DR. GAZDAG GÁBOR cikkei

Kulcsszerep a költségcsökkentésben
A Magyar Pszichiátriai Rehabilitációs Egyesület október 10-én – a Mentális Egészség Világnapján – rendezte XVIII. Kongresszusát.
A pszichiátriai rehabilitációnak hazánkban számos sikertörténete van” – hangsúlyozta kongresszusi köszöntőjében a hazai egyesület elnöke, a Pszichoszociális Rehabilitációs Világszövetség alelnöke, Kosza Ida.
A Dicsőszentmártonban, Pándy Kálmán által létrehozott első családi ápolási telep (1905) európai viszonylatban is úttörő rehabilitációs kezdeményezésnek számított a pszichiátriában. Hasonlóan korszerű rehabilitációs kezdeményezést jelentettek az ötvenes években létrehozott első munkaterápiás intézetek is. A nemzetközi tudományos életben kezdettől fogva jelen voltak a hazai szakemberek, a Pszichoszociális Rehabilitációs Világszövetség 1986-os megalakításában többen tevékenyen részt vettek és jelenleg is aktív részt vállalnak a szövetség munkájában. A jelen nehezebb: a pszichiátriai rehabilitációs tevékenység kiemelt szorzószámának tavaszi felülírása a legtöbb rehabilitációs osztályt financiálisan ellehetetlenítette.
Angelo Barbato, a Pszichiátriai Rehabilitációs Világszövetség elnöke népegészségügyi mutatók tükrében vizsgálta a mentális zavarokat. Több európai országból származó, depresszióra és öngyilkosságra vonatkozó statisztikai adatok alapján arra hívta fel a figyelmet, hogy a két változó között csak gyenge a kapcsolat, vagyis egyéb szociális faktorok is szerepet játszhatnak az öngyilkossági mutatók alakulásában.
A pszichiátriai betegségek minél hatékonyabb kezelésének, ezen belül is a pszichiátriai rehabilitációnak a fontosságát támasztotta alá a különböző betegségek által okozott terheket vizsgáló egyik amerikai kutatás. Eszerint a 15–44 évesek körében munkakieséshez vezető állapotromlást leggyakrabban (16,4 százalékban) a depreszszió okoz, de a második és a harmadik helyen is pszichiátriai betegségek – alkoholproblémák, illetve szkizofrénia – állnak. A szkizofrénia társadalmi költségeire vonatkozó konkrét angol és amerikai adatokkal igazolták, hogy a betegség az úgynevezett „indirekt” fellépő költségekkel (vagyis a betegnek és a gondozóknak a produktív tevékenységből való kiesése révén) rója a legnagyobb terhet a társadalomra, nem pedig a közvetlen egészségügyi kiadásokon át. Ezek csökkentésében pedig a rehabilitáció kulcsszerepet tölt be.
A hajléktalanság társas kapcsolati megközelítéséről beszélt Kozma Imre atya, a Magyar Máltai Szeretetszolgálat vezetője. Szerinte a hajléktalanság legnagyobb problémája a vele járó társtalanság. Ennek következménye az egyre mélyülő magányosság, befelé fordulás, izolálódás. A folyamat végül oda vezet, hogy a szociális problémák és szervi megbetegedések mellett a hajléktalanok jelentős részénél előbb-utóbb valamilyen lelki betegség is kialakul. Igazolt azonban az ellenkező irányú összefüggés is, azaz a pszichiátriai betegeket fokozottan érinti a hajléktalanná válás veszélye.
A pszichiátriai rehabilitáció új területét jelenti a börtönben lévő pszichiátriai betegekkel folytatott munka, melynek elsődleges célja a társadalomba való beilleszkedés, visszailleszkedés elősegítése, mint arra Zebulon Taintor, a Pszichiátriai Rehabilitációs Világszövetség korábbi elnöke a Sing Sing börtönben folytatott pszichiátriai rehabilitációs munka tapasztalatai alapján rámutatott. A módszer hatékonyságát igazolta az itt kezelésbe vett betegek követése során tapasztalt visszaesések számának jelentős csökkenése. Szintén a visszaesés elkerülését célozza a börtönből kikerülők gondozására létrehozott program (Assisted Outpatient Treatment). Emellett New Yorkban a drogbíróságok után a közelmúltban létrehozták az első, pszichiátriai betegségben szenvedő elkövetőkkel foglalkozó bíróságot (Mental Health Court) is, amelynek lehetősége van a börtönbüntetés helyett alternatívaként kezelési lehetőséget is felajánlani.
A rehabilitációs munka egy másik speciális területéről, a segítők segítéséről számolt be előadásában Hárdy Lilla, a Cordelia Alapítvány munkatársa. Ők évek óta segítik a magyarországi menekülttáborok munkatársainak munkáját. A szupervízió alkalmazásával verbális (áttételek értelmezése, pszichoedukáció) és nem verbális (kontakt gyakorlatok, relaxáció) technikák alkalmazása révén csökkenthető a segítőkre leselkedő két legnagyobb veszély, a másodlagos traumatizáció és a kiégés kockázata.

A depresszió legújabb kezelési lehetőségei

Az Európai Neuropszicho-farmakológiai Társaság 19. kongreszszusán (szeptember 16–20., Párizs) számos új, az eddigi terápiákra rezisztens betegek számára további kezelési lehetőséget nyújtó módszert ismerhettünk meg.

