Az Európai Intenzív Terápiás Társaság (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) októberben tartotta éves kongresszusát. A 20. találkozó egybeesett a társaság fennállásának 25. évfordulójával, így a szervezők a tudományos programot a negyed százados szakmai fejlődésének szentelték.   Történelmi áttekintést kaptunk olyan örökzöld témákról, mint a szepszis, a traumás idegrendszeri károsodás, a vesepótló kezelés, a gépi lélegeztetés vagy a hemodinamikai monitorozás. Érdekes volt látni, hogy az utóbbi évek szigorúan evidenciákra épülő világában a klinikai terápiás megoldások ugyanazokon az élettani folyamatokon alapulnak, mint a régebbi – technikai megoldásokkal kevésbé teletűzdelt – időkben.    Az intenzív osztály egykor és ma   A jubileumi konferencia egyik kiemelt témája volt az intenzív terápiás osztályok fejlődése. Napjaink modern intenzív osztályaira jellemző, hogy nagy és kisebb kórtermekből állnak, egy ápolóra legfeljebb két beteg jut, a betegágy mellett számítógép áll, amely számos paramétert (vérnyomás, EKG, laborértékek, astrup-érték, perfuzorral adott gyógyszerek mennyisége, lélegeztetési paraméterek stb.) rögzít. Mivel az adatok később bármikor lehívhatók, illetve az ápolók és az orvosok bejegyzései/kérései időben követhetők, a beteg sorsának minden pillanata dokumentált. Nem elhanyagolható szempont, hogy ezeket az adatokat utólag elemezni lehet, retrospektív vizsgálatokra könnyen felhasználhatók, valamint összevethetők az adott esethez tartozó nemzetközi ajánlásokkal.    Nemzetközi irányelvek   Az irányelvek alkalmazása az intenzív terápiában egyébként is nagyon fontos, és ennek megfelelően elterjedt. Számos kórház kidolgozta saját, nemzetközi ajánlásokon alapuló, de a lokális követelményeknek jobban megfelelő irányelveit. Kimutatható, hogy mivel az intenzív terápiás osztályokon a legsúlyosabb betegek fekszenek, az elismert – minél nagyobb betegszámú – vizsgálatok tapasztalatainak alkalmazása jelentősen javíthatja a betegek túlélését. Az ajánlások megfelelő alkalmazásához viszont az kell, hogy a beteget a megfelelő ponton lehessen beilleszteni a terápiás algoritmusba. Ehhez pedig nagy szükség van a betegek klinikai állapotának pontozásos meghatározására (scoring), ami természetesen több szempont szerint történhet – mindig alkalmazkodva az aktuális igényekhez. Ezek a pontszámrendszerek szintén nagy betegszámú vizsgálatokon alapulnak és nemcsak a beteg aktuális állapotát tudjuk leírni a segítségükkel, hanem a betegtől független mérőszámhoz is jutunk a beteg státuszában történt változás méréséhez és a kockázat becsléséhez. Nem elhanyagolható szempont az sem, hogy a pontszámrendszerek és a nemzetközi, illetve helyi ajánlások segítségével napjaink egészségügyi ellátásának egyik kulcskérdése, a minőségbiztosítás is javítható.    Gyártók párbaja   A konferencián számos „prókontra párbaj” hangzott el, amelyek során egy adott probléma mellett és ellen hallhattunk érveléseket. Az egyik érdekes vitában az igazán súlyos betegeknél nélkülözhetetlen hemodinamikai monitorozás kapcsán a szükséges invazivitás mértékét taglalták. A témát az eszközgyártó cégek is felkarolták; és bár a kérdés leginkább akörül forgott, hogy egy adott beteg esetében az „időnként végzett” arteria pulmonalis katéteres mérést (Schwan–Ganz) vagy a „folyamatos mérést biztosító” (pl. PICCO) katétereket érdemes-e használni, egyértelművé vált, hogy a perctérfogat (cardiac output, CO) mérésére a nem invazív technikák (transoesophagealis szonda vagy szívultrahang) is klinikailag megfelelően értékelhető eredményeket képesek adni.     Szakmai újdonságok   A veseműködés pótlására alkalmazott folyamatos veno-venosus hemofiltrációt (CVVH) biztosító készülékek intenzív osztályos használata az elmúlt években széles körben elfogadottá vált. A CVVH kezelés során elengedhetetlen az antikoaguláció, ez azonban fokozza a szövődmények kialakulásának valószínűségét, például heparin hatására thombocytopenia vagy vérzés alakulhat ki. A közeljövőben számos új eredmény és több alternatív megoldás várható a véralvadás befolyásolására (több újfajta heparinszármazék bevezetése már csak hónapok – és pénz – kérdése); ezek közül egy lehet citráttartalmú oldatok alkalmazása a CVVH kezelések során.    A betegek testhőmérsékletének csökkentésével a sejtek oxigénigénye, valamint energiaigénye redukálható. Az elmúlt évek során – követve a technikai lehetőségek gyors fejlődését – egyre több vizsgálat bizonyította, hogy a terápiás hypotermia bizonyos esetekben (pl. traumás agysérülést követően) jelentősen javíthatja a betegség kórlefolyását. Hasonlóan biztató eredmények várhatók azonban szívmegállást és újraélesztést követően is, ha a beteget időben hűteni kezdjük.   A szepszis diagnosztikája és terápiája volt és marad is az intenzív terápia egyik legnagyobb kihívása. A – többek között az ESICM által is támogatott – „Surviving Sepsis” program a kórkép korai felismeréséhez, kezeléséhez nyújt segítséget, emellett szervezett keretet biztosít orvosok képzéséhez és terápiás ajánlások készítéséhez. A konferencián részletesen ismertették a program eddigi eredményeit és az ajánlások aktuális változásait, melyek alapja a minél hamarabb elkezdett több ponton ható gyógyszeres kezelés. A szepszis intenzív osztályos kezelése kapcsán kiemelték a szöveti oxigenizáció és a mikrocirkuláció monitorozásának szerepét. Emellett képet kaphattunk a következő generációs antibiotikumokról is; pl. újfajta cyclinekről, cefalosporinokról, carbapenemekről, quinolonokról.    Paternalizmus, vallás, kultúra   Az Európai Intenzív Terápiás Társaság haladó gondolkodását mutatja, hogy a gyakorlati kérdések tárgyalása mellett olyan elméleti problémák is előtérbe kerültek, mint a „paternalizmus és autonómia kérdése az intenzív terápiában” vagy „vallás és kultúra szerepe a halál közeli állapotban”. Az előbbi téma kapcsán a klasszikus főnöki attitűdöt állították szembe az önállóságra hajlamos beosztottak munkavágyának szabad kielégítésével a kutatás, illetve a klinikai munka szervezése során. Az előadásokat hallgatva azonban még mindig az orvos személyisége tűnik a legfontosabbnak a mindennapi munkában – különösen olyan osztályon, ahol kritikus állapotú betegekről kell gondoskodni. A súlyos állapotúak ellátásával kapcsolatos döntések mind a kezelőorvosokat, mind a hozzátartozókat megviselhetik. Az orvos-beteg-hozzátartozó kapcsolatot megkönnyítheti, ha az orvos ismeri a beteg (és családja) vallási és kulturális szokásait, illetve meg tudja érteni bizonyos kritikus helyzetekben a hozzáállásukat. Ilyenek lehetnek a halál közeli állapotban lévő beteget illető kérdések, a szervtranszplantáció lehetősége, de akár egy vértranszfúzió is, mivel Európa lakossága az utóbbi időben mind vallási, mind kulturális szempontból sokrétűvé vált. Ezért volt jó olyan előadásokat hallani, ahol a keresztény, zsidó, muzulmán, buddhista, illetve hinduista gondolatvilág szempontjából elemezték a halál közeli állapotú betegek ellátási lehetőségeit. Mivel hazánkban is változik a lakosság összetétele, érdemes lenne hasonló kérdésekről hazai fórumokon is hallani.

A legtöbb panasz a pszichiátriát éri A betegnek joga van az ellátáshoz vagy annak visszautasításához, az emberi méltósághoz, megfelelően kell tájékoztatni, kérésére betekintést engedni, költségére másolatot készíteni a vele kapcsolatos dokumentációról. A betegnek joga van az önrendelkezéshez, az orvosi titoktartáshoz, de még ahhoz is, hogy bármikor elhagyja az intézményt, ha azzal nem veszélyezteti mások testi épségét, egészségét. Ezek tehát az elvek, amelyeket a hosszú éveken át érlelt egészségügyi törvény 1997-ben szentesített. A gyakorlatról 2001-ben – mintegy fél évvel a betegjogi képviseleti rendszer elindulása után – tizenhárom fővárosi betegjogi képviselő „ügyeit” elemezve szerezhettem némi tapasztalatot. Egyikőjük, Csöbi Tünde akkor mintegy hitvallásul Ancsel Évát idézte: „A testi sértésről készíthető látlelet. Így az is megállapítható, hány napon belül gyógyul. De ki mondja meg egy szóról, egy hangsúlyról, egy vállvonogatásról vagy egy röhögésről, hogy meddig lehet utána életben maradni, s miféle belső vérzésekbe hal bele ilyenkor az ember?” A betegjogi képviselő 2001-ben nem kevesebbet állított, minthogy alig akad beteg, aki ismerné a jogait, de egyelőre az egészségügyben dolgozók sincsenek felkészítve törvényből fakadó kötelezettségeikre. Hogy a helyzet a néhány évvel ezelőttihez képest nem sokat változott, azt jól jelzik Alföldy Ferenc professzornak a weborvos.hu internetes portálon olvasható gondolatai. Egyebek között azt írja: „...egyre gyakrabban kerül előtérbe a beteg tájékoztatásának, hozzájárulásának elmulasztása. Az idősebb orvosok nehezen vetik le az újabban sokak által kifogásolt páternalizmust, ezért nem ritka, hogy a betegellátás során kisebb jelentőséget tulajdonítanak a hozzájárulás kérdésének.” Vagy mint másutt ugyanő: „Tudjuk, hogy a törvény nem ismerete nem mentség, ezért jó lenne, ha az igazságügyi orvostan oktatása kiterjedne a betegek és az orvosok jogainak, kötelességeinek oktatására is. Addig azonban... szükséges olvasgatni az orvosokra (és más egészségügyi alkalmazottakra) vonatkozó törvényeket és rendeleteket.”