Extracorporalis membránoxigenátor a gyermek intezíven – az első év tapasztalatai

Dr. Kiss Gabriellát, a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet Központi Aneszteziológiai és Intenzív Osztályának osztályvezető főorvosát kérdeztük az intézetben már egy éve alkalmazott extrakorporális membránoxigenátorral (ECMO) kapcsolatos tapasztalatokról.

– Mikor kezdték el előkészíteni az eszköz beszerzését?

– 2017 második felében kezdtünk el a beszerzéssel foglalkozni. Az év elején volt egy betegünk, akit először Magyarországon speciális indikációval ECMO-val kezeltek az Országos Kardiológiai Intézetben. Ezzel összefüggésben kapott az intézményünk egy adományt, amit szerettük volna erre fordítani. 2017 találtuk meg a megfelelő berendezést. Azt nem tudjuk pontosan, hogy országosan hány készülékre lenne szükség, hiszen Több gyermek intenzív osztály működik, de annyit tudunk, hogy nálunk eddig évente 1-2 esetben lett volna rá szükség, nélküle a betegeket elveszítettük. Biztosan más intézményekben is hasonló lehet a helyzet.

– Az országban hol áll még rendelkezésre ECMO?

– A magyarországi ECMO-térkép siralmas. Nincs ECMO-hálózat, nincs az ellátást összefogó szervezet. A felnőtteknél alkalmazható eszközök a kardiológiai ellátó központokban férhetők hozzá. A gyermekek kezelésére csak ez az egy áll rendelkezésre. A lehetőséget meghirdettük a gyermek intenzív osztályokon, minden kollégát írásban felvilágosítottunk a terápia hozzáférhetőségéről. Küldtünk nekik referáló lapot, amelynek a kitöltésével kérhetik a beteg átvételét ECMO-kezelésre. Ezt a kérelmet mi órákon belül elbíráljuk, és indokolt esetben az osztályunkra kerül a gyermek. Ezzel a módszerrel biztosítható, hogy a centrumunkban kellő számú beteget lássunk el ahhoz, hogy tapasztalatot szerezzünk, ami a minőségi munkavégzéshez elengedhetetlen.

– Mely társszakmák együttműködésére van szükség a sikeres terápiához?

– Első lépésként a nagyerekbe kell kanült helyezni, tehát elengedhetetlen a kardiológiai, szívsebészeti háttér. Mi az Országos Kardiológiai Intézettel működünk szorosan együtt. Állandó készültségben kell állniuk a képalkotó vizsgálatoknak és a laboratóriumnak, de szükség lehet sebész, gasztroenterológus, pulmonológus, belgyógyász, neurológus közreműködésére. Nem is nagyon tudok olyan szakmát említeni, akikre nem számítanánk az ECMO-val kezelt betegek ellátásakor.
 

– Milyen készüléket szerettek volna?

– Nem volt semmiféle iránymutatás, nekünk kellett megtalálni a megfelelő készüléket. Olyat kerestünk, amihez kapunk hátteret, biztosított a képzés, a karbantartás és az alkatrész-utánpótlás. Az hamar kiderült, hogy a felnőtt eszközök nem adaptálhatók közvetlenük a gyerekekre. Fontos volt, hogy biztonságosan legyen használható, ne legyen szükség pumpatechnikusra, a betegágy mellett, rövid betanítás után használhassa az intenzíves ápoló. Rövid gondolkodás után a Fresenius készüléke mellett döntöttünk. 

– Mennyi és milyen esetekre számítottak?

- Hirtelen kialakuló tüdőkárosodást szenvedett betegeket kezelünk vele, amikor a tüdő nem tudja ellátni a funkcióját. Gyermekkorban a leggyakoribb indikációk a pneumonia, bronchopleuralis fistula miatti levegőszökés, ARDS. A kezelés a tüdő pihentetését szolgálja, mert így nincs szükség agresszív lélegeztetésre, ami esetleg további károsodást okozna a tüdőben. Nem tudtuk, hány betegre számíthatunk, de éves szinten 10-20 betegre számítottunk. Ezzel az esetszámmal lehet már megfelelő gyakorlatot szerezni. Próbáltuk felmérni az igényeket, a NEAK-hoz is fordultunk adatokért. Az intenzív osztályoknak kérdőívet küldtünk, de így sem tudtuk pontosan felmérni a jövőbeli igényeket. 2018 őszén kezeltük az első beteget, most éppen a hatodik betegnél alkalmazzuk a műszert. Ez az első, bevezető év eredménye.