A betegek számának növekedése, valamint az eddigi terápiás módszerekre rezisztens betegek nagy száma jelenti a folyamatos hajtóerőt a depresszió újabb kezelési lehetőségeinek kereséséhez. Az Európai Neuropszicho-farmakológiai Társaság (ECNP) kongreszszusán két szekcióban is ez volt a fő téma, egyikben az új gyógyszeres, a másikban pedig az egyéb biológiai kezelési lehetőségekről számoltak be.
A depresszió gyógyszeres kezelésének első korszakát a triciklikus szerek jelentették, amit a szelektíven a szerotoninrendszeren ható antidepresszívumok követtek. Az utóbbi évek slágerei a kettős hatású – mind a szerotonin, mind a noradrenalin rendszeren ható – szerek voltak. Philip Cowen, az Oxfordi Egyetem professzora az eddigiektől eltérő, a dopaminerg neurotranszmitter rendszeren ható antidepresszív szerekről beszélt. A dopaminnak a depresszió kialakulásában betöltött szerepét állatkísérletekben és klinikai vizsgálatokban is igazolták. Ezek alapján a mezolimbikus dopaminerg jutalmazó pályák működészavara tehető felelőssé a depresszió tünetei közül az örömtelenség (anhedonia) és a pszichomotoros gátoltság megjelenéséért. A kezelésben a már forgalomban lévő bupropion mellett, a szelektív dopaminagonista pramipexol jelenthet új lehetőséget az eddig terápiarezisztens betegek számára.

 

EACLPP-kongresszus 2006

Az Európai Konzultációs-Kapcsolati Pszichiátriai és Pszichoszomatikus társaság (EACLPP) ez évi kongresszusát Lausanne-ban rendezték június 15. és 17. között. Fő témája a konzultációs-kapcsolati pszichiátriai (KKP) ellentmondásai voltak.

A szomatikus betegségekhez és a kezeléshez való alkalmazkodás nem minden beteg számára könynyű. A kivizsgálás, kezelés során megjelenő pszichés tünetek gyakori okai a pszichiátriai konzultációnak. A diagnózis felállítása során az jelenthet a szakorvos számára is nehézséget, hogy meddig tekinthetők a kialakult tünetek – pl. lehangoltság – a szervi betegség természetes következményének és honnantól kell azokat specifikus pszichiátriai zavarként célzott pszichiátriai kezelésben részesíteni.

Az MPT VI. Nemzeti Kongresszusán egy szekcióülés és két kerekasztal is foglalkozott a szomatikus és a pszichiátriai betegségek kapcsolatának különböző vetületeivel.
Az egyik szekcióülésen a belgyógyászati betegeknél megjelenő depresszió volt a főtéma. Vincze Gábor gyulai főorvos sok beteg közreműködésével végzett kérdőíves kutatásuk eredményeit mutatta be. A vizsgálatban a belosztályokon kezelt betegek közel felénél találtak valamilyen mértékű depreszsziót, míg a betegek több mint egyharmadánál alkoholproblémát. Felismerésük elmaradása jelentős többlet terheket ró orvosra, biztosítóra és betegre egyaránt. A felismerési arány javítását Vincze Gábor a konzultációs-kapcsolati pszichiátria fejlesztésében látja.

Sokk-bizonyíték

Az elektrokonvulzív kezelés (ECT) talán a legtöbb vitát kiváltott pszichiátriai terápia. Számos támadás érte 70 éves története során, megkérdőjelezték hatékonyságát, súlyos mellékhatásokat, maradandó agykárosodást tulajdonítottak neki. Pedig a gondosan meghatározott indikációval, megfelelő technikai feltételekkel, altatásban és izomrelaxáció mellett, altatóorvos közreműködésével végzett ECT-nek helye van a modern pszichiátria terápiás repertoárjában.

Az altatás és az izomrelaxáció bevezetése előtt végzett elektrokonvulzív kezelések félelemkeltő látványa és a gyakoribb szövődmények sokszor vezettek elutasításhoz. A pszichiátriával és az ECT-vel egyes országokban vissza is éltek. Részben erre volt válasz az antipszichiátriai mozgalom megszületése, amelynek ma is egyik fő célpontja az ECT. Mindez jelentős szerepet játszott a kezelés alkalmazásának időszakonkénti háttérbe szorulásában, de ezzel egy időben élénkítette is az ECT-vel kapcsolatos tudományos vizsgálatokat. Ennek eredményeként napjainkra mind a kezelés indikációjával, mind a szövődményekkel kapcsolatban kellően nagy mennyiségű információ gyűlt össze ahhoz, hogy a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek is megfelelő ajánlásokat tudjunk megfogalmazni.

Évente néhány száz beteg

Az ECT-t egy 1992-es vizsgálat szerint az ország pszichiátriai osztályainak kétharmada alkalmazta, összesen 1605 beteg esetében, ami osztályonként átlagosan 25 beteget jelentett. Tízezer lakosra tehát 1,55 ECT-vel kezelt beteg jutott. A 2002-es adatok alapján az arány lényegesen csökkent: ebben az évben tízezer lakosra számítva már csak 0,31 volt. Az év során összesen 315 beteg (az 1992-es érték 19,6 százaléka) részesült ECT kezelésben. A kezelést használó osztályok száma 61-ről 34-re, az egy osztályon kezelt betegek száma 25-ről 9-re esett vissza.