emelkedését, illetve a nem fatális kimenetelű koszorúér-események 20 százalékos emelkedését eredményezi.

A Lung Health Study-ban, amelyben közel 6 000 enyhe / középsúlyos COPD-s beteget vizsgáltak, sokkal gyakrabban szerepelt halálokként kardiovaszkuláris betegség, mint a COPD. Kimutatták, hogy az erőltetett kilégzési térfogat csökkenése 2-3-szorosára növeli az ischaemiás szívbetegség, a stroke, a pitvarfibrilláció és a hirtelen szívhalál kockázatát, függetlenűl más rizikótényezőktől, beleértve a dohányzást is. A tüdőfunkció a mortalitás jobb prediktorának mutatkozik, mint a szívbetegség jól ismert rizikófaktora, a magas szérumkoleszterin-szint. A CRP, mint I. típusú akut fázis protein és a proinflammatorikus IL-6 COPD-ben gyakran emelkedett, és szignifikáns összefüggést mutat a kardiovaszkuláris történésekkel. 3 mg/l-nél magasabb CRP-szérumszintű személyekben a szívkoszorúér-betegség relatív rizikója 1,79-nek bizonyult. Hazai vizsgálatok szerint stabil COPD-ben a CRP-szint a betegek 86 százalékában volt 4 mg/l feletti. COPD akut exacerbációjában nemcsak a hörgőrendszeri gyulladás fokozódik a stabil állapothoz képest, hanem a CRP- és az IL-6-szint is jelentősen tovább emelkedhet. Ehhez társul még a fibrinogén-szint emelkedése is, ami növeli a trombózis-rizikót.

Ugyanakkor a krónikus szívelégtelenséghez társuló COPD növeli a rehospitalizáció esélyét és a halálozási rizikót. Koronária angioplasztikán átesett betegeknél a hosszú távú túlélés rosszabb, ha egyúttal COPD-ben is szenvednek.

Diabetes mellitus

COPD-s betegekben a 2-es típusú diabétesz kialakulásának rizikója közel kétszerese az átlagpopulációénak. Ezen diabétesz-típusban – a COPD-hez hasonlóan – magas a TNF-alfa-, az IL-6- és a CRP-szint. A COPD-ben nemcsak lokálisan, hanem szisztémásan is jelen levő gyulladásos markerek magyarázhatják a 2-es típusú diabétesz COPD-ben fokozott rizikóját.

Oszteoporózis

A COPD-s betegek között gyakran fordul elő oszteoporózis. Mivel ez leginkább a hosszú ideje fennálló és súlyos - így gyakran szteroiddal kezelt - COPD-s betegekben figyelhető meg, logikusnak látszik a következtetés, hogy ez részben a terhelésre fulladó beteg inaktivitásából, másrészt a jól ismert szteroid-mellékhatásból adódik. Kimutatták azonban, hogy a szteroidot sohasem szedő, idős COPD-s betegekben a korosztályukénál nagyobb arányban fordul elő csigolyatörés, amely akár az 50 százalékos gyakoriságot is elérheti. Megállapítást nyert, hogy az oszteopénia a proinflammatorikus citokinek (elsősorban a TNF-alfa és az IL-6) magas szérumkoncentrációjával mutat összefüggést, hasonlóan a posztmenopauzális oszteoporózishoz. A TNF-alfa, az IL-6 és az IL-1 elősegíti az oszteoklasztogenezist.

Gastrooesophageális reflux/GERD

A GERD prevalenciáját, illetve tüneteinek előfordulását sokkal gyakoribbnak találták COPD-s betegekben, mint egészségesekben. Az oesophagitisszel járó reflux esetén a COPD előfordulási rizikója magasabb, mint a nem GERD-es betegekben. A COPD-nek az alsó oesophageális sphinchterre kifejtett hatásai játszhatnak szerepet a GERD gyakoribb előfordulásában.

Peptikus fekély

COPD-ben gyakoribb a peptikus fekély és Helicobacter-szeropozitivitás előfordulása. Ennek hátterében közös patogenetikai út lehetőségét is felvetették.

A brit National Institute for Clinical Excellence (NICE) álláspontja szerint a FEV₁ mellett a COPD súlyosságának megítéléséhez és a beteg számára optimális terápia beállításához figyelembe kell vennünk a tüneteket és a társbetegségek számát, valamint az exacerbációk gyakoriságát is.

A COPD legfontosabb fenotípusai a következők:

• krónikus bronchitis

• emfizéma
• kis légúti betegség

• gyakran exacerbálók
• szisztémás gyulladás tüneteit mutatók
• gyors légúti funkcióvesztők
• asztmás „légúti dinamika”

A gyakran exacerbálók, a szisztémás gyulladás tüneteit mutatók és a gyors légúti funkcióvesztők esetén a FEV₁ alapján közepesen súlyos csoportba sorolt betegeknél is indokolt lehet a kombinált terápia.

A hatékony terápia fontosságát alátámasztják a 4 éves UPLIFT vizsgálat eredményei is.

A korábbi hosszú távú vizsgálatokhoz képest abszolút számértékben az UPLIFT-nél legalacsonyabb a FEV₁-csökkenés éves üteme a tiotropium-kezelés mellett. Az észlelt csökkenés olyan mértékű volt, mint az egészséges nem dohányzók, ill. az enyhe-közepesen súlyos COPD-ben szenvedő és a dohányzást tartósan abbahagyó betegek esetében. A GOLD II. stádiumban minél korábban kezdik el a tiotropium-terápiát, annál jobban lassul az állapotrosszabbodás. Az életminőségben a legnagyobb változás az aktivitás vonatkozásában van: a tiotropium megállítja a romlást és a tünetek jelentős javulását eredményezi.

Összefoglalás

A háziorvosoknak fontos szerepük van a COPD gyanújának felvetésében és a betegek korai stádiumban való kiemelésében. A szűrés során az első lépés a dohányosok kiválasztása és követése. A tüneteken alapuló kérdőív alkalmas módszer lehet a populáción belül a COPD-s betegek azonosítására. Felhívhatja a figyelmet a rizikófaktorokkal rendelkező egyénekre és felvetheti a légúti obstrukció gyanúját. A tünetek közül, egyes vizsgálatok szerint, a krónikus köhögésnek van a legszorosabb összefüggése a légúti obstrukcióval.

A 2011-es GOLD a FEV₁ csökkenése mellett a tünetek súlyosságára, a betegek életminőségére és az exacerbációik gyakoriságára is kiterjeszti az állapotfelmérést.

A COPD szisztémás következményei és gyakori társbetegségei miatt a háziorvos és a tüdőgyógyász szakorvos számára nélkülözhetetlen a társszakmákkal, elsősorban a belgyógyászokkal és a kardiológusokkal való szoros együttműködés.

A KVÍZKÉRDÉSEK MEGVÁLASZOLÁSÁHOZ KATTINTSON IDE!