Csökkenhet a császármetszések aránya

− Hogyan változik a nőgyógyászati fertőzések epidemiológiája napjainkban? Érezhető-e a fokozott mobilitás, illetve a javuló higiénés feltételek hatása?

– A nőgyógyászati fertőzések epidemiológiájában napjainkban legszembetűnőbb változás a súlyos bakteriális fertőzések előfordulásának csökkenése. Ma már nagyon ritkán fordul elő, hogy ügyeletben évek óta nőgyógyászati ellenőrzésen nem járt, méhen belüli fogamzásgátló eszközt viselő nőbeteg tályogképződéssel járó, vagy hashártyagyulladást okozó súlyos kismedencei gyulladás miatt kerülne csonkoló műtétre. Ennek oka részben a fogamzásgátló módszerek fejlődése, a populáció javuló higiénés szokásai és a páciensek javuló együttműködése. A mobilitás fokozódása szerencsére nem okoz érzékelhető változást a mindennapi nőgyógyászati gyakorlatban, így szerencsére a más kontinensekre jellemző ritkább fertőzések (pl. nyugat-nílusi láz vagy Zika-vírus) a hazai szülészeti-nőgyógyászati gyakorlatban még nem jelentek meg. Ugyanakkor a nemi élet kezdetének fiatalabb korra tolódása újabb kihívásokat jelent. Egyre több figyelem fordul a panaszokat ritkán okozó fertőzések felé. Szerencsére Magyarország az elsők között vezette be 12 éves lányok körében a populációs szintű HPV-vakcinációt, és bízunk benne, hogy ezt a közfinanszírozott prevenciót hamarosan a fiúkra is kiterjeszthetjük. A meddőség számos esetében kóroki tényezőként szerepelő Chlamydia-infekciók szűrése, korai felismerése és kezelése a nőgyógyászati infektológiában távlatilag fontos, csakúgy, mint a koraszülés kóreredetében és a koraszülöttek fertőzéseiben szerepet játszó alacsonyabb virulenciájú mikroorganizmusok közfinanszírozott laboratóriumi diagnosztikájának fejlesztése és univerzális alkalmazása.

− Mennyire tájékozottak ma a fiatalok a szexuális úton terjedő fertőzések megelőzésével és kezelésével kapcsolatban? Hogyan segítenek az ismeretek terjesztésében a nőgyógyászok?

– A nőgyógyászok munkájának is az egyik legfontosabb része az ismeretterjesztés. Mindennapi tevékenységünk elmaradhatatlan része a betegtájékoztatás és a megelőzés lehetőségeire vonatkozó ismeretterjesztés. Azért is különösen fontos a helyes iránymutatás, mert a ma felnövő generáció már az írás és olvasás készségének elsajátítása előtt megismerkedik az internettel, ismereteinek jelentős részét is onnan szerzi be. Szakmánk intimitásából adódóan jellemző, hogy a hozzánk forduló páciens a kérdéseivel kapcsolatban már tájékozódott az internet világában, és nem ritka, hogy a világháló útvesztőjében vagy nem talált válaszra, vagy a lehetséges válaszok sokfélesége csak fokozta a bizonytalanságát. Nem kétséges, hogy a szakemberrel folytatott − a gyakorló orvos napról napra csiszolt ismeretanyagán alapuló − személyes beszélgetést sohasem lesz képes felülmúlni az internet. Az elmúlt évek számtalan példája bizonyítja, hogy az oldalak tartalmát és a felhasználók hozzáférését számos nem kívánatos körülmény befolyásolhatja.

− Hogyan változott az utóbbi években az abortuszstatisztika és az élve születések száma? Javult-e a fiatalok tájékozottsága a nem kívánt terhességek megelőzése terén?

– Bár az élveszületések száma az utóbbi években jelentősen nem változott, örvendetes, hogy az abortuszok száma az ezredfordulón regisztrált évi 58 ezerről 2017-ben 25 ezerre csökkent. Az évi 90 ezres szülésszám mellett a nem kíván terhességek 1:3,6-os aránya még mindig jelentős tennivalót jelent a társadalom számára. Néhány évtizede Magyarország még listavezető volt a már szült nők nemzetközi abortusz-statisztikáiban, mára teljes mértékben eltűnt ez a stigma, de a tinédzserabortuszok számában még hiányzik az áttörés. Ebben az abortusztabletta hazai törzskönyvezése jelenthetne előrelépést. Szakmai kollégiumunk már 2008-ban javaslatot tett erre vonatkozóan, s ezt megismételte 2012-ben, amikor az Európai Gyógyszerügynökség az unió teljes területére vonatkozó forgalmazási engedélyt adott a szer gyártóinak. Sajnos a hazai hatóságok azóta sem engedélyezték a hazai forgalmazást. Állampolgárként mindannyian megértjük a népesedéspolitika és az abortusztabletta összeférhetetlenségét, de szakorvosként sajnáljuk − és nemzetközi szakmai fórumokon szégyelljük −, hogy „bűnbe esett” tinédzsereink az önállóan, vagy szükség esetén szülői egyetértéssel gyakorolt önrendelkezési joguk érvényesítése során nem a leghatékonyabb és kisebb mellékhatás-profilú módszer alkalmazásával szüntethetik meg nem kívánt terhességüket. A korábbi vélekedést, miszerint az iskolai egészségnevelés a tinédzserek körében hatékonyan képes megelőzni a nem kívánt terhességeket, nem igazolják a statisztikák. Az abortusztabletta ellenőrizetlen alkalmazásával kapcsolatos aggodalom könnyen eloszlatható, hiszen a kizárólagos közfinanszírozott kórházi alkalmazáshoz kötött, más gyógyszerekhez hasonlóan szigorított adminisztrációval elkerülhető a törvénytelen alkalmazás. 

