A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából, 2010. 05. 19.

British Medical Journal (BMJ)

A hyperemesis gravidarum ismétlődése nemzedékről nemzedékre: lakossági kohorszvizsgálat

2010;340:c2050

Å. Vikanes és munkatársai azt próbálták megbecsülni norvégiai regiszterek alapján, mennyire függ a hyperemesis gravidarum kockázata attól, hogy a magzat szülei hyperemesissel szövődött terhességből születtek-e. A vizsgálat 544 087 anyára és terhes leányára, illetve 399 777 anyára és gyermeket nemző fiára terjedt ki. A hyperemesissel szövődött terhességből született leányok 3%-os valószínűséggel szenvedtek hyperemesisben saját terhességük során; a hyperemesissel nem szövődött terhességből született nők csoportjában szignifikánsan kisebb, 1,1% volt a hyperemesis előfordulási gyakorisága. A hyperemesissel szövődött terhességből született fiúgyermekek partnerei körében 1,2% volt a hyperemesis gyakorisága. A hyperemesissel nem szövődött terhességből született leányok nagyobb valószínűséggel szenvedtek hyperemesisben saját terhességük során akkor, ha az anyjuknak korábban vagy később volt hyperemesissel szövődött terhessége is (3,2%, ha korábban; 3,7%, ha később). Az adatok szerint a hyperemesis gravidarumot nagyobb mértékben befolyásolja az anyai, mint a magzati genotípus, és az anyai ágon ható környezeti tényezők befolyásával is számolni kell.

A pénzügyi ösztönzők klinikai minőségi indikátorok közül való kiiktatásának következményei: négy Kaiser Permanente indikátor hosszmetszeti elemzése

2010;340:c1898

H. Lester és munkatársai az észak-kaliforniai Kaiser Permanente nonprofit egészségügyi hálózat 35 létesítményében végezték vizsgálatukat 1997 és 2007 között. A vizsgálati időszakban megszüntették két indikátor (a diabeteses retinopátia szűrése és a méhnyakrák szűrése) pénzügyi ösztönzését. Abban az öt egymást követő évben, amikor még ösztönözték a diabeteses retinopátia szűrését, a szűrési ráta 84,9%-ról 88,1%-ra nőtt. A következő 4 évben, ösztönzés hiányában évről évre csökkent, az utolsó évben már csak 80,5% volt a szűrési ráta.

A későbbi szakmai etikába ütköző viselkedés kockázati tényezői az orvosegyetemeken: multicentrikus, retrospektív eset-kontroll vizsgálat

2010;340:c2040

J. Yates és D. James 59 olyan, Nagy-Britanniában diplomát szerzett orvos esetét vizsgálta meg, akiről bebizonyosodott, hogy súlyosan vétett a szakmai etika szabályai ellen. Minden ilyen esetet négy kontrollal (összesen 236 fő) hasonlítottak össze. Az egyváltozós kondicionális logisztikus regressziós elemzés azt mutatta, hogy az orvosetikai szabályokat megszegők nagyrészt férfiak voltak, rossz társadalmi-gazdasági háttérrel rendelkeztek, és nehézségeik voltak szakmai tanulmányaik korai szakaszában. A vizsgálat szerény méretei miatt az eredmények fenntartással kezelendők.

Lancet

Az intravénás alteplázkezelésig eltelt idő és a stroke kimenetele: az ECASS, ATLANTIS, NINDS és EPITHET vizsgálatok egyesített elemzése

2010;375:1695–1703

K. R. Lees és munkatársai hat korábbi alteplázvizsgálat adatait kiegészítették az ECASS III (821 beteg) és az EPITHET (100 beteg) eredményeivel. A vizsgálatokban vaszkuláris képalkotó vizsgálat végzése nem volt előírás. Bevonták az elemzésbe mindazokat a stroke-betegeket, akiknek az intravénás rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral, illetve placebóval való kezelése bizonyítottan megkezdődött a stroke kezdetétől számított 360 percen belül. Alteplázt összesen 1850, placebót összesen 1820 beteg kapott. A kedvező 3 hónapos kimenetel esélyhányadosa a kezelés kezdetéig eltelt idő csökkenésével szignifikánsan nőtt (271–360 perc: 1,22; 181–270 perc: 1,34; 91–180 perc: 1,64; 0–90 perc: 2,55). Nagy parenchimás vérzések az alteplázzal kezelt betegek között 5,2%-ban, a placebócsoportokban 1,0%-ban fordultak elő, e vérzések gyakorisága nem mutatott egyértelmű összefüggést a kezelés megkezdéséig eltelt idővel. A halálozás korrigált esélyhányadosa a kezelésig eltelt idővel nőtt (0–90 perc: 0,78; 91–180 perc: 1,13; 181–270 perc: 1,22; 271–360 perc: 1,49). Ezek az adatok azt mutatják, hogy a klinikai tünetek és a CT-lelet alapján kiválasztott, ischaemiás stroke-ot szenvedett betegek számára akkor előnyös az alteplázkezelés, ha azt a stroke kezdetétől számított 4,5 órán belül megkezdik, és ezen az időintervallumon belül is törekedni kell a kezelés mielőbbi megkezdésére.

