Nem elég, ha a laboreredmények átlaga pontos

– Mekkora nyereséget termel a laboratóriuma a kórházának?

– Már az elején provokál? Természetesen azon szolgáltatókhoz hasonlóan, amelyek komolyan veszik ellátási kötelezettségüket és szakmai feladatukat, nem válogatnak a több nyereséget hozó és a veszteséges vizsgálatok között. 24/7/365 típusú sürgősségi szolgáltatást biztosítanak és háziorvosaiktól mintabeszállítást végeznek, nos, az ilyen ellátókhoz hasonlóan mi sem tudunk nyereségesek lenni. Hatmillió vizsgálatot végzünk egy évben, ezzel az egyik legnagyobb laboratórium vagyunk az országban. A teljesítményünk egynegyedét sem éri el az a vizsgálatszám, amit az OEP teljes értéken finanszíroz, az egészségbiztosító a nagyobb részt lebegtetett pontértéken fizeti ki, azaz 1,5 forint helyett nagyjából 20 filléren, átlagosan pedig 60 filléren. Bár az utóbbi évtizedben egyrészt a reagensek, vegyes anyagok költsége folyamatosan emelkedett, másrészt a költségigényes laboratóriumi vizsgálatok elvégzését egyes új terápiák társadalombiztosítás-alapú alkalmazásának alapfeltételévé tették, mindezt nem követte a finanszírozás. A laboratóriumi vizsgálatokra allokált zárt kassza több mint 10 éve nem változott.

– Akkor bizonyára visszafogják a teljesítményt.

– Nem vezettünk be várólistát. Ugyan a várólista egy jogilag támadhatatlan eszköz, mert általa kifejezésre juttatom, hogy szándékomban áll megvizsgálni a pácienst, ám közben olyan helyzetbe hozom a beteget és az orvosát, hogy inkább más megoldást vagy más szolgáltatót keressen. Nyíregyházán ezt nem tesszük meg, hiszen egyetlen ellátó vagyunk a városban és a legjelentősebb ellátó a megyében. Ezzel a lépéssel a társszakmák munkáját érdemben hátráltatnánk, s valószínűleg további problémákat generálnánk: átmenetileg talán, de tartósan nem lenne kevesebb feladatunk, mert utána sürgősségi jelzéssel ellátva látnánk viszont a laboratóriumi vizsgálatra várók mintáit.

– Kevesebb háziorvosi beutalót tartana indokoltnak?

– A laboratóriumi diagnosztikai igényt nem lehet izoláltan kezelni, ez a kérdés nem válaszolható meg egyszerűen. Tény, hogy az utóbbi időszakban számottevően nőtt a laboratóriumi vizsgálatkérések, ezen belül a háziorvosi kérések száma is. Ha csak a 2011-es és a 2012-es adatainkat vetem össze, egy év alatt 5 és 10 százalékos az azonos betegforgalom melletti vizsgálatszám- és pontszámemelkedés. Egyes laboratóriumi vizsgálatoknál a növekedés a 20 százalékot is meghaladja, ami érdemi laboratóriumi kasszanövelés nélkül fenntarthatatlan dinamika.

A laboratóriumi vizsgálatkérések számának gyarapodása nemzetközi tendencia, a megbízható, rövid leletátfordulási idejű valós diagnosztikai, terápiás értékű laboratóriumi vizsgálatok fontos eszközök a gyógyító orvosok kezében. Nálunk a növekedésnek szervezéstechnikai magyarázata is van. Amíg például a szerológiai vizsgálatok komplett véleményezett leletére heteket kellett várni, addig ezen vizsgálatokat nem lehetett valós diagnosztikai eszközként használni a terápiaválasztáshoz. Miután ez az idő néhány napra, esetenként néhány órára rövidült, az orvosok ténylegesen tudják használni az eredményeket a diagnózishoz, így használják is a vizsgálatokat. Másrészt egyre inkább elvárás az alapellátástól a helyben történő ellátás és az egyre szélesebb körű gondozási tevékenység, ami megkívánja a labordiagnosztikát, aminek a rendszeres alkalmazását például a cukorbetegeknél a Hemoglobin A1C esetében a háziorvosi indikátorrendszer még díjazza is. Mindehhez egyre inkább társul egyfajta defenzív attitűd is: egy orvosnak nem telik lényegesen több energiájába öt helyett tizenöt rubrikát beikszelni, hátha kiderül még valami a páciensnél.

