Lupus és labor

A szisztémás lupuserythematosus (SLE) krónikus autoimmun kötőszöveti betegség. Tünetei, az általa okozott panaszok nem specifikusak. A diagnózis is a klinikai kép és a laboratóriumi eltérések együttesén kell alapuljon. Több szervet érintő rendszerbetegség.

Az American College of Rheumatology (ACR) ajánlása szerint az alábbi 11 kritériumból 4 teljesülése esetén nagy az SLE valószínűsége.

1. pillangószárny-erythema
2. discoid lupus
3. fényérzékenység
4. nyálkahártya-fekély
5. arthritis
6. nephropathia (proteinuria, cylindruria)
7. serositis (Pleuritis / pericarditis/ peritonitis)
8. neuropsychiatriai tünetek
9. vérkép-eltérések (hemolitikus anémia, vagy leukopénia< 4 G/L, vagy lymphopenia< 1,5 G/L, vagy thrombocytopenia< 100 G/L)
10. autoantitestek (anti-DNS antitestek vagy anti-Sm antitestek vagy antifoszfolipid antitestek)
11. antinukleáris antitest jelenléte

Látható, hogy a 11 kritérium túlnyomó hányada (aspecifikus) klinikai eltérés, nem jellegzetes laboratóriumi eredmény. Azaz: laboratóriumi vizsgálat alapján nem lehet a betegséget diagnosztizálni, ezzel a betegeket kiszűrni. A laboratórium szerepe SLE-ben a felvetett gyanú megerősítése, illetve a betegség súlyosságának a monitorozása.

Az SLE a B- és a T-sejtek funkciózavarával járó autoimmun kórkép. Ennek részeként a betegségre általánosan jellemző különböző autoantitestek megjelenése. Ezek közül a leggyakrabban az alábbiakat vizsgálják:

Az autoantitestek meghatározásához natív (piros kupakos) csőbe levett vérminta (szérum) küldendő a laboratóriumba. A minta nem igényel speciális szállítási körülményeket.

Az autoantitestek vizsgálata többféle technikával (ELISA-módszerrel, illetve immunfluoreszcens mikroszkóppal) történhet. A rutin laboratóriumokban elsősorban az automatizálható ELISA-technikák terjedtek el, azonban meg kell jegyezni, hogy az autoantitestek pontos kimutatásának érdekében egyidejű immunfluoreszcens vizsgálat is javasolt (ehhez specifikus sejtvonalat használnak, ahol a szérumban levő autoantitestek az adott sejtorganellumhoz kötődnek. A kötött antitestek immunfluoreszcens technikával lesznek láthatók.)

Az SLE-ben legtöbbet kért ANA teszt végzéseakkor indokolt, ha a beteg kórelőzménye, a fizikális leletek és más laboratóriumi tesztek alapján megalapozott a gyanú a betegség fennállására. A pozitív ANA-teszttel társuló kórállapotok, illetve a pozitív ANA-eredményt mutató egészséges személyek nagy száma miatt azonban az ANA-teszt nem használható a SLE vagy más reumatológiai betegségek általános szűrésére. Ha kevés tünet és klinikai jel támasztja alá a gyanút, az adott betegség vizsgálat előtti valószínűsége csekély. A pozitív ANA-lelet ebben az esetben nagy valószínűséggel álpozitív, így nem javítja a betegség kimutatásának esélyét, és felesleges további kivizsgálásokhoz vezethet. Ha viszont a beteg panaszai és klinikai tünetei határozottan az adott kórképre utalnak, a betegség vizsgálat előtti valószínűsége nagyobb. Ilyen körülmények között a pozitív ANA-eredmény segíthet a diagnózis megerősítésében.

ELISA módszer esetén az antitestek szintjét titerben adják meg. A titer azt jelzi, hogy meddig lehet a szérumot hígítani úgy, hogy a reagenssel a mintában levő antitest precipitáljon. SLE esetében az ACR kritériumok 1:40-s titer fölé való emelkedést definiálnak. Az ANA-teszt eredménye azonban nem specifikus SLE-re. Egy 15 nemzetközi laboratórium részvételével lefolytatott vizsgálat szerint az átlagpopulációban az ANA-teszt 1:40 hígításban a személyek 32 százalékánál, míg 1:160 hígításban 5 százalékban pozitív. SLE hiányában a pozitív ANA-teszt leggyakrabban egyéb kötőszöveti betegségre vezethető vissza. Gyakran társulnak pozitív ANA-teszttel az alábbi kórképek: Sjögren-szindróma (az érintett betegek 68 százalