A trombolízisre alkalmas beteg útja a tünetektől a zárójelentésig – ez volt a témája a Magyar Stroke Társaság VIII. Konferenciáján, május 24-én tartott interdiszciplináris kerekasztal-megbeszélésnek. A lízist végző neurológus szakemberek szempontjai (prof. dr. Csiba László, és dr. Fekete István, DEOEC Neurológiai Klinika) mellett dr. Gőbl Gábor az Országos Mentőszolgálat aspektusait foglalta össze, dr. Torzsa Péter (SE ÁOK Családorvosi Tanszék) pedig a háziorvos számára fontos tudnivalókat vázolta.  Az időtényező rendkívül fontos a trombolízisre alkalmas stroke-betegek kezelésében. Ha a lízisterápia a tünetek kezdete után 1 órán belül megkezdődik, kettőből egy beteg gyógyul meg teljesen, míg ha 6 óra telik el a tünetek kezdetétől, akkor 45-ből egy. Ennek kapcsán elhangzott: a családorvos helyszínre hívása késleltetheti a beteg kórházba szállítását. Az előadók szerint fontos, hogy a lakosság tudja: hirtelen rosszullét kapcsán végtagmozgásában korlátozottnak tűnő vagy szóformálási zavarral küzdő beteghez azonnal mentőt kell hívni. „Futtatjuk a beteggel a köröket, és közben telik az idő” – véli Gőbl Gábor, aki szerint kórházba jutás szempontjából a fővárosiak hátrányosabb helyzetben vannak, mint a vidéken élők. Budapesten ugyanis előfordul, hogy hívják a mentőket, akiktől azt a tanácsot kapják, hogy az ügyelet az illetékes, onnan viszont az a válasz érkezik, hogy nem tudnak kimenni. Szerinte ez a stroke-betegek ellátásának leggyengébb pontja.  Ha a háziorvos mégis a mentő előtt ér a helyszínre, sokat segíthet. Fontos, hogy a beteg életkorától függetlenül gondoljon a lízis lehetőségére, hiszen a korábbi gyakorlattól eltérően a beteg kora már nem szempont. Torzsa Péter egy idős beteg 90 fokos állásban megmerevedett, kontraktúrás csuklójáról készült felvétel vetítése közben megjegyezte: ha a páciens lízisterápiában részesült volna – vagy időben megkezdik a gyógytornát –, családja, illetve a munkából az ápolás kényszere miatt kieső hozzátartozó miatt a társadalom válláról óriás terhet vehettek volna le. Bár általában a helyszínen nem kell csökkenteni a vérnyomást, lízis esetén 180 Hgmm-es szisztolés érték alá kell vinni – ennek megkezdésével a háziorvos már a szakellátók keze alá dolgozhat. Azzal is tisztában kell lennie az első ellátónak, hogy a kumarinterápia sem jelent ma abszolút kontraindikációt (az INR-értéktől függ a kivitelezhetősége). Ha azonban a betegnek tudatzavara van, rövid időn belül operálták, kumarinszármazékot szed vagy májbeteg, és tudjuk, hogy INRértéke 1,5 fölötti, akkor 100 mg aszpirint és oxigént kell adnia a gyors beszállítás előtt, hiszen a lízis nem jön majd szóba.  A kórházi osztályon is bekövetkezhet felesleges időkiesés. Ahogy Csiba László fogalmazott: „a stroke nem fáj, a beteg nem panaszkodik, ami megtévesztheti a személyzetet és kényelmessé teheti az ellátás tempóját. Holott ezt úgy kell csinálni, mint a reszuszcitációt” – hangsúlyozta.  A tünetek kezdetétől számított 3 órán belül az intravénás lízisterápiát kell előnyben részesíteni, de a debreceni gyakorlat az, hogy a nélkülözhetetlen CT-felvétellel együtt CT-angiográfiát is készítenek. Ha ez az arteria cerebri media elzáródását mutatja, akkor azonnal, ott a laborban megkezdik az intraarteriális lízist – hiszen a helyszínen van az artériás kanül behelyezésére képes angiológus vagy radiológus. Mint Fekete István megjegyezte, intraarteriális alkalmazáskor nincs maximalizálva a gyógyszer adagja, hiszen látszik, mikor nyílik meg az ér. A tünetek kezdetétől számított 3. és 6. óra között már biztosan az intraarteriális forma jön szóba, és ugyancsak erre térnek át, ha a beteg állapota intravénás terápiával nem javul.  Csiba László végül azt kívánta a kerekasztal-beszélgetés hallgatóinak, legyen egyszer részük abban az élményben, hogy egy bénán beszállított beteg a trombolízisnek köszönhetően egy óra múlva saját lábán megy vissza a kórterembe.

