2020. november. 01., vasárnap - Marianna.
hirdetés
hirdetés

Lymphomák a bőrön: komplex feladat a diagnózis és a kezelés

A cutan lymphomák nem specifikus klinikai képet mutató, emiatt nehezen felismerhető kórképek. A pontos diagnózishoz szükséges a bőrgyógyász és a patológus szoros együttműködése; a klinikai és a szövettani kép egymásnak való megfeleltetése. A kezelésbe be kell vonni a beteget, a képalkotó diagnosztikát végző szakembereket, a hematológust, a sugárterápiás szakorvost és esetleg a sebészt is. Az utóbbi években több terápiás lehetőség is megjelent.

A cutan lymphomák olyan, a bőrön megjelenő lymphoproliferativ betegségek, melyek esetében a diagnóziskor, illetve az azt követő ½ évben extracutan manifesztáció kizárható. A non-Hodgkin-lymphomák mintegy 5%-a tartozik ide, incidenciájuk 1:100 000. Kb. 75−80%-uk T-sejtekből, 20−25%-uk B-sejtekből indul ki.

Általánosságban elmondható, hogy nem specifikus klinikai képet mutató, emiatt nehezen felismerhető kórképekről van szó, melyek diagnózisához, besorolásához a klinikum, a szövettan, az immunfenotípus és a genetikai vizsgálatok együttes értékelésére van szükség.

A leggyakoribb cutan lymphomák, kivizsgálás, kezelés

A primer cutan T-sejtes lymphomák (PCTCL) leggyakoribb képviselője (incidencia 5−5,6/1 000 000) a mycosis fungoides (MF). Főleg az idősebb korosztályt érinti (55−60 év), 2:1 arányú férfi predominancia jellemzi. Általában lassú, indolens lefolyású betegség, ahol kezdetben nem specifikus erythemás foltok, majd beszűrtebb plakkok jellemzik a klinikai képet, végül tumorok megjelenése jelzi a progressziót. Kóroka ismeretlen. Szokatlan megjelenésű, elhúzódóan fennálló, szokványos kezelésre nem reagáló dermatitis esetében gondolni kell rá, ekkor javasolt biopszia elvégzése. A szövettani kép kezdeti betegség esetén nem mindig specifikus, sokszor a többedik minta vizsgálata adja meg a diagnózist. Jellemzően a papilláris dermisben cerebriform magú atípusos lymphocyták alkotta infiltrátum látszik, emellett a lymphocyták megjelennek a hámban is (epidermotropizmus), helyenként akár kis abszcesszusokat alkotva (Pautrier-féle mikroabszcesszusok). Immunfenotípusuk jellemzően CD3+, CD4+, CD45RO+, ritkán CD8+. A klasszikus forma mellett előfordulhat a folliculusok hámjának infiltrációja jellemezte folliculotrop MF (FMF), mely rosszabb prognózisú variáns, a pagetoid reticulosis (akrálisan megjelenő, lassú progressziójú, soliter, psoriasiform, hiperkeratotikus plakk), granulomatosus slack skin (hajlatokra lokalizálódó atrophiás, ráncos, livid-erythemás plakkok) és emellett számos egyéb ritka altípus. MF-es betegek esetén előfordulhat a folyamat nagysejtes transzformációja, mely a folyamat agresszívebbé válását jelenti (a medián túlélés 24 hó, a betegségspecifikus 5 éves túlélés 38%).

Súlyos, az egész bőrfelület és a nyirokcsomók érintettségével járó agresszív kórkép a Sézary-szindróma, melyben a keringésben is megjelennek a nagy, cerebriform magot mutató patológiás Sézary-sejtek. A sokszor heves viszketést okozó erythrodermán kívül szőrzetvesztés, tenyér-talpi hyperkeratosis és ectropium kialakulása jellemzi a betegséget. A prognózis kezelés mellett is rossz.

PCTCL-ban szenvedő betegek kezelése előtt fontos a betegség súlyosságának felmérése, a stádium meghatározása. Fizikális vizsgálat során megítéljük a bőrtünet típusát (folt-plakk-tumor), kiterjedését (BSA). Ezen alapul a T-stádium meghatározása. A nyirokcsomók megítélésénél a nagyság mellett a monoklonális lymphomasejtek jelenléte is számít. Természetesen képalkotók segítenek a távoli propagáció megítélésében. A staginget befolyásolják a keringésben (2 G/l-nél nagyobb számban) megjelenő lymphomasejtek.

A betegségcsoport kezeléséről elmondható, hogy nincs kuratív terápia (kivéve a korai, monolezionális MF esetében, illetve előrehaladott betegség esetén allogén csontvelő-átültetés után), az agresszív kezelés (kemoterápia) nem javítja a túlélést, ugyanakkor jelentős toxicitással jár, illetve, hogy fontos szempont a beteg immunkompetenciájának minél jobb megőrzése. A kezelés felépítése általában lépcsőzetes, és gyakran kombináljuk a különböző entitásokat.

A kezelési modalitásokat alapvetően két csoportra lehet osztani: a bőrre irányuló és a szisztémás kezelések csoportjára (ld. táblázat). Korai betegség (IA-IIA) esetén az előbbiek dominálnak, míg az előrehaladott kórképeknél elkerülhetetlen a szisztémás kezelés.

Egyéb ritkább primer cutan T-sejtes lymphomák

A CD30-pozitív kórképek közé tartoznak a lymphomatoid papulosis különböző típusai (A−F). Ezek különböző klinikai és szövettani képet mutató, krónikus, rekurráló lymphoproliferatív folyamatok, és gyakran társulnak egyéb lymphomákkal. A főleg a törzsön és a végtagokon jelentkező papulák, akár nekrotizáló csomók spontán, sokszor heggel gyógyulnak. Kezelésére lokális szteroid, fényterápia (PUVA), ritkán methotrexat (MTX) ajánlott.

Szintén CD30-pozitív a primer cutan anaplasiás nagysejtes lymphoma, mely indolens lefolyású, többnyire egy, ritkán multiplex, nagy exulcerált tumor kialakulásával jellemezhető betegség. Spontán gyógyulhat, de az esetek kb. fele recidivál. 5−20%-ban alakulhat ki extracutan érintettség (nyirokcsomó, csontvelő, tüdő, GI, KIR).

A subcutan panniculitis-like T-sejtes lymphoma érett α/β T-sejt-receptorral rendelkező citotoxikus T-sejtek alkotta subcutan infiltrátum, mely klinikailag nem különíthető el a lupus panniculitistől. A fiatalabb korosztályt érinti (a medián életkor 36 év, 20%

Az extranodalis NK/T sejtes lymphoma, nasalis típus (=angiocentrikus T-sejtes lymphoma) egy ritka, agresszív, EBV-asszociált, így főleg kelet-ázsiai, illetve latin-amerikai férfiakat érintő, az orrüregben, a sinusokban, a nasopharynxban kialakuló destruktív tumor, 10%-ban bőrtünetekkel. L-aszparagináz-kezelést javasolnak.

Primer cutan perifériás T-sejtes lymphomák

A primer cutan CD4+ kis-középnagy T-sejtes lymphoproliferativ betegség idősebbeken jelentkező, legtöbbször soliter plakk vagy tumor. Általában a fej-nyak régióban alakul ki (de lehet máshol is), indolens lefolyású, akár spontán remisszió is kialakulhat. A standard terápia sebészeti excisio vagy radioterápia.

Primer cutan CD8+ agresszív epidermotrop cytotoxicus T-sejtes lymphoma: hirtelen fellépő, kiterjedt, ulcerálódó, annularis plakkok jellemezte, gyors progressziójú, rossz prognózisú kórkép. Az egyetlen kuratív terápia az allogén hematopoeticus őssejtátültetés.

Primer cutan akrális CD8+ T-sejtes lymphoma: új, átmeneti entitás, indolens lefolyású, jó prognózisú betegség. Gyakran a fülön, ritkábban más akrákon alakul ki. Sebészi kimetszés vagy irradiáció a helyes kezelés.

Primer cutan γδ T-sejtes lymphoma: ritka, agresszív (5 éves túlélés: 11−33%, medián túlélés: 15 hó), középkorúakat, időseket érintő betegség. Általában multiplex, nagy méretű, mélyen infiltrált plakkok, csomók, tumorok jellemzik általában az alsó végtagon, de a törzsön és a karon is megjelenhet. Hemophagocytás lymphohistiocytosis előfordulhat.

