"A betegbiztonság kultúrája az oktatásban kezdődik"

(...) Az ellátással összefüggő nemkívánatos események jelentős része megelőzhető a kutatások szerint. A betegbiztonság fejlesztésével ezeket próbáljuk megelőzni.

Sokszor hallani, hogy bekerül a beteg a kórházba valamilyen betegséggel, és kialakul egy kórházi fertőzés, vagy a kórházban egy rossz gyógyszerelés miatt akár egy olyan fatális kimenetel is történhet vele, mint ami az én hozzátartozómmal történt. Vagy történhet olyan, hogy a kórházban a tartósan ágyhoz kötött személynél kialakul egy nyomási fekély. Ennek is számos oka lehet. Vagy hallhattunk olyanról, hogy betegcsere vagy leletcsere történik. Ne adj’ Isten rossz oldali műtét, rossz szerven elvégzett műtét, rossz betegen elvégzett műtét – szóval számos ilyen előfordulhat. És ez természetesen nem abból fakad, hogy az egészségügyi dolgozók, vagy akik az ellátásban érintettek – az orvosok, az ápolók és a többi szakdolgozó – valamit nem akartak jól csinálni, hanem egyszerűen csak úgy alakult az ellátási esemény, hogy több hiba csúszott be, és olyan a rendszer, hogy nincsenek benne azok a védelmi pontok, védelmi vonalak, amik ezeknek a nemkívánatos eseményeknek a kialakulását megelőzhetnék.

Mi azon dolgozunk, hogy a betegeknek, de egyébként maguknak az ellátóknak, tehát az orvosoknak, az ápolóknak, szakdolgozóknak is egy olyan biztonságosabb ellátási folyamatot és ellátási környezetet próbáljunk teremteni, ami védi ezektől a nemkívánatos eseményektől, sérülésektől, károsodásoktól.

Tehát akkor mondhatjuk azt, hogy ezek mind olyan események, amelyek odafigyeléssel, szabályozással, rendszabályokkal megelőzhetőek lennének? 

Azért ez bonyolultabb rendszer. Sajnos az nem igaz, hogy ha odafigyelek, vagy ha nagyon akarom, akkor nem követek el hibát, és nem is minden, ellátással összefüggő nemkívánatos esemény előzhető meg. De a többségük igen. Egy annyira komplex, bonyolult, sok szereplős, sok eszközös, erős hatású gyógyszereket használó rendszerben dolgozunk-dolgoznak a közvetlen ellátást végző kollégák, hogy számos ponton adódhatnak olyan kockázatok, amiket lehetne csökkenteni jobb szervezéssel, tervezéssel. És igazából ez nemcsak szabályozás kérdése. Ezeken a pontokon például az is segíthet, ha egy csekklista segítségével végig gondoltatjuk a szereplőkkel, hogy biztosan megtörtént-e minden olyan lépés, aminek azon a ponton meg kell történnie.

Vagy egy strukturált betegátadási rendszerben átadott beteg esetén a következő ellátó minden olyan információt meg fog kapni, ami neki szükséges ahhoz, hogy az ellátást biztonsággal végezhesse. Nem lehet, hogy azért, mert valaki nagyon sietett, vagy nagyon fáradt volt, vagy nagyon sok minden nyomta a vállát – akár otthoni gondok is – véletlenül kihagyott egy fontos információt a betegátadásnál? Számos olyan eszköz, módszer létezik, ami segíti ezeknek a kockázatoknak a csökkentését. (...)

 A teljes beszélgetést ITT olvashatja