Az akut stroke-ot szenvedett betegek vérrögoldó terápiája messze nem nevezhető ideálisnak Magyarországon. Prof. dr. Csiba László, a Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika tanszékvezető egyetemi tanárának osztályán évente mintegy 100 lízisterápiát kellene végezni ahhoz, hogy a helyzet optimális legyen, de a beavatkozások száma várhatóan alig haladja majd meg ennek a felét. Országosan még kedvezőtlenebb a kép. Hány kórházban végezhető ma lízisterápia Magyarországon? – Térítéssel vagy anélkül? Mert térítés nélkül bármely kórház neurológiai osztályán. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) viszont csak a listáján szereplő 18 intézményből fogadja el a jelentést. Az intravénás lízist 4,9-es súlyszámmal fizeti, az intraarteriálist nagyobbal.  Mekkora összegről beszélünk?  – Ma 146 ezer forint egy HBCS. Ezt a 4,9-es súlyszámával megszorozva 715 400 forintot kapunk. De ezt sehol nem az osztály kapja, hanem a kórház. Ha önálló gazdálkodású az osztály, a központi elvonás körülbelül 25-30 százalékot tesz ki. Mi, itt Debrecenben önálló gazdálkodásúak vagyunk, de sok helyen ez nem így van. Ilyenkor a kórház vezetése dönt arról, mennyit kapnak az osztályok.  Az említett 18 intézményen kívül nem is végzik el a beavatkozást?  – Tudok néhány esetről, amikor bízva abban, hogy változik a helyzet, olyan intézményben is végrehajtják a trombolízist, amelyik nem szerepel az OEP-listán. Nyilván nem nagy számban, mivel maga a gyógyszer is drága. Az ampullák 50 mg-osak, darabjuk 124 ezer forint, maximálisan 90 mg-ot lehet beadni, így legtöbbször kettőre van szükség.  A volumenkorlát miatt nyilván a listán szereplő intézményekben sem optimális a beavatkozások száma.  – Egy 55 plusz 8 intenzív ágyas osztályt vezetek. Fekvőbeteg-ellátásra havi 210-220-as súlyszámot kapunk, amiben az összes neurológiai betegség benne van. Ez azt jelenti, ha 30 lízisterápiát végeznénk egy hónap alatt, akkor a 30- szor 4,9 HBCS elvinné a rendelkezésre álló volumen kétharmadát. Az összes többi betegre maradna 60-70. Kézenfekvő, hogy a lízisterápia legalább a kiemelt centrumokban ne legyen beszorítva a volumenkorlátba. Élvezzen egyedi finanszírozást. A 30-as kezelésszám mennyire reális?   – Az utóbbi körülbelül fél év alatt 27 vénás vagy artériás lízis történt az osztályunkon. Egész évre vetítve számuk meghaladja az 50-et. Magyarországon évente körülbelül 50 000 új stroke-beteggel kell számolni. Elméletileg a betegek maximálisan 10 százalékánál jön szóba a lízisterápia – tehát a mi ellátási körzetünkben legfeljebb 250 ember esetében egy év alatt. A Gyógyinfok adatai szerint tavaly, az egész országban csak 195 beavatkozás történt, ami az összes stroke-beteg körülbelül 0,4 százalékát jelenti.  Mi az oka annak, hogy ennyire elmarad a beavatkozások száma az optimálistól? – Öt okot tudok sorolni. Az első, hogy az emberek nincsenek tisztában a stroke sürgősségével. Nem három órán, hanem néha három napon belül sem jut intézetbe a beteg. A második a kollégák hibája: még a neurológusok sem tudják mindig, hogy mikor és milyen körülmények között kell alkalmazni a lízist. A hatékonyságot csak az elmúlt pár évben igazolták. A harmadik ok a CT-vizsgálat. Erre ma már a legtöbb helyen megvan a lehetőség, de a készüléket legtöbbször szigorú program szerint, teljes kapacitással üzemeltetik, amelybe nehéz beiktatni egy váratlanul érkező stroke-beteget. A negyedik probléma a szállítás, de ezt lehet javítani és az Országos Mentőszolgálat jó partner. A betegutak szervezéséhez szükség van egy rugalmas OMSZ-főorvosra, egy elhivatott neurológusra. Az ötödik, hogy a drága beavatkozás elviheti a volumen jelentős részét, de erről már beszéltem.  Mit tehet a háziorvos a strokebetegért? – A háziorvosra igazi szerep a stroke-beteg gondozása terén vár. Az akut stroke-beteg hozzátartozóinak nem szabad a háziorvosra várniuk, azonnal a mentőket kell hívni. Ha mégis a háziorvos érkezik elsőként, miután ellenőrizte az alapvető életfunkciókat, sokat segíthet, ha le tudja írni a beteg állapotát. A neurológusnak fontos tudnia, hogy javult vagy rosszabbodott a beteg státusa, mert ez, hasonlóan a kóros vércukorszinthez, befolyásolja a trombolízist. Akinek a hiperakut fázisban tudatzavara van, azzal kevésbé kell sietni. Már enyhe aluszékonyság esetén is nagy kiterjedésu infarktus vagy vérzés áll a háttérben, tehát nem végzünk lízisterápiát. Általában nehéz elfogadni, hogy a 220/110 Hgmm-nél alacsonyabb vérnyomást nem szabad csökkenteni, de ha a trombolízis szóba jön, 180 Hgmm alatti szisztolés értéket kell elérni.  Mi alapján tudja a háziorvos megítélni, hogy kinél jön szóba a lízisterápia? – Az optimális lízisjelölt az ép tudatú, közepesen vagy súlyosan bénult, viszonylag normális vércukorszintu, 180 Hgmm alatti vérnyomású beteg, akinek nincs senyvesztő betegsége, a közelmúltban nem operálták és tünetei 3 órán belül kezdődtek. Ha az ilyen beteg 60 percen belül jut terápiához, mindössze kettő, 60–90 perc közt négy, 90–180 perc közt már 9 beteget kell ahhoz lízisterápiában részesíteni, hogy legalább egy beteg tünetmentesen gyógyuljon. Az akut stroke kezelése tehát valóban versenyfutás az idővel. Mennyire veszélyes a beavatkozás? – A vérzéses szövődmény incidenciája a lízisterápiával megháromszorozódik. Új módszerekkel (például gradiens-echo MR-rel) kiválaszthatók a nagy kockázatú betegek. De ne csak a veszélyt, hanem a nyereséget is nézzük. Több olyan filmet készítettünk, amikor a lízis után a beteg felkelt és kisétált. Döbbenetes változás. Ez olyan katartikus élmény, amiért érdemes minden akadályt legyőzni.