A 15–59 éves férfiak és nők halálozása világszerte 1970 és 2010 között: rendszerezett elemzés

2010;375:1704–1720

J. K. Rajaratnam és munkatársai 187 ország „felnőttkori” (15 és 60 éves kor közti) halálozásra vonatkozó adatait elemzik 3889 felmérés alapján. Nagy időbeli és országonkénti változatosságot találtak a felnőttkori halálozás értékében. A 2010-es adatok alapján a férfiak felnőttkori halálozása Izlandon, a nőké Cipruson volt a legkisebb. A 15 és 60 éves kor közötti halálozás valószínűsége (45q15) az izlandi férfiak esetében 65/1000-nek, a ciprusi nők esetében 38/1000-nek adódott. A másik végletet Szváziföld, illetve Zambia képviseli: a szváziföldi férfiak 45q15 értéke 765/1000, a zambiai nőké 606/1000. A felnőttkori halálozás 1970 és 2010 között jelentősen nőtt Fekete-Afrikában (a HIV-járvány miatt) és az egykori szovjet területeken. Az egyéb regionális trendek közül említést érdemel, hogy a felnőttkori halálozás csökkenésében nem történt változás Délkelet-Ázsia nagy országaiban, Dél-Ázsiában pedig szembetűnően csökkent a 15–60 éves nők halálozása.

A bizonytalan jelentőségű monoklonális könnyűlánc-gammopátia prevalenciája és kockázata: retrospektív lakossági kohorszvizsgálat

2010;375:1721–1728

A bizonytalan jelentőségű monoklonális gammopátia (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MGUS), amit az immunglobulin nehéz lánc (IgH) expressziója jellemez, a myeloma multiplex eseteinek 80%-ában e betegség prekurzora. A. Dispenzieri és munkatársai azt vizsgálták, hogy az esetek fennmaradó 20%-ában, amelyben nincs IgH-expresszió, a könnyűlánc-MGUS nevű entitás szerepelhet-e prekurzorként. Az USA Montana államának Olmsted megyéjében 21 463, legalább 50 éves lakost vontak be vizsgálatukba. Minden olyan betegnél, akitől elegendő szérum állt rendelkezésre, elvégezték a szabad könnyű láncok szérumból történő kimutatását, és immunfixációs elektroforézissel vizsgáltak minden olyan mintát, ahol a szabad könnyű láncok aránya rendellenes volt, illetve a fehérje-elektroforézis kóros eredményt adott. A 18 357 tesztből 610-ben (3,3%) találták kórosnak a szabad könnyű láncok arányát. Az IgH-expresszió ezek közül 213-ban igazolta a hagyományos MGUS diagnózisát. A 397 fennmaradó esetből 146-ban emelkedett volt legalább egy szabad könnyű lánc szintje, így ezek megfeleltek a könnyűlánc-MGUS kritériumainak. A könnyűlánc-MGUS prevalenciája 0,8% volt, a teljes MGUS-prevalencia pedig 4,2%. A könnyűlánc-MGUS myeloma multiplexbe való progressziójának kockázata 0,3%/100 személyévnek adódott. A könnyűlánc-MGUS 129 esetéből 30-ban vesebetegséget diagnosztizáltak.

