hirdetés
2017. március. 28., kedd - Gedeon, Johanna.

Gyulladásos bélbetegségek és laboratóriumi vizsgálatok

Negyven éves betegét hasmenés, láz, görcsös hasi fájdalom kínozza. Már másfél hónapja. És, ami még riasztóbb, fogy is hozzá. A szóba jövő diagnózisok között előkelő helyen áll a krónikus bélgyulladás (IBD). Persze, az is lehet, hogy a nagybetűs STRESSZ áll a háttérben és „csupán” irritábilis bél szindrómája van szegénynek. Vajon mi lehet a baja?

A háziorvos nem tud sokat tenni ebben az esetben: első gondolata a gasztroenterológus, aki minden bizonnyal endoszkópos vizsgálat alapján fogja a végső kórismét felállítani. És ez a gyakorlat valószínűleg még hosszú évekig így is marad –tükrözés nélkül nincs diagnózis. Mégis, mielőtt megírná a beutalót, segíthet betegének azzal, ha kikérdezi, az alap fizikális vizsgálatokat elvégzi, illetve laborvizsgálatokat kér.

Az anamnézis felvétele során az iránydiagnózis érdekében célzottan érdemes rákérdezni a közelmúltban tett utazásokra [paraziták?], antibiotikumszedésre [felborult baktériumflóra?], ételintoleranciára [laktóz intolerancia?], egyéb gyógyszerek szedésére [mellékhatás?], dohányzásra [fekély?], családban előfordult gyulladásos bélbetegségre és életmódra [irritábilis bél szindróma]. Ezen túlmenően a kérdéseknek ki kell térniük a potenciális extraintesztinális manifesztációkra (pl. szem- és ízületi problémák autoimmun problémát valószínűsítenek stb.).

A fizikális vizsgálat során mérni kell a szívfrekvenciát, a vérnyomást, a testhőmérsékletet és a testsúlyt. A hasi áttapintásakor hasi feszülés, puffadás vagy terime jeleit kell keresni. Kötelező lenne az anorectalis régió elvégzése is, mivel pl. Crohn-betegségben az esetek harmadában előfordulhatnak perirectalis tályogok, fissurák vagy fistulák is (ezt a fázist a háziorvosi gyakorlatban sokszor kihagyják.)

A laborvizsgálatok abban segíthetnek, hogy még a tükrözés előtt az IBD gyanúját alátámasszák, vagy akár a tükrözendő páciensek számát is csökkentse, illetve, hogy a beteg állapotát, szükséges szövődményeit felmérje. .(Megjegyzés: a finanszírozás miatt lehet, hogy a laborvizsgálatok kiírásának nemes feladatáról a szakrendelés lemond és visszaküldi a beteget a háziorvoshoz azzal, hogy ezeket ő végeztesse el. Ha a laborvizsgálatok elvégzését az elején mérlegeli, lehet, hogy betegének felesleges rohangálást és időveszteséget tud megtakarítani. )

Általános gyulladásos markerként vérképvizsgálat, C-reaktív protein szint és vörösvérsejt-süllyedés mérése javasolt. (Egyes ajánlások az interleukin-6 [IL-6] szint mérését is emlegetik, ennek a markernek a használata ára és a preanalitikai problémák miatt magyar viszonylatban korlátozott.) A speciális tesztek közé különböző ellenanyagok és autoantitestek kimutatása tartozik. Az Escherichia colival vagy Saccharomyces cerevisiaeval szembeni ellenanyagok Crohn-betegséget valószínűsítenek, míg a perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitest (pANCA) jelenléte colitis ulcerosa fennállása mellett szól. Ezeket mind vérből (szérumból) lehet meghatározni.  Ha már hasfájás, érdemes a gastritist okozó H.pylori fertőzést is ellenőrizni szerológiai vizsgálattal vagy urea kilégzési teszttel.

Amit (első körben) semmiféle szín alatt ne kérjenek, azok a tumor markerek. Mivel colitis ulcerosa esetén markánsan nő a vastagbélrák gyakorisága, előfordul, hogy biztos-ami-biztos alapon már a gyulladásos bélbetegség gyanúja esetén kérik a vastagbél rákra jellemző karcionembrionális antigén és a CA 19-9 tumorantigén szintek meghatározását. Ezek viszont ráktól függetlenül is emelkedhetnek, így IBD-ben is. Egy magasabb tumormarker érték tehát ebben az esetben egyetlen dologra alkalmas: az IBD-s beteg és kezelőorvosa felesleges megriasztására.

Nagyobb értelme van a széklet vizsgálatának. Súlyos hasmenés esetén mikrobiológiai vizsgálatok (bakteriológiai tenyésztés, illetve paraziták, férgek vizsgálata) is szóba jönnek. (Féregfertőzést támaszt alá a vérben az eozinofília.) A széklettenyésztés mellett gondolni kell Clostridium difficile fertőzés lehetőségére – ezt a szérumból kimutatott toxin alapján lehet igazolni.

A székletben a vér jelenléte mindenképpen figyelemfelkeltő és endoszkópos vizsgálatot indokol. A vér kimutatását a labor kétféle módszerrel végezheti. Az olcsóbbik típus (szakzsargonban: FOBT) aspecifikus: a guajakol-tartalmú reagens a hemoglobinban levő hemet egy színreakcióval detektálja. Ebben az esetben nemcsak a humán vér, hanem a táplálékkal elfogyasztott hús is jelezhet. A drágább székletvér-teszt (FIB) immunreakcióval közvetlenül az emberi hemoglobint mutatja ki. Ha pozitív eredményt kap, jó, ha tudja, melyikkel történt a vizsgálat.

Ha már széklet: egyes markerek székletben megnövekedett szintje egyértelműen gyulladásra utal. Ide tartozik a kalprotektin és laktoferrin, melyek meghatározására kereskedelmi forgalomban kapható tesztek vannak. A kalprotektin egy kis molekulatömegű (36 kDa) fehérje, ami részt vesz az endotélium és a fehérvérsejtek közötti kölcsönhatásban. Ha a neutrofil granulociták aktiválódnak, mennyisége a testnedvekben több százszorosra is nőhet. Nyálkahártya-gyulladáskor a bélfalba került neutrofil sejtek tartalma a lumenbe kerül, amit viszont a széklet kalprotektin szintje megbízhatóan jelez. A kalprotektinhez hasonló diagnosztikus értékkel rendelkezik a széklet laktorferrin; ezt a fehérjét is a bélfalba jutó leukociták termelik. A két paraméter használatát lényegesen korlátozza az a tény, hogy az OEP nem téríti a vizsgálat árát (az egyes paraméterek meghatározását magánszolgáltatók 6 – 8000 Ft körüli összegért vállalják).

Ha a betegnek tényleg bélgyulladása van, az a tápanyagok, vitaminok felszívódását és hasznosulását is befolyásolja.  A vérkép jelzi a vérszegénységet. Erre a hemoglobin szint és vörösvérsejtszám csökkenése, a vörösvérsejt-méreteloszlást jellemző RDW (red cell diameter width) érték emelkedése, valamint vashiány esetén a csökkent, B12 és folsav hiányban az emelkedett MCV érték hívja fel a figyelmet. A vasraktárak kiürülését és a vashiányt a csökkent ferritin, illetve magas transzferrin szint jelzi. (A szérum vasszint meghatározása azért nem javasolt, mert egy belevaló gyulladás esetén a magasabb hepcidinszint hatására amúgy is markánsan csökken a vasszint.) A vitaminok közül a B12-vitamin és a folsav, illetve a D-vitamin szintek mérése jön szóba. (Utóbbiak egyébként a populáció kétharmadában alacsonyabbak. Ezért, ha a betegnek kell fizetnie 4-5000 Ft-ot a vizsgálatért, anyagilag jobban jár, ha rögtön vizsgálat nélkül elkezdi szedni a D-vitamint – nem árt vele magának).

Szerencsés esetben pár hét (hónap?) után megszületik a diagnózis. Ha gyulladásos bélbetegségről van szó, stádiumtól és szövődménytől függően különböző gyógyszerek és gyógyszer-kombinációk (acetilszalicilsav-származékok, glükokortikoid készítmények, immunszuppresszánsok, biológiai terápiás szerek – elsősorban TNF-alfa gátlók) adására kerül sor. A háziorvosnak (is) gondolni kell arra, hogy ezek mellékhatásokat okozhatnak, illetve egy idő után hatásosságukat elveszíthetik. Ezért 2-3 havonta érdemes ellenőrizni a beteg általános paramétereit (testtömeg, vérkép, vese- és májfunkció, anyagcsere-állapot). Ezek romlása relapszusra utalhat, ami miatt terápia váltásra lehet szükség. Az anti-TNF-alfa gátló szerek (elsősorban infliximab) esetében ezen túl az infliximab (IFX) ellenes antitestek mérésének lehet egyszer jelentősége. Bár ezt a vizsgálatot sem támogatja az OEP, kimutatták, hogy az anti-IFX antitestek megjelenése az IFX terápiás hatásának a csökkenésével jár, íg ezek észlelésekor a terápia módosítása lehet szükséges.

 

A képre kattintva tudja kitölteni kvízünket:

 

Dr. Vásárhelyi Barna
a szerző cikkei

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 

A háziorvostan rovat szerkesztői

Háziorvos rovat szerkesztői

Aktuális rovatszerkesztő


 

 

Vásárhelyi Barna 

Semmelweis Egyetem Laboratóriumi Medicina Intézet

Szakmai életrajz

Megtiszteltetés számomra, hogy orvosi jövőkutatóként megoszthatom Önökkel az automatizálás egészségügyre gyakorolt hatásaival kapcsolatos kutatásom eredményeit.

A túlsúlyos szülők normálisnak tartják szintén súlyproblémákkal küzdő gyermekeiket, ám az már érdekesebb, hogy kimutathatóan alulbecsülik gyermekük súlyát.