− Az onkológia forradalmát éljük, korábban gyorsan végzetes kimenetelű betegségek szelídültek meg részben a személyre szabott onkológiai terápia hatására. Mi a helyzet a nőgyógyászati daganatokkal? Várható-e a közeljövőben valamilyen terápiás újdonság?

– A nőgyógyászati onkológiában jelentős pozitív változásokat élünk át. Orvosi oldalról a legszembetűnőbb változás a petefészekrák kezelésében következett be. A diagnózis felállításától számított, korábban néhány hónapos túlélés ma már években mérhető. Ennek részben az az oka, hogy a tankönyvi adatoktól eltérően ma már az eseteknek nem csak 20 százaléka kerül felismerésre korai stádiumban. Az északkelet-magyarországi régióban például 2017-ben a petefészekrákos esetek csaknem felét korai stádiumban ismerték fel. Az előrehaladott esetek gyógykezelésében a műtéti technológia és a kemoterápia fejlettebb stratégiái is megjelentek a hazai gyakorlatban. A neoadjuváns kemoterápia, az ultraradikális műtéti kezelés, a hipertermiás intraperitoneális kemoterápia egyre több központban válik elérhetővé. A standard platinabázisú kezelésekre rezisztens esetek kemoterápiájában is megjelentek újabb szerek. A célzott terápia eszközei közül Magyarországon is elérhetővé vált egy PARP-inhibitor kezelés, ami egyelőre csak egyedi méltányossági kérelem alapján BRCA-mutáció jelenlétében adható. Nemzetközi vizsgálatok keretében más PARP-inhibitor készítmények is elérhetőek, és egyre több lehetőségünk van immunterápiás készítmények alkalmazására, szintén nemzetközi tanulmányok keretében. A 2018-ban orvosi Nobel-díjat kiérdemelt felismerés, ami a daganat által kikapcsolt daganatspecifikus immunrendszer újra aktiválását teszi lehetővé a sejthalálreceptor vagy ligandja ellen előállított antitestekkel, a tüdő-, prosztata- és bőrdaganatok egyes típusaiban már törzskönyvezett készítmények előállítását eredményezte. Ma már petefészekrákos betegeink számára is elérhetőek ezek a készítmények, egyelőre klinikai vizsgálatok keretein belül. Az érképződést gátló fenntartó biológiai kezelések ma már nemcsak a petefészekrákos betegek elsővonalbeli kezelését javítja, hanem előrehaladott méhnyakrákban is eredményesen alkalmazhatóak, és várhatóan többedik vonalban is elérhetővé válnak. A jó prognózisú méhtestrák műtéti kezelésében jelentős változás van folyamatban az endoszkópos technológia térnyerésének köszönhetően.

− Az 50 az új 30, olvassuk a bulvármédiában, ami azt jelenti, hogy a mai 50-es nők még nem engedhetik meg maguknak, hogy „nénik” legyenek, a munkában és a magánéletben is komoly elvárásoknak kell megfelelniük. Hol tart ma a változó kor medicinája? Hogyan segíti a nőket az egészséges idősödésben?

– A populáció idősödését az életkörülmények javulása idézi elő, így az nemcsak az aktív élettartam növekedésével jár, hanem az életminőség javulásával is. Nem vitatható, hogy ezzel párhuzamosan az idősebb életkorra jellemző betegségek (pl. daganatos betegségek, szív- és érrendszeri betegségek) gyakorisága is emelkedik populációs szinten. Fejlődő egészségügyi ellátás mellett azonban az életkor-specifikus statisztikákban már nem mutatható ki ez az emelkedés, hiszen a megelőzésre alkalmas idő tartama is növekszik. A kérdésben felvetett 50-es nők ma már egyértelműen nem nénik, hiszen sokuk − a későbbi életkorra tolódott gyermekvállalás miatt − még tinédzser gyermekeit neveli. Az sem ritka, hogy a fiatal lányok által trendinek ítélt dolgokat a legjobb barátnőként kezelt anya is kipróbálja. Az öltözködés, táplálkozás, életvitel, társasági élet, szabadidősport, szórakozás, testkép, turizmus sajátosságainak változása társadalmi szinten mindenki számára szembetűnő. Az örök fiatalság elixírjének receptje éppen ezekből az összetevőkből áll. Orvosi beavatkozás ezeket nem képes helyettesíteni, legfeljebb a hiányzó „fűszereket” ajánlhatja menopauzális panaszokat, illetve csontritkulást okozó ösztrogénhiány esetén, illetve a káros tényezők (pl. hyperlipidaemia, dohányzás, mozgásszegény életmód) kiiktatására vonatkozó tanáccsal.