Nők disztális radiusának és post mortem vizsgált femurjának intrakortikális átépülése és porozitása: keresztmetszeti vizsgálat

2010;375:1729–1736

R. M. D. Zebaze és munkatársai nagy felbontású perifériás CT-vel jellemezték a felnőtt nők disztális radiusában bekövetkezett csontvesztést, és pásztázó elektronmikroszkóppal mérték a porozitást. A csontanyagcserét befolyásoló betegségek fennállása, illetve ilyen gyógyszerek szedése kizárási kritérium volt. Denzitometriával mérték továbbá elhunyt nők csípőjén a csont ásványianyag-sűrűségét. A vizsgálatba 122 fehér bőrű, átlagosan 62,8 éves nőt vontak be. A disztális radiusban mért csontvesztés 50 és 80 éves kor között 106,5 mg hidroxiapatitnak felelt meg, ebből 72,1 mg volt a kortikális és 34,3 mg a trabekuláris csontvesztés mértéke. A teljes csontvesztésből 50–64 éves korra esett 17,1 mg hidroxiapatitnak megfelelő csökkenés, a többi (89,4 mg) a 65. életév betöltése után következett be. A velőállománnyal szomszédos kortex átépülése volt felelős 49,9 mg hidroxiapatitnak megfelelő csontvesztésért. Az 50–64 évesek és a legalább 80 évesek korcsoportjai között 127,8 mg hidroxiapatit/cm³ volt a csökkenés a kortex porozitásának figyelembevétele előtt és 374,3 mg hidroxiapatit/cm³ annak számításba vétele után. A trabekuláris sűrűség 18,2 mg hidroxiapatit/cm³-rel csökkent a kortikális maradványok (remnants) kizárása előtt, de 68,7 mg hidroxiapatit/cm³-rel ezek kizárása után. Úgy tűnik, a csontszerkezet, s ezen belül elsősorban a kortikális maradványok keletkezéséhez vezető porozitás pontos felmérése javíthatná a törés szempontjából nagy, illetve kis kockázatú személyek azonosítását.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Idős nők évi egyszeri nagy dózisú orális D-vitamin-kezelése és az elesési, illetve törési kockázat: véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;303(18):1815–1822

K. M. Sanders és munkatársai azt vizsgálták, hogy évente egyszer (ősszel vagy télen), szájon át adott 500 000 NE kolekalciferollal javítható-e az idős nők adherenciája, csökkenthető-e eleséseik és töréseik kockázata. A vizsgálatban 2256, legalább 70 éves, csonttörés szempontjából nagy kockázatúnak számító nő vett részt, akik 3–5 éven át kaptak évente egyszer kolekalciferolt vagy placebót. A kezelt csoportban több csonttörés következett be, mint a placebocsoportban (171 vs. 135). A kezelt csoportból 837 beteg 2892-szer, a placebocsoportból 769 beteg 2512-szer esett el (100 személyévre 83,4 vs. 72,7). A D-vitamin-készítmény bevételét követő 3 hónapban 1,31, az ezt követő 9 hónapban pedig 1,13 volt az elesés kockázati hányadosa a placebocsoporthoz viszonyítva. Egy alvizsgálatban 137 véletlenszerűen kiválasztott személy szérumából sorozatosan meghatározták a 25-hidroxi-kolekalciferol és a parathormon szintjét. A 25-OH-kolekalciferol kiindulási szintjének mediánja 49 nmol/l volt, és az alvizsgálat résztvevőinek kevesebb mint 3%-ánál mértek 25 nmol/l-nél alacsonyabb szintet. A kezelt csoportban 1 hónappal a gyógyszer bevétele után 120 nmol/l, 3 hónappal utána 90 nmol/l körüli értékeket mértek, és 12 hónapon át magasabb szintek voltak mérhetők, mint a placebocsoportban.

Sarlósejtes anémiában szenvedő, neurológiailag tünetmentes betegek neuropszichológiai diszfunkciója és idegrendszeri képalkotó vizsgálatokkal kimutatható rendellenességei: keresztmetszeti vizsgálat

2010;303(18):1823–1831

E. P. Vichinsky és munkatársai 12 sarlósejtes anémia (SCA) központ betegeit vizsgálták és hasonlították össze a kontrollcsoporttal; az elsődleges kimeneteli változó a Wechsler-féle felnőttkori intelligencia skála III. verziója (WAIS-III) szerinti nem verbális funkció volt. Az SCA-betegek átlagos WAIS III IQ pontszáma szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a kontrollcsoporté. A másodlagos kimeneteli paraméterek közül szignifikáns különbséget találtak a globális kognitív funkció, a munkamemória, a feldolgozási sebesség és az exekutív funkciók korrigált átlagos pontszámában. Az idősebb betegek anémiája rosszabb neurokognitív funkcióval járt együtt. A szürkeállomány összmennyiségében és a hippocampus térfogatában nem találtak különbséget. Lacunákat gyakrabban találtak SCA-ban, ez azonban nem korrelált a neurokognitív funkcióval.

