Az ACC idei, sokféle témát felölelő, tekintélyesre hízott kardiológiai kongresszusán a leghallgatottabb előadások közé tartozott a STRADIVARIUS tanulmány ismertetése. A vizsgálat jó példa az újszerű gyógyszeres megközelítésre. Ez a Stradivarius nem a világ legrangosabb húros hangszereinek egyik darabja, hanem multinacionális, multicentrikus, randomizált, placebóval kontrollált, kettős vak, két, párhuzamos csoport összehasonlításával végzett tudományos vizsgálat (a név a Strategy to Reduce Atherosclerosis Development Involving Administration of Rimonabant – The Intravascular Ultrasound Study kiemelt betűiből állt össze). Világunk minden országában, ahol bőséggel van ennivaló, valódi „járvány” az elhízás. Az Egyesült Államokban a felnőttek 66 százaléka túlsúlyos és 34 százaléka kövér, de a helyzet nálunk sem sokkal jobb: a hazai szakértők szerint a túlsúlyos felnőttek aránya 40 százalékra tehető és a lakosság egyötöde elhízott.   Észak-Amerika, Ausztrália és Európa 112 egészségügyi központjában gyűjtötték össze egy év alatt a tanulmány több mint 800 résztvevőjét. Olyan felnőtteket vizsgáltak, akiknél klinikai indikáció alapján koronarográfiát kellett végezni, haskörfogatuk meghaladta hölgyek esetében a 88, az uraknál a 102 cm-t, a metabolikus szindróma tünetcsoportjából legalább két feltételnek megfeleltek vagy dohányoztak, továbbá akiknél a koszorúér-angiográfia során legalább egy éren 20 százaléknál nagyobb mértékű koronáriaszűkületet észleltek.   A véletlen besorolás után a közreműködők a vizsgálat 18 hónapja alatt naponta 20 mg rimonabantot, illetve placebót kaptak. A rimonabant az első olyan klinikai gyakorlatba bekerülő készítmény, amely gátolja az 1-es típusú cannabinoid-receptort (CB1). Számos korábbi vizsgálat igazolta, hogy a CB1-receptor gátlásával jelentősen csökkenthető az ételigény, ezáltal a testsúly. Igen kedvező metabolikus hatások is megjelennek: megnő a HDL-koleszterin szintje, a triglicerid-, a C-reaktív protein (hsCRP) szintje csökken, illetve cukorbetegekben a glikemizált hemoglobin (HbA1c) szintje is alacsonyabb lesz.   A STRADIVARIUS munkacsoport vezetője, Steve Nissen professzor előadásában elmondta: mivel igen meggyőző vizsgálatok igazolták, hogy a hasi elhízás csökkentése kedvezően befolyásolja a lipidprofilt, az inzulinszenzitivitást, a hsCRP-szintet, föltételezték, hogy rimonabant adásával a tanulmányba bevont, abdominális obezitás tüneteit mutató, metabolikus szindrómában szenvedő koszorúérbetegek esetében a koronária-ateroszklerózis előrehaladása mérsékelhető.   Az alapbetegség progresszióját intravaszkuláris ultrahang (Intra- Vascular Ultrasound = IVUS) technikával mérték a gyógyszer adásának kezdetén és befejezésekor. Két paramétert adtak meg: a százalékos ateromavolument (Percent Atheroma Volume, PAV) – ez lett az elsődleges vizsgálati végpont; illetve a normalizált teljes ateromavolument (Total Atheroma Volume, TAV), ami a másodlagos végpontként szerepelt. A placebóhoz képest a rimonabanttal kezeltek testsúlycsökkenése 4,3 kg-mal több volt, a haskörfogatuk 4,5 cm-rel lett kisebb, lipidprofiljuk jelentősen javult: HDL-koleszterin-értékük 22 százalékkal nőtt, trigliceridszintjük 20,5 százalékkal csökkent, hasonló módon változott CRP- és HbA1c-szintjük is.   Az elsődleges végpont változása (PAV) a placebóhoz képest nem volt szignifikáns (p=0,22), viszont a másodlagos végpont, a TAV statisztikailag is jelentősen javult. A pszichiátriai nemkívánatos hatások gyakrabban fordultak elő a rimonabantot szedő csoportban, de Nissen professzor előadásában kiemelte, hogy tudatosan mindenkit bevontak a vizsgálatba, akár volt az anamnézisében valamilyen pszichés zavar, akár nem – kiinduláskor a résztvevők egyötöde szedett antidepresszáns készítményeket.  „Súlyos pszichiátriai nemkívánatos hatás, beleértve a jelentős depressziót, az öngyilkosság gondolatát, az öngyilkossági kísérletet vagy komplett szuicidiumot, aránylag ritka volt, és hasonló (4,7 és 3,8 százalékos) arányban fordult elő az aktív szerrel kezeltek között és a placebocsoportban” – hangsúlyozta az előadó.   Az FDA tavaly a rimonabant amerikai forgalomba hozatalát éppen a pszichiátriai mellékhatások esélye miatt nem engedélyezte – a téma ott továbbra is nyitott. A súlycsökkenésre vágyó amerikaiak azóta is európai ismerősöktől, rokonoktól hozatják a szert postán, hiszen az Európai Unió számos országában a készítmény patikában kapható, több helyen biztosítási támogatással, mivel a rimonabant nem fogyasztószer, hanem a kardiovaszkuláris primer és szekunder prevenció hatékony, hivatalosan is elfogadott eszköze.

Többen nehezményezték néhány éve a rosuvastatin törzskönyvezésekor, hogy a regisztrálás csak a lipidértékek terén megmutatkozó hatékonyság és biztonságosság alapján történt meg. A klinikai kimeneteli adatokat elemző vizsgálat kedvező eredményei most a JUPITER idő előtti bezárását tették indokolttá. Március 31-én gyorshírben jelentették be, hogy a JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) vizsgálatot a tervezett követési idő elérése előtt leállították, miután a független szakértői testület véleménye szerint egyértelműen bizonyítható volt a rosuvastatin előnye a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése terén a placebóhoz képest.   A vizsgálatot annak megítélésére tervezték, hogy rosuvastatin adásával megelőzhető-e a kardiovaszkuláris események kialakulása olyan felnőttek körében, akik LDL-koleszterin-szintje nem magas (<3,36 mmol/l), de az emelkedett CRP-szint (> 2 mg/l) jelzi a fokozott kardiovaszkuláris kockázatot. Az alapadatokat tartalmazó közlés szerint (Am J Cardiol 2007;100:1659–1664) a vizsgálatba 17 802 beteget vontak be, az aktív ágon szereplők napi 20 mg rosuvastatint kaptak. A több országra kiterjedő, véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatot több mint 1200 centrumban végezték. A férfiak életkora 50, a nőké 60 év felett lehetett, a kórelőzményben nem fordulhatott elő szívinfarktus, stroke vagy artériás revaszkularizáció. Ily módon a JUPITER primer prevenciós tanulmánynak tekintendő.   A sztatinok csoportjában hat készítményt (simvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, atorvastatin, rosuvastatin) teszteltek intenzíven, s most már mindegyik képviselővel kapcsolatban rendelkezésre állnak a kemény klinikai végpontokat vizsgáló tanulmányok eredményei. Ezek alapján körvonalazódik, hogy a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése csoporthatásként lesz értelmezhető, bár az egyes készítmények között a részletek (dózis, tolerálhatóság, metabolizmus, mellékhatás- gyakoriság) terén vannak különbségek. A szakma kíváncsian várja a részleteket, amelyekre a gyorshír természeténél fogva nem térhetett ki.   A JUPITER eredménye feltehetően jól illeszkedik majd az ASTEROID vizsgálatban találtakhoz (napi 40 mg rosuvastatin két éven keresztüli adása biztonságos és kellően hatékony, miután a betegek 75 százalékánál az LDL-koleszterin értéke 1,8 mmol/l alá került, és IVUS technikával a betegek kétharmadánál az ateroma regresszióját lehetett dokumentálni; (JAMA 2006;295:1556–1165).