– Még nem ismerem a konkrét válaszát az előbbi kérdésre.

– A szakmaiság erősítésével célzottabbá válhatnának a laborkérések. 2012-ben a megyében megpróbáltunk laboratóriumi kvótát szabni az orvosoknak, s bár a rendszer működésének 2 hónapja alatt senkinek nem fogyott el a kvótája, ez olyan ellenérzést váltott ki az orvosokban, hogy azóta nem alkalmazzuk. Nagyon fontos, hogy a beküldő orvosok is megértsék: a laboratóriumi szolgáltatás érték és nekik is valós szakmai szükségesség szerint kell gazdálkodniuk a rendelkezésre álló kapacitásokkal. Ma a laboratóriumok kezében csak informális eszközök vannak a vizsgálatkérések orientálására, szakmai konzultációk révén igyekszünk tenni azért, hogy átlássuk egymás érveit. A fórumokon mi is próbáljuk megérteni a folyamatok mögötti mozgatórugókat, hogy mit miért tesznek a háziorvosok. Amikor ábrákon mutattuk be a háziorvosoknak a laborkérések meredeken emelkedő görbéjét, sokan maguk is megdöbbentek rajta, mert nem gondolták, hogy ez ennyire elszaladt, s hogy egy-két érték rutinszerű felvétele a kérési gyakorlatba a másik oldalon mekkora többletfeladatot és költséget generál. A háziorvosokat persze a pacientúrájuk laikus igényei is feszítik, ám ennek szakmai alapon ellen kell tudni állni.

– Én is morgok, ha úgy érzem, hogy hetven feletti szüleim háziorvosa nem ikszel elég gyakran és eleget a laborkérőjükön. A betegek meg azért morognak, mert reggelenként óriási tumultusban kell tolonganiuk a laborok folyosóin, hogy bejussanak a vérvételre. Ez utóbbi problémára nincs megoldási javaslata?

– Három út vezethet ahhoz, hogy laboratóriumi eredményekhez jusson az orvos. A legkevésbé hatékony és a betegek számára is a legkényelmetlenebb, ami a legelterjedtebb: személyes utazás a laboratóriumba, majd az eredményért való újbóli sorban állás, s annak a visszavitele a háziorvoshoz. Egy sokkal szolgáltatáscentrikusabb verzió, ha a háziorvos leveszi a mintát és azt egy szállítószolgálat juttatja el a laborba: a minta utazik és nem a beteg, a leletet pedig elektronikusan megkapja az orvos. Erre az országban több helyen van jól bevált gyakorlat, de ennek a verziónak az általánossá válását gátolja, hogy egyrészt a szállítás sincs megfelelően finanszírozva, másrészt sokszor hiányzik az egységes informatikai kapcsolat a háziorvosok és a kórházak között. Egy harmadik módszer pedig a betegközeli, „point of care” (POC) vizsgálati eszközök használata. De ahol van ilyen eszköz, ott sem mindig vagy nem megfelelően használják, s így nem mindig elég pontosak és megbízhatóak a mérések, erről pedig az orvos adott esetben nem is tud. Amíg a kórházi készülékeket rendszeresen validáljuk, háziorvosi szinten nincs külső minőségbiztosítás.

– Árulnak idehaza nem megbízható eszközöket is?

– Finoman fogalmazva nem agyonszabályozott ez a terület, hogy milyen műszaki kritériumok alapján lehet „in vitro” diagnosztikai eszközzel dolgozni és terápiát befolyásoló eredményt adni betegek számára. Az Európai Unióban elvárt CE (Conformité Européenne = európai megfelelőség) jelölés megszerzése után az eszköz hazánkban gyakorlatilag azonnal használati engedélyt kap. Nemritkán találkozunk olyan készülékekkel, amelyek Magyarországon alkalmazási engedéllyel rendelkeznek, de az analitikai teljesítőképességükről sem itthon, sem máshol nem győződött meg független laboratóriumi szakmai szervezet. Egy labordiagnosztikai eszköznél alapvető elvárás a mérési megbízhatóság, azaz a méréseknek pontosnak és jól reprodukálhatónak kell lenniük. Egy laboratóriumi eredmény kiadása az esetek döntő többségében az adott paraméter egyszeri mérésével történik, ez alapján állítják fel a diagnózist, ami meghatározza a terápiát, ezért tehát nem elegendő, ha sok mérés átlagát tekintve pontos egy berendezés: minden egyes mérésnek megbízhatónak kell lennie. Sok eszköz alkalmas erre, de körültekintően kell választani, s a háziorvosoknak is felkészültnek kell lenniük az alkalmazásban, hiszen a laboratóriumi diagnosztika egy manuális, speciális szakértelmet igénylő terület.

– Világos: ha a vadász egyszer a fácán elé lő, egyszer pedig mögé, hiába jó az átlaga, abból nem lesz fácánsült. De honnan tudhatja meg az orvos, hogy félrehord a fegyvere?

– Téves eredményre vezethet egyebek mellett például, ha nem elég nagy vércsepp kerül az adott eszköz vizsgálati mezejére, ha nem a megfelelő kalibrációs kártyát használják egy adott vizsgálathoz vagy ha nem megfelelően tárolták a tesztcsíkokat. De hibaforrás az is, ha nem ismeri a felhasználó a készülék méréshatár alatti vagy feletti eredményt jelző rövidítéseit. Minderre két úton derülhet fény: szélsőséges esetben egy beteg félrekezelése világíthat rá, optimálisan pedig a minőségbiztosítás, amivel meg lehet előzni a problémákat. A skandináv országokban például  laboratóriumi diagnosztikai szakemberekből álló önálló szakmai szervezet segíti a háziorvosi labordiagnosztikát, a vizsgálatokat pedig csak akkor finanszírozza a társadalombiztosítás, ha az orvos minden készülékével részt vesz külső minőségbiztosítási eljárásban. A laboreszközöket független laboratóriumi szakmai intézetben szigorúan bevizsgálják, ezek részletes eredménye publikus, ami hazánkban is jó támpontot adhat az egyes forgalomban lévő készülékek analitikai teljesítőképességének megítéléséhez.

– Mekkora szerepet szánna egyébként a labordiagnosztikában a háziorvosoknak?

– Nem azon van a hangsúly, hogy a háziorvos melyik értékeket határozza meg önmaga, hanem hogy milyen indikációs céllal fogjon bele egy vizsgálatba. Általában a betegség diagnosztizálásához nagy analitikai pontosságú műszerre és módszerre van szükség, amire a technológiai fejlettség jelenlegi szintjén csak a központi laboratóriumi műszerek alkalmasak, ezt nem szabad POC eszközökkel végezni. Ám a jól beállított terápia hatékonyságának nyomon követésére jó lehetőség a betegközeli berendezések alkalmazása. Erre a sürgősségi ellátásban is szükség van: egy eszméletvesztés esetén a vitális paraméterek kontrollja után annak megállapításához, hogy hipo- vagy hiperglikémiás esettel van dolga az orvosnak, nélkülözhetetlen, hogy nála legyen a műszer. Ekkor lényegében mindegy, hogy a cukorérték 1,5 vagy 2, hiszen arra vagyunk kíváncsiak, hogy 2 vagy 20. Ugyanakkor egy betegnél a cukorbetegség diagnózisának felállításához, amely azon alapul, hogy a beteg éhomi vércukorértéke meghalad-e egy bizonyos határértéket vagy sem, feltétlenül pontos értékek kellenek. A háziorvosnál ott lehet a helye a vércukormérő mellett a vizeletcsíkoknak, a koleszterinmérőnek, a CRP-mérőnek és az INR-meghatározást lehetővé tévő eszköznek is. A komplett minilaboratóriumoknak viszont nem látom létjogosultságát az alapellátásban, hiszen nem Ausztráliában élünk, ahol sok száz kilométerre nincs laboratórium a közelben. Ezeknek a komplett minilaboroknak az elterjedése nem is életszerű, hiszen nincs alkalmazásukhoz tudás, minőségbiztosítás és finanszírozás sem. Sok praxisban az eszközbeszerzési pályázat révén támogatással megvásárolt berendezéseket sem használják: finanszírozás hiányában nem tudnak reagenseket vagy tesztcsíkokat vásárolni hozzájuk. Másrészt, ha alarmírozó értéket kapnak, mivel nem biztosak önmagukban és a berendezésükben, a kezelőorvosok gyakran kontrolláltatják az eredményt a központi laborral.

– Van más szakma is, ahol azt vallják: kétszer mérni, egyszer vágni. De ha már az INR-meghatározást említi: az eddig elmondottak fényében milyen feladatot adna a háziorvosoknak az antikoaguláns terápia monitorozásában?

– Az antikoaguláns gondozás bonyolultabb a vércukorgondozásnál, hiszen egy esetlegesen fellépő vérzés nem kezelhető háziorvosi környezetben, ez kórházi hátteret kíván. A betegek követése nyugat-európai országokban is párhuzamosan zajlik az alapellátásban és a járóbeteg-szakellátásban. Nem gondolom, hogy minden háziorvosnak kellene antikoaguláns gondozást végeznie: ennek akkor van létjogosultsága, ha az orvos kompetens, az általa használt eszköz pedig ellenőrzött. Nyíregyházán most indítunk egy pilot programot, amibe mintegy tíz háziorvost vonunk be, akiknek az INR-készülékét csatlakoztatjuk a kórházi rendszerekhez. Az analitikai oldalt a laboratórium kontrollálja, illetve ha az eredmények alapján változtatni kell a gyógyszerelésen, belgyógyász szakorvos áll konzíliumra rendelkezésére a programban részt vevő háziorvosoknak.

– Érdemben tehermentesíthetik a háziorvosi ellátás betegközeli mérőműszerei a laboratóriumokat?

– Nem, de ez nem is cél. Világszerte a két terület, azaz a központosított laboratóriumi diagnosztikai és a betegközeli ellátás egymást kiegészítve fejlődik. A komoly interpretatív szolgáltatást, laboratóriumi konzíliumot igénylő vizsgálatok, a nagy műszerberuházást feltételező széles diagnosztikai spektrum, a nagytömegű analitikai ellátás továbbra is központi laboratóriumokban zajlanak, míg a gyakori gondozási feladatok, sürgősségi helyzetek laboratóriumi vizsgálatait betegközeli laboratóriumi mérésekkel biztosítják. A mi évi hatmillió vizsgálatunknak optimális esetben is csak töredéke kerülhetne ki a háziorvosokhoz. Ugyanakkor, ha a megfelelően kontrollált POC eszközök nagyobb arányban elterjednének az azok használatára szakmailag felkészült praxisokban, s a működtetésükre is lenne fedezetük a háziorvosoknak, ez a páciensek számára mindenképp számottevő tehermentesítést nyújthatna. Ez illeszkedne a háziorvosi szolgálat lényegéhez is, hogy egy közösség saját orvosa minél több esetben helyben, külső kapacitás bevonása nélkül tudjon dönteni a betege gondozási teendőiről. Mindez viszont csak az indikációk egy részében és csak akkor támogatható, ha annak a személyi, a szakmai, a tárgyi és az anyagi háttere egyszerre és folyamatosan rendelkezésre áll.