Az Alzheimer-kórral (AD) összefüggő genetikai lokuszok teljes genomra kiterjedő elemzése

2010;303(18):1832-1840

S. Seshadri és munkatársai háromlépcsős elemzést végeztek több mint 35 000 főre (8371 Alzheimer-kóros betegre) kiterjedő, részben új, részben korábban publikált, teljes genomra kiterjedő asszociációs vizsgálatok (GWAS) eredményei alapján. Az első lépcsőben 3006 Alzheimer-kóros beteg és 14 642 kontrollszemély mintájában 2708, a betegséggel szorosan összefüggő egynukleotid-polimorfizmust (SNP, p<10^–3) azonosítottak. A második lépcsőben egyesítették ezeket az eredményeket a European AD Initiative (2032 eset, 5328 kontroll) eredményeivel, és 38 SNP-re (10 lokuszon) p<10^–5 adódott. Végül a harmadik lépcsőben egyesítették az erre a tíz lokuszra vonatkozó adatokat a Genetic and Environmental Risk in AD konzorcium (3333 eset, 6995 kontroll) eredményeivel, és négy SNP-re p<1,7×10^–8 értéket kaptak. Erre a négy SNP-re vonatkozóan újabb, ettől független vizsgálatot végeztek egy spanyol mintán. Két olyan lokuszt találtak, amelyet eddig nem hoztak összefüggésbe az Alzheimer-kórral: az rs744373 lokuszt a BIN1 gén közelében és az rs597668-at az EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4 közelében. E két lokusz, valamint a korábban azonosított CLU és PICALM lokuszok AD-vel való összefüggését a spanyol minta vizsgálata is megerősítette. Ugyanakkor a CLU és a PICALM nem javította az életkort, a nemet és az APOE gént magába foglaló modellnek az AD fellépésére vonatkozó prediktív értékét.

A koszorúér-betegség (CHD) halálozásának alakulása 1994 és 2005 között a kockázati tényezők és a kezelés időbeli trendjei tükrében

2010;303(18):1841–1847

H. C. Wijeysundera és munkatársai a kanadai Ontario tartomány 25–84 éves lakosai körében végezték prospektív vizsgálatukat. Az életkorral korrigált CHD-halálozás Ontarióban 1994 és 2005 között 35%-kal (100 000 lakosra vetítve 191-ről 125-re) csökkent, ami azt jelenti, hogy 2005-ben 7585-tel kevesebben haltak meg itt CHD-ben. A belgyógyászati és sebészi kezelés fejlődése a csökkenés 43%-át magyarázta (a csökkenésből 8% a szívizominfarktusra, 17% a krónikus stabil coronaria-betegségre és 10% a nem kórházban kezelt betegek szívelégtelenségére jutott). A kockázati tényezőkben történt javulással a csökkenés 48%-a volt magyarázható, ebből 23% a koleszterinszint csökkenésének, 20% az alacsonyabb szisztolés vérnyomásnak tulajdonítható. .A diabetes nagyobb prevalenciája és a nagyobb testtömegindex 6%-kal, illetve 2%-kal növelte a CHD-halálozást.

New England Journal of Medicine (NEJM)

Biszfoszfonátok alkalmazása és a combcsont subtrochanter, illetve diafízis régiójában bekövetkezett törések

2010;362:1761–1771

D. M. Black és munkatársai három nagy, véletlen besorolásos biszfoszfonát-vizsgálat – Fracture Intervention Trial (FIT), FIT Long-Term Extension (FLEX), Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly (HORIZON) Pivotal Fracture Trial (PFT) – másodlagos elemzését végezték el. Áttekintették a csípő- és combcsonti törésekre vonatkozó feljegyzéseket és röntgenfelvételeket, hogy azonosítsák a trochanter minor és a disztális metafízis közötti töréseket és értékeljék az atípusos tulajdonságokat. Összesen 14 195 nőbeteg adatait tekintettek át, a csípő- és combcsonti törések száma 284 volt. Ebből 10 beteg 12 csonttörése érintette a subtrochanter régiót és a diafízist, ez a ráta 2,3/10 000 betegévnek felel meg. A vizsgált régióban bekövetkezett törések relatív kockázata a placebocsoporttal összehasonlítva a FIT vizsgálatban alendronát adása mellett 1,03, a HORIZON-PFT vizsgálatban zoledronát adása mellett 1,50 és a FLEX vizsgálatban tartós alendronátszedés mellett 1,33 volt, de a kezelt és a placebót szedő csoport közti különbség egyik vizsgálatban sem volt szignifikáns.