– Milyen személyes tapasztalatokat szereztek?

- Súlyos pneumoniában, levegőszökés miatti lélegeztethetetlenség esetén lehet kitűnő eredményt elérni. Két pneumoniás gyereket kezeltünk, akik 10 nap alatt szépen meggyógyultak, most teljesen egészségesek, szépen fejlődnek, ahogy a három évig tartó kontroll során látjuk őket. A leglátványosabb egy csecsemő esete volt, aki egy hét alatt szépen gyógyult. Sajnos két beteget a kezelés ellenére más ok miatt elveszítettünk. A most kezelt beteg már 30 napja van a gépen.

– Meddig lehet alkalmazni az ECMO-t?

– A kezelésnek nincs időbeli korlátja, bármeddig, akár hónapokig is fenntartható. Az ideális, ha az akut állapotból 1-3 hét alatt rendbe jön a tüdő. Alkalmas a terápia a tüdőtranszplantációig tartó áthidaló (bridge) kezelésre, ez hónapokig is eltarthat. Jelenleg az onkológiai intézetben kezelnek ilyen beteget.

– Mekkora terhet jelent az ECMO használata az intézmény és a dolgozók számára?

– Minimum követelményként egy plusz ápoló folyamatos munkavégzését teszi szükségessé, de lehet szükség plusz egy orvosra is. Tekintve, hogy az intézetünk trauma- és fül-orr-gégészeti idegentest-ügyeletet is ad, csak nagyon sok túlórával tudjuk megoldani a feladatot, ami így komoly fizikai és mentális terhet rak a dolgozókra. Folyamatosan várjuk az új ápolók jelentkezését. Az ECMO üzemeltetése anyagilag nem éri meg a kórháznak a jelenlegi finanszírozás mellett, gyakorlatilag már a szerelék ára sem térül meg, tehát már az első órától veszteséget termelünk a kórháznak. Szerencsére van már tervezet a finanszírozás átalakítására. Reméljük, hogy hamarosan megszületik a döntés róla.

– Hogy értékeli az első évet?

– Örülök, hogy lehetőségünk van ezzel a berendezéssel olyan betegeken segíteni, akiken korábban nem tudtunk. Nagy lépés számunkra, hogy ezt fel tudtuk vállalni és kezeljük a betegeinket a plusz energiaráfordítás tudtával is. Az intézmény érdeme, hogy a veszteség vállalásával is az ügy mellé állt.  Köszönet illeti az adományozó mellett a forgalmazót is, hiszen nem teljes áron adták a készüléket, és azóta is segítik az oktatást, technikai támogatást adnak a munkánkhoz.

– Mire számítanak a jövőben?

- Folyamatosan képezzük az orvosokat és ápolókat, és a fiatalokat is tanítjuk az eljárás alkalmazására. Reménykedünk az infrastrukturális fejlődésben is. A kényelmes munkához tág terekre lenne szükség. Erre jelentene megoldást, ha a B épületben kialakítjuk az új intenzív osztályt. Országos ECMO-hálózatnak  kellene létrejönnie a kapacitások és az igények összehangolására. Előfordult már, hogy nem egy gépre volt egyszerre szükség. Ezt a helyzetet kölcsön eszközökkel oldottuk meg, de ha lenne egy második készülék, akkor nem ütköznénk ilyen nehézségbe.

– Segítene-e az ellátásban a mobil ECMO-team?

– Jó lenne, ha meg tudnánk szervezni a mobil ECMO-teamet. Ez azt jelentené, hogy míg ma még az ECMO-kezelésre szoruló gyermeket a rohamkocsi hozza lélegeztetve az osztályra, ideális esetben a team már a mentővel és a készülékkel menne el a gyerekért, akit már a mentőben ECMO-val tudnának kezelni, és a beteget az ECMO-val együtt szállítanák az ellátó helyre. Ehhez kell egy olyan csapat, amely ezt a feladatot meg tudja a helyszínen oldani, és a kocsit fel kell szerelni. Reméljük, a közeli jövőben minden olyan beteghez el tud jutni a terápia, akinek erre szüksége van, és az eddigi lehetőségeinkhez képest további életeket tudunk megmenteni.

Dr. Lipták Judit
a szerző cikkei

hirdetés

cimkék

Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!