Szerológiai vizsgálatok cöliákiában

-          Doktor úr, a fiam nem akar enni, mindig nyűgös. Lehet, hogy lisztérzékeny?

Ezzel a kérdéssel a kisebb (vagy nagyobb) gyermeket gondozó háziorvosok hónapról hónapra találkoznak. És ez még csak az aggódó szülő (nem ritka) esete.

A gluténnal szemben öröklötten érzékeny egyéneknél az egyes gabonafélékben levő glutén fogyasztása a vékonybélben boholyatrófiához vezet. Emiatt számos intestinalis és extraintestinalis tünet lép fel és különböző szövődmények alakulhatnak ki.  Nem csak gyermekkorban, hanem felnőtt korban is. Sőt: a betegek jelentős hányadánál akár több mint egy évtizeden keresztül nem ismerik fel a CD-t, mert a tünetek alapján egyszerűen nem gondolnak rá.

A  teljes populáció mintegy 1 százalékát érintő betegséget endoszkópos vékonybél biopsziával lehet igazolni. Az időben felállított diagnózis azért fontos, mert gluténmentes diétával a beteg panaszmentessé tehető. A biopsziát azonban csak akkor érdemes elvégezni, ha előtte a betegség gyanúját különböző laboratóriumi tesztekkel – specifikus ellenanyagok kimutatásával – megerősítik.

Kinél érdemes a CD lehetőségét vizsgálni? A CD-nek sokszor nincsenek markáns tünetei. Ezért az 1. táblázatban felsorolt állapotokban javasolt a CD lehetőségét kizárni.

Nem szabad elfeledni: a CD csak az esetek kis részében mutatja a malabszorpcióval járó jellegzetes klasszikus tüneteket (hasmenés, steathorrea, fogyás vagy növekedési elmaradás). Nem klasszikus CD esetén sokkal heterogénebbek a tünetek és a panaszok, sőt, malabszorpció sincs feltétlenül jelen. Szubklinikus CD-ben pedig még egyáltalán nincs is jelen klinikai tünet (a kivizsgálásra elsősorban a CD nagy kockázata miatt kerül sor, pl. közeli rokont érintő betegségnél). Ezekben az esetekben a szerológiai vizsgálat eredményei eltérést jeleznek, illetve a biopszia is boholyatrófiát mutat. Potenciális (vagy korábban latensnek nevezett) CD-ben a szerológiai teszt eredménye már kóros, de szövettani eltérés nem észlelhető. A potenciális CD idővel valódi CD-vé alakul át, ezért a beteget rendszeresen ellenőrizni kell. 

Milyen szerológiai vizsgálatok segíthetnek a CD szűrésében?

Általánosságban elmondható, hogy szűrésre az immunglobulin-A típusú ellenanyagokat kimutató tesztek javasoltak – feltéve, hogy nincs a betegnek szelektív IgA hiánya. Szelektív IgA hiány esetén ugyanis a teszt eredménye álnegatív lehet. Ezért minden esetben a szerológiai teszt elvégzésén túl a laboratóriumban az össz IgA szintet is meg kell határozni. Ha ez 0,2 g/l alatti, csak IgG típusú ellenanyagot szabad vizsgálni. Az össz IgA szint meghatározása különösen fontos azért is, mert a CD-s betegeknél az átlagpopulációhoz képest 5-10-szer gyakoribb a szelektív IgA hiány.

Antigliadin antitest: Korábban ez alapján vizsgálták a CD-t. Mivel azonban szenzitivitása és specificitása rossz, napjainkban nem javasolt CD szűrésére használni.

Antireticulin ellenanyag: Rövid időre ez váltotta fel az antigliadin antitest vizsgálatot, azonban napjainkban ennek az antitestnek a vizsgálata sem javasolt szűrési célból.

Antiendomízium ellenanyag: CD-re igen specifikus és szenzitív ellenanyag. Drága és korlátozottan elérhető teszt, mivel speciális készítmény és immunfluoreszcenciához megfelelően értő szakember szükséges hozzá.

Anti-tTG ellenanyag: A szöveti transzglutamináz (tTG) enzim az az antigén, amellyel szemben az antiendomízium ellenanyag termelődik. A tTG-t rekombináns technológiával elő tudják állítani, így az anti-tTG ellenanyag kimutatásának az ára markánsan csökkent. Ezért általában az anti-tTG és nem az antiendomízium ellenanyag kimutatását végzik. Szűrésre az IgA tTG ellenanyag kimutatása javasolt.

Anti-deamidált gliadin peptid (DGP) antitest: Ez a legújabban kifejlesztett szerológiai teszt cöliákia kimutatására. Elsődleges szűrésként hasonló értékű, mint az anti-TG ellenanyag kimutatása; az anti-TG-vel szemben előnye, hogy immunoglobulin G típusú, ezért szelektív IgA hiányban is lehet cöliákia kimutatására használni.

A szerológiai tesztek érzékenysége kisebb a 2 éves kor alatti betegeknél; ebben a korcsoportban kombinált vizsgálat (IgA és IgG típusú anti-DGP, valamint IgA típusú anti-tTG ellenanyag kimutatása) javasolt.