Stroke miatt bekövetkezett tartós felsővégtag-károsodás robottal segített terápiája: multicentrikus, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat

2010;362:1772–1783

A. C. Lo és munkatársai vizsgálatában 127 olyan beteg vett részt, akinél legalább 6 hónappal a stroke után súlyos felsővégtag-károsodás állt fenn. Közülük 49 fő intenzív, robottal segített kezelésben, 50 fő intenzív, robot nélküli kezelésben, 28 fő a szokásos ellátásban részesült. Az intenzív kezelés 12 hétre elosztott 36, egyenként egyórás terápiás ülésből állt. Az elsődleges kimeneteli változó a motoros funkció változása volt, amit a Fugl–Meyer-pontszámmal (Assessment of Sensorimotor Recovery after Stroke) értékeltek. Másodlagos kimeneteli változók: a Wolf-féle motoros funkciós tesztben és a Stroke Impact skálán elért pontszám. A Fugl–Meyer-pontszám a 12 hetes robottal segített intenzív terápia után tendenciaszerűen jobb volt, mint a szokásos ellátásban részesült csoport pontszáma, de (szintén csak tendenciaszerűen) rosszabb, mint a robot nélküli intenzív terápiában részesült csoporté. A kezelési csoportok közti egyetlen szignifikáns különbség az volt, hogy a Stroke Impact skálán a robottal segített intenzív kezelésben részesült betegek jobban teljesítettek, mint a szokásos ellátásban részesült csoport tagjai. A másodlagos elemzések szerint 36 hónap elteltével a robottal segített terápia szignifikánsan javította a Fugl–Meyer-pontszámot és a Wolf-féle motoros funkciós tesztben elért időt a szokásos ellátáshoz képest, de a robot nélküli intenzív terápiával összehasonlítva nem hozott értékelhető javulást.

Az anya A-vitamin-pótló kezelése és a gyermekek tüdőfunkciója

2010;362:1784–1794

Az A-vitaminnak fontos szerepe van a tüdő korai fejlődésének és az alveolusok kialakulásának szabályozásában. W. Checkley és munkatársai olyan, 9–13 éves nepáli gyermekek tüdőfunkcióját vizsgálták, akiknek az édesanyja 1994 és 1997 között klaszteres véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatban A-vitamin- vagy béta-karotin-pótlást kapott. Az eredeti vizsgálat végén életben levő 1894 gyermek közül az újabb vizsgálatba 1658 főt tudtak bevonni, közülük 1371-nél végeztek spirometriát. Az A-vitaminnal kezelt anyák gyermekeinek erőltetett kilégzési másodperctérfogata (FEV₁) és erőltetett vitálkapacitása (FVC) szignifikánsan nagyobb volt, mint az A-vitaminnal nem kezelteké, mindkét paraméterben 46 ml volt a különbség a két csoport átlaga között. A béta-karotinnal kezelt anyák gyermekeinek tüdőfunkciója hasonló volt a placebót szedő anyák gyermekeiéhez. Eszerint krónikusan alultáplált populációban a kismamák A-vitamin-pótló kezelése javítja a gyermekek tüdőfunkcióját.

A kolonoszkópia minőségi indikátorai és a tervezett ellenőrző vizsgálat előtt diagnosztizált rák kockázata

2010;362:1795–1803

M. F. Kaminski és munkatársai a többváltozós Cox-féle regressziós modellel értékelték a kolonoszkópia minőségi indikátorainak a tervezett ellenőrző vizsgálat előtt diagnosztizált rák („intervallumrák”) kockázatára gyakorolt hatását. Az adatokat egy 45 026 főre kiterjedő kolonoszkópiás szűrési program 186 endoszkópos szakemberétől gyűjtötték. Intervallumráknak az olyan kolorektális adenokarcinómákat tekintették, amelyeket a kolonoszkópiás szűrés és az ellenőrző kolonoszkópia között diagnosztizáltak. A 188 788 személyév alatt 42 kolorektális intervallumrákra derült fény. Az adenómák endoszkópos detektálásának rátája szignifikáns kapcsolatban volt az intervallumrák kockázatával. Ha az adenóma detektálásának rátája <11,0%, 11,0–14,9%, illetve 15,0–19,9% volt, akkor az intervallumrák kockázata a legalább 20,0%-os detektálási gyakorisághoz tartozó kockázathoz viszonyítva 10,94-szoros, 10,75-szoros, illetve 12,50-szoros volt. Az adenóma detektálásának rátája az intervallumrák független prediktora a kolonoszkópiás szűrés során.