− Hogyan látja a humánerőforrás-helyzetet a szülészet-nőgyógyászatban? Van elég orvos, szakdolgozó? Egy ilyen mindig is divatosnak számító szakmában is érzékelhető a nyugat-európai országok elszívó hatása? Mit tehet a szakma ez ellen, és mit tesz?

– A szűkebb értelemben vett szülészeti-nőgyógyászati humánerőforrás rendkívül nagy szórást mutat az országban. Általánosságban jellemző, hogy az ezredfordulón mélypontra jutott szakma iránti érdeklődés jelentősen javult. A külföldre történő elvándorlás a mi szakmánkra nem jellemző. A napjainkban végző orvostanhallgatók közül egyre többen választják ezt a szakmát, és örvendetesen növekszik az orvosnők aránya. A biztató folyamat kedvezőtlen jelensége, hogy a képzőhelyek kiválasztásánál a szakorvosjelöltek többnyire a nagyobb kórházakhoz ragaszkodnak akár szakmaváltás árán is. Ennek következménye, hogy a kisebb kórházak − különösen a fővárostól legtávolabbi nyugati, délnyugati és északkeleti szülészeti intézmények − krónikus szülész-nőgyógyász szakorvoshiánnyal küzdenek. Ötéves angliai munkám óta személyes meggyőződésem, hogy ezen a helyzeten csak egzisztenciális eszközökkel lehet változtatni. Amíg a pályakezdő orvosok nem kapnak olcsó szálláslehetőséget (orvosszálló vagy szolgálati lakás), addig ez a területi egyenlőtlenség nem fog megoldódni. Ennek ellenére a jelenlegi hazai szülészeti-nőgyógyászati humánerőforrás-helyzetben nem ezt tartom a legfontosabb problémának. A szülésznők számának és helyzetének javítása sürgetőbb feladat. A szülészeti ellátásunkat jogosan éri kritika nap mint nap a túlzott medikalizáció és a császármetszések túlzott gyakorisága miatt. A bababarát, anyabarát és családbarát szülészeti ellátás megvalósításában sokkal nagyobb teret kellene adnunk a szülésznőknek. Annak ellenére, hogy a magyar szülésznői diploma az elsők között került uniós elismerésre a magyar diplomák közül, kórházaink többségében nem a szülésznők vezetik az alacsony rizikójú szülések többségét, és szülésznőink többsége nem azt a magasztos tevékenységet végzi, amit pályakezdőként megálmodott, és elődeik évszázadon át megbecsüléssel végeztek. A hazai szülészeti ellátás kedvezőtlen sajátosságainak okait keresve sokan hivatkoznak az orvosi perekre. Véleményem szerint ez nem lehet ok arra, hogy nemzetközi összehasonlításban a legalacsonyabb rizikójú esetekben is ilyen magas legyen a császármetszés gyakorisága. Az Egyesült Államokban − ahol a miénktől is szigorúbb kártérítési jogszabályok vannak érvényben − alacsonyabb a császármetszések gyakorisága. A világviszonylatban legjobb perinatális mutatókkal (halvaszületés+korai csecsemőhalálozás) és a fejlett világ legalacsonyabb császármetszés-frekvenciáját regisztráló Izlandon a szülészeti ellátást alapértelmezetten szülésznők végzik, és második vonalbeli a szakorvosi ellátás. A várandósok többsége ragaszkodik „saját” orvoshoz, a jól képzett és önálló tevékenységre akkreditált szülésznőink többsége pedig azért nem vállalja be az „önálló” tevékenységet, mert a szülőszobán hivatalból jelen lévő szülészorvosnak így is, úgy is munkaköri kötelezettsége részt venni a vajúdás észlelésében és dokumentálni azt. Ettől a ponttól kezdve már minden egyes szülés „szülészorvosi eset” annak jó és rossz oldalával együtt. A nyugat-európai országok többségében a szülészeteken belül hoznak létre olyan egységeket, amelyekben megvalósítható a klasszikus önálló szülésznői tevékenység. A szülészorvosi felügyelet közvetlen elérhetősége folyamatosan biztosított, de az „orvosi szülőszobán” szolgálatban lévő orvosnak nincs munkaköri kötelezettsége a „szomszéd helyiségben” szülésznők által észlelt élettani szülésekbe való beavatkozásra mindaddig, amíg a felelős szülésznő ezt nem tartja indokoltnak. Szemlélet- és rendeletmódosítással ez Magyarországon is megvalósítható, hiszen a 2018-as Családbarát szülészeti pályázat is a kormányzat ez irányú szándékát bizonyítja.