  A nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegek körében a fluvasztatin gyorsan és számottevően csökkenti a nagy szenzitivitású C-reaktív protein posztprandiális koncentrációját – ez derült ki a szeptember elején közzétett vizsgálatból. Az eredmény nagy jelentőségű az ateroszklerózis alakulása szempontjából.   Az étkezés utáni időszak kritikus jelentőségű az aterómaképződés szempontjából, mert a zsírban gazdag táplálkozásról kimutatták, hogy növeli a monocitákból felszabaduló gyulladásos faktorok mennyiségét. A C-reaktív protein szintje összefügg a gyulladásos folyamat beindulásához hozzájáruló, trigliceridekben gazdag lipoproteinek koncentrációjával. A gyulladás mint önálló kockázati tényező a tünetmentes betegeknél is jól jelzi a kardiovaszkuláris események bekövetkezésének esélyét. A szeptemberben közzétett vizsgálat (Coron Art Dis 2007;18:489) célja az volt, hogy meghatározzák a fluvasztatin hatását a nagy szenzitivitású C-reaktív protein (hsCRP) szintjére – s ez által az érelmeszesedés kialakulásában fontos szerepet játszó gyulladás akut fázisára.   A 12 órás koplalás után érkező résztvevőktől – a stabil állapotú, de a koszorúér-betegség szempontjából nagy kockázatú, 46–73 éves férfiaktól és nőktől, illetve az egészséges kontrolloktól – zsírokban gazdag (800 kalóriát és 50 g zsírt tartalmazó) étel elfogyasztása után közvetlenül, majd négy óra elteltével vettek vért. A mintából a hsCRP-koncentráción kívül a plazma összkoleszterin-, triglicerid-, LDL- és HDL-koleszterin- szintjét határozták meg. A nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegeket véletlen besorolás alapján két csoportra osztották: vagy napi 40 mg fluvasztatint, vagy placebót kaptak. A vérvételt egy hét elteltével megismételték.   Az étkezés után a plazma trigliceridszintje minden résztvevőnél emelkedett, míg a hsCRP-koncentráció szignifikáns mértékben az egészségesekből álló kontrollcsoportban nem, csak a nagy kockázatúaknál – náluk viszont jelentősen. Egyhetes fluvasztatinkezelés után szignifikánsan csökkent mind a trigliceridszint, mind a hsCRP-szint, míg a placebocsoportban ezek az értékek nem változtak érdemben.   A sztatinok rövid távú hatása eltér a különféle kezdeti hsCRP-szintű betegek esetében. Alacsony kezdő értéknél (<1,34 mg/l) nem észleltek komoly változást, de a magasabbak mellett más vizsgálók is szignifikáns csökkenést tapasztaltak 1–3 hónapos kezelés után. E vizsgálat szerzői is azt hangsúlyozzák, hogy a fluvasztatin kizárólag a gyulladásos markerek és lipidek kórosan magas szintjét befolyásolja az étkezés után. A hsCRP-szint étkezés utáni csökkentését szolgáló sztatinkezelés legrövidebb ideje a stabil állapotú, nagy kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél legalább 14 nap.

Új, molekuláris képalkotó eljárással – a VINP-28-cal erősített MR-rel – noninvazív módon kimutatható a korai ateroszklerózis. A bostoni Massachusetts General Hospital kutatócsoportja apolipoprotein E-hiányos egerekben azonosította a vaszkuláris sejtadhéziós molekula (VCAM)-1 egyik ligandját, a VINP (vascular internalizing peptide)- 28-at, majd mágneses rezonancia vizsgálattal kimutathatóvá fejlesztette. Ezzel az eljárással az egerekben in vivo meg tudták határozni az ateroszklerotikus plakkokban jelen lévő VCAM-1 mennyiségét. Ha a rágcsálók atorvastatint kaptak, akkor a VCAM-1 expressziójának a lipidcsökkentő hatására létrejövő mérséklődése is láthatóvá vált. Inkubált emberi karotiszokon is bizonyították, hogy az új eljárás alkalmas a korai aterómák és az ateroszklerotikus, VCAM-1-et kifejező karotisz-endothelsejtek azonosítására. A molekula expressziójáról a kísérletek során nyert adatok mindemellett közel megfelelnek annak, mint amit immunhisztokémiai vagy immunblot módszerekkel lehet mérni. A gyulladt plakkok korai észlelése révén kiszűrhetők azok a betegek, akiknél nagy kardiovaszkuláris kockázattal kell számolni.