A szerológiai teszteket laboratórium centrumban javasolt végezni. Bár léteznek gyorstesztek, amelyekkel akár a beteg is otthon vércseppből ki tudja mutatni a CD-re jellemző ellenanyagokat, a diagnózist mindenképpen orvosnak kell megállapítani. A pozitív eredmény megerősítésére végzett biopsziás vizsgálat eredménye ráadásul értékelhetetlen, ha korábban egy tudatos hozzátartozó a teszteredmény birtokában a tesztalanyt gluténmentes diétára fogta.

Mi van akkor, ha negatív az eredmény? A negatív teszteredmény nem zárja ki teljesen a CD lehetőségét. Az álnegatív eredmény hátterében – számos más tényező (2. táblázat) mellett – a vizsgálat előtt hetekkel-hónapokkal elkezdett gluténmentes étrend állhat. A vizsgálat elvégzése előtt így rá kell kérdezni, hogy a beteg milyen étrendet tartott. Valódi negativitás CD-ben ritka; a diagnózist a határozott gyanú alapján végzett biopszia alapján lehet felállítani, ill. a HLA-vizsgálat eredménye alapján kizárni (lsd. alább).

Mi van akkor, ha pozitív az eredmény?  A szerológiai tesztek egyedül a CD szűrésére, nem pedig a diagnózis felállítására valók. A CD élethosszig tartó, különböző szövődményekkel járó, egyben megfelelő étrendet igénylő betegség, így a diagnózisnak egyértelműnek kell lennie. A diagnózis alapja a vékonybél biopsziával vett szövetminta vizsgálata. Nem lehet eléggé hangsúlyozni, hogy a biopszia előtt TILOS gluténmentes étrendet tartani, ellenkező esetben a vizsgálat eredménye álnegatív lehet.

Bár a vékonybél-biopszia biztonságos, az európai irányelv szerint gyermekeknél a biopsziát nem kell elvégezni, egyben a CD diagnózisa egyértelmű akkor, ha az alábbi kritériumok mindegyike fennáll:

-          az anti-tTG ellenanyag szint a normális felső határának a tízszeresét meghaladja (ez ÖNMAGÁBAN még nem diagnosztikus; ha ez az eredmény, gyermek-gasztroenterológushoz kell küldeni a beteget)

-          anti-endomízium antitest pozitivitás fennáll

-          a HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 vizsgálat eredménye alátámasztja  a CD-t.

HLA vizsgálat CD.ben CD kialakulására a genetikai háttér hajlamosít. A CD betegek 95%-ánál jelen van a HLA-DQ2 vagy a HLA-DQ8 típus. Mivel a HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 a populáció 30%-ában jelen van, a HLA-vizsgálatot csak nagyon indokolt esetben végzik; akkor, ha a szövettani eredmény nem egyértelmű, vagy ha a beteg már gluténmentes étrendet tarta a szerológiai vizsgálat időpontjában. HLA-vizsgálatot érdemes végeztetni azokban az esetekben is, amikor nagyon nagy a CD kockázata (pl. közeli hozzátartozók betegek), tünetek is jelen vannak, de a szerológiai teszt eredménye negatív. A HLA-vizsgálatot CD-ben Magyarországon csak néhány centrum végzi és a társadalombiztosítás sem támogatja.

Szerológiai vizsgálat és követés Igazolt CD-ben a szerológiai vizsgálat segíthet ellenőrizni, hogy a beteg mennyire tartja a diétát. A gluténmentes étrend bevezetését követően a szérum ellenanyag titerek általában fél – 1 éven belül normalizálódnak. A normalizálódás üteme függ a betegség súlyosságától és a kezdeti titertől. Ha a titer nem csökken, akkor a beteg valószínűleg nagyobb mennyiségű glutént fogyaszt. (Kevés glutén mellett a titer csökkenhet.) Az anti-tTG antitest szintjét évenként javasolt mérni. Vannak olyan szakértők, akik szerint az ismételt szerológiai teszt kiválthatja az ismételt vékonybél-biopsziás vizsgálatot.

A cöliákia szűrését – így cöliákiára specifikus szerológiai tesztek végzését – indokolják az alábbi állapotok:

• hasfájás, haspuffadás

• autoimmun májbetegség

• autoimmun pajzsmirigybetegség

• tartós hasmenés

• krónikus fáradtság

• fogzománc defektusok

• Dermatitis herpetiformis

• Down szindróma

• elsőfokú rokon CD-ben szenved

• transzamináz-értékek idiopátiás emelkedése

• vashiányos anémia

• irritábilis bélszindróma

• Osteopenia vagy osteoporosis

• perifériás neuropátia

• rekurrens aftás stomatitis

• szelektív IgA hiány

• indokolatlan fogyás

• Turner szindróma

• 1-es típusú diabetes

Fentieken túl gyermekeknél:

• Anorexia

• krónikus székrekedés

• késleltetett pubertás

• növekedési visszamaradottság, alacsonynövés

• ingerlékenység

• ismétlődő hányás

Cöliákiában álnegatív lehet a szerológiai vizsgálat eredménye az alábbi esetekben

• 2 éves kor alatti beteg

• Vizsgálat  időpontjában már gluténhiányos étrendet tarta a beteg

• Szelektív IgA hiány

• Szteroidkezelés vagy immunszuppresszív szerek alkalmazása