Primer cutan perifériás T-sejtes lymphoma, másként nem osztályozott (PTCL-NOS): ritka, generalizált bőrtünetek, nagy, gyorsan növő tumorok jellemezte heterogén betegségcsoport.

Primer cutan B-sejtes lymphomák (PCBCL)

A cutan B-lymphomák 55−60%-át adó primer cutan folliculus centrum lymphoma (PCFCL) egy jó prognózisú (5 éves túlélés 95%), főleg középkorúakat érintő soliter, gruppirozott vagy multiplex, fájdalmatlan, tömött, erythemás subcutan infiltrátum, mely ritkán nekrotizálhat. Spontán gyógyulás előfordul. Lipoatrophiát hagyhat hátra. Hátterében felmerül fertőzések (Borrelia, EBV, HCV, HIV stb.) provokáló szerepe.

Primer cutan diffúz nagy B-sejtes lymphoma, leg type (PCLBCL-LT): a legrosszabb prognózisú PCBCL (5 éves betegségspecifikus túlélés: 50%). Idősebb nők lábszárán kialakuló, gyorsan progrediáló vöröses, livid nodusok, tumorok esetében kell rá gondolni. Gyakori az extracutan disszemináció (B-tünetek, LDH↑). Szövettanilag centroblastok és immunoblastok alkotta, mélybe terjedő, az epidermist megkímélő infiltrátum jellemzi.

Primer cutan marginális zóna lymphoma (PCMZL): pontos incidencia nem ismert. Leggyakoribb a 4−5. évtized környékén. Feltételezik intradermális antigének okozta krónikus stimuláció szerepét (Borrelia, tetoválás, injekció…). Többnyire soliter tumorként jelentkezik, de változatos megjelenést mutathat. 4%-ban alakul ki extracutan érintettség.

További ritka kórkép az EBV-pozitív mucocutan ulceráció (immunszupprimált betegben kialakuló, EBV-asszociált soliter fekély a bőrön, a szájüregben vagy a gastrointestinalis rendszerben), illetve az intravascularis nagy B-sejtes lymphoma (ritka, gyakran a központi idegrendszert, a tüdőt, a bőrt érintő, nagy B-sejtes lymphomasejtek érlumenen belüli megjelenése jellemezte, rossz prognózisú betegség).

PCFCL és PCMZL esetén sebészi excisio, felületi radioterápia (24−30 Gy), előrehaladottabb esetben rituximab javasolt. A vélt infektív háttér miatt szisztémás antibiotikum adása megkísérelhető.

PCLBCL-LT esetén R-CHOP, radioterápia, rituximab szerepel a kezelési lehetőségek listáján. Relabáló betegségben lenalidomide és ibrutinib is megkísérelhető.

Összefoglalás

A bőrön jelentkező lymphomák pontos kórisméjének felállításában elengedhetetlen az észlelő bőrgyógyász és patológus szoros együttműködése, a klinikai és a szövettani kép egymásnak való megfeleltetése. A kezelések megtervezésébe ugyanakkor be kell vonni a beteget, a képalkotó diagnosztikát végző szakembereket, a hematológust, a sugárterápiás szakorvost és ritkábban a sebészt.

Mivel a betegségcsoport legtöbb tagja indolens lefolyású, nehéz korai stádiumban megtalálni azokat a betegeket, akik később gyorsan progrediálnak, és így profitálnának a korai agresszív kezelésből. Intenzív kutatás folyik az ezt elősegítő prognosztikai markerek után.

Az utóbbi évek újdonságai mellett (pl. brentuximab-vedotin alkalmazása CD30+ PCTCL-ban) több ígéretes terápiás lehetőség is megjelent, melyek – reményeink szerint – a közeljövőben elérhetővé válnak. Ilyen a CD52-ellenes antitest (alemtuzumab) alkalmazása, az Európában hamarosan forgalomba kerülő mogalizumab (CCR-4-ellenes antitest), és a fázis I vizsgálatokon hatékonynak bizonyult IPH4102 (KIR3DL2/CD158k-ellenes antitest). Bár a közeljövőben a gyártás megszűnése miatt kénytelenek leszünk lemondani egy hatékony szerről (interferon-α), az új szerek reményt adnak, hogy betegeinket minél hosszabb ideig tünet- és panaszmentesen tudjuk tartani.

 

Dr. Szakonyi József, Semmelweis Egyetem, Bőr-, Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!