A bétablokkolók csökkenthetik a COPD-exacerbációk gyakoriságát és a halálozást

A krónikus obstruktív tüdőbetegséget (COPD) romló életminőség, gyakori kórházi kezelés és magas halálozási arány jellemzi. A betegség mindennapi kezelésében a hangsúly a hörgőtágításon van, a hörgőtágító gyógyszerek azonban csak minimális mértékben vagy egyáltalán nem javítják a betegség halálozási kockázatát. A COPD-re jellemző szisztémás gyulladás a beteg korától, dohányzási szokásaitól és más kardiovaszkuláris rizikótényezőitől függetlenül gyorsítja az ateroszklerózist és a kardiovaszkuláris betegségek kialakulását, amelyek a COPD-s betegek vezető halálozási okai közé tartoznak. Ezekben a betegekben gyakran nem diagnosztizálják az iszkémiás szívbetegséget és a szívelégtelenséget, mivel a mellkasi szorítást, fáradékonyságot és a nehézlégzést nem ritkán COPD-s tünetnek tartják. A bétablokkolók ismerten számos kardiovaszkuláris betegségben, mint pl. az iszkémiás szívbetegségben és a szívelégtelenségben javítják a betegek túlélését. Elméletileg pozitívan befolyásolhatják a COPD kimenetelét is, mivel a szimpatikus idegrendszerre hatva csökkenthetik az iszkémiát. Meta-analízisekben kimutatták, hogy a kardioszelektív bétablokkolókat a COPD-s betegek jól tolerálják, a gyógyszerek nem rontották a beteg FEV₁-ét, légúti tüneteit és a béta-agonista gyógyszerekre adott hörgőtágítás mértékét. A tradicionális dogma – miszerint a bétablokkolók kontraindikáltak COPD-ben – sok orvost tart vissza ezen gyógyszerek felírásától a COPD-s betegek esetében. A szerzők jelen vizsgálatukban (A bétablokkolók csökkenthetik a COPD-s betegek exacerbációinak gyakoriságát és halálozásukat, FH Rutten, NPA Zuithoff, E Hak et al in JAMA 2010;170:880-887) a hosszú távú bétablokkoló terápia hatását vizsgálták a COPD-s betegek túlélésének és akut exacerbációs kockázatának vonatkozásában.

A szerzők retrospektív megfigyeléses kohorsztanulmányukat az Utrechti Háziorvosi Hálózat adatbázisa alapján végezték. Egy korábbi vizsgálat szerint az adatbázisban szereplő COPD diagnózis az esetek kb. 70 százalékában megfelelt a GOLD által, spirometriás meghatározások alapján történő besorolásnak. Az 1995. január 1-től 2005. december 31-ig tartó időszakban minden 45 évnél idősebb, COPD-vel diagnosztizált beteget követtek a beteg haláláig, a körzetből való elköltözéséig, illetve a vizsgálat befejező időpontjáig. A COPD-exacerbációkat elszenvedő betegeket is követték a fenti végpontokig. A COPD-exacerbációt a szteroid lökéskezelés (7-10 napos) és/vagy kórházi felvétel alapján azonosították. A betegek adatait különböző alcsoportokra bontva is elemezték (pl. csak hipertóniás, de kardiovaszkuláris betegségben nem szenvedő betegek, antikolinerg vagy inhalációs béta-agonistával, vagy 2 vagy több szerrel kezelt betegek, illetve a tüdőgyógyász által konzultált betegek alcsoportjai).

Összesen 2230 negyvenöt évnél idősebb COPD-s beteg adatait elemezték, közülük 560 beteget már a vizsgálat kezdetén COPD-s betegként tartottak nyilván, 1670 betegnél pedig a vizsgált időszakban diagnosztizálták a betegséget. A betegek átlagos életkora 64,8 év, 53 százalékuk férfi volt. A vizsgálat ideje alatt 686 beteg halt meg (30,8%): a bétablokkolóval kezeltek 27,2 százaléka szemben az ilyen kezelésben nem részesültek 32,3 százalékával (p=0,02). 1055 betegnél alakult ki akut exacerbáció a vizsgált időszakban (átlagos követési idő 7,2 év): a bétablokkolóval kezeltek 42,7 százalékánál szemben a nem kezeltek 49,3 százalékával (p=0,005). A COPD-s betegek 44,9 százaléka szenvedett egyidejűleg kardiovaszkuláris betegségben is, míg 66,3 százalékuknál hipertónia vagy diabetes mellitus is ismert volt  a kardiovaszkuláris betegség mellett. Ez utóbbi csoport szignifikánsan magasabb halálozású volt, mint az ilyen betegséggel vagy kardiovaszkuláris rizikótényezőkkel nem rendelkező COPD-s betegek (35,5 vs. 21,4% p < 0,001). 665 (29,8%) beteg részesült bétablokkoló kezelésben, többségében kardioszelektív gyógyszerrel (24,4%). A Kaplan-Meier görbe szerint a bétablokkolóval kezelt betegek túlélése szignifikánsan hosszabb volt az ilyen kezelésben nem részesült betegekével összehasonlítva. Azon betegeknél volt a legnagyobb a halálozási kockázat (HR: 0,71), akiknél a COPD diagnózisakor leállították a bétablokkoló kezelést (n=84). Az akut exacerbációk kialakulási esélye szintén alacsonyabb volt a bétablokkolóval kezelt betegek között, mint az ilyen kezelésben nem részesülteknél (HR 0,71 vs. 0,64), a kardioszelektív és nem-kardioszelektív gyógyszerek között nem volt lényeges különbség e hatás tekintetében.

Ez az első olyan megfigyeléses vizsgálat ahol a hosszú távú bétablokkoló kezelés túlélésre és az akut exacerbációk kialakulására gyakorolt hatását elemezték, olyan COPD-s betegekben is, akiknél nem volt ismeretes kardiovaszkuláris megbetegedés. A kardioszelektív bétablokkoló kezelés jelentősebb mértékben javította a betegek túlélését, mint a nem-szelektív, de mindkét gyógyszercsoport azonos arányban csökkentette az akut exacerbációk gyakoriságát. Ez a túlélésre gyakorolt kedvező hatás a nyilvánvaló kardiovaszkuláris megbetegedésben nem szenvedő COPD-s betegek csoportjában is megfigyelhető volt, akik hipertóniájukra szedtek bétablokkolót. A korábbi vizsgálatokban leírt ACE-gátló, illetve ARB-terápia halálozási kockázatot csökkentő hatását vizsgálatukban nem tudták megerősíteni, hasonlóan a diuretikumok sem bizonyultak meghatározónak a mortalitási kockázat csökkentésében. A kalciumcsatorna-blokkolók a jelen vizsgálat szerint az összhalálozási kockázatot jelentősen csökkentették (HR 0,77), a sztatinok vonatkozásában azonban csak nem szignifikáns kedvező trendet találtak a mortalitásra nézve. Korábbi vizsgálatokban a COPD-s betegek túlélése is javult a miokardiális infarktust követően alkalmazott bétablokkoló kezelés hatására. A jelen vizsgálatban szereplő betegek több mint a fele szenvedett kardiovaszkuláris betegségben vagy volt náluk kardiovaszkuláris kockázati tényező igazolható. Emiatt kiemelten fontos a COPD diagnózisakor a kardiovaszkuláris rizikótényezők egyidejű felmérése.

A bétablokkolók kedvező hatása a különböző inhalációs kezelésben részesülő COPD-s betegekben hasonló volt: a szívfrekvencia csökkentése számos tanulmány szerint független tényezőként csökkenti a halálozást mind a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő, mind a nem kardiovaszkuláris betegek csoportjaiban. A bétablokkolók növelhetik a béta2-receptorok megjelenését a tüdőben, ezáltal optimalizálhatják a béta-agonisták hörgőtágító hatását. Egyes tanulmányok szerint a béta-agonisták használata növelheti a betegek halálozását – a jelen vizsgálat béta-agonistával kezelt alcsoportjában a túlélés és az akut exacerbációk kialakulásának vonatkozásban a bétablokkoló kezelés kedvező hatása megegyezett a többi betegcsoportéval.

Összefoglalóan a vizsgálat eredményei alapján a bétablokkoló kezelés mind a betegek mortalitási kockázatát, mind az akut exacerbációk kialakulásának gyakoriságát jelentősen csökkentheti a COPD-s betegek esetében, úgy a hipertóniás, mint a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő csoportokban is. Prospektív randomizált vizsgálat igazolhatja a későbbiekben, vajon ez a kedvező eredmény megismételhető-e ebben a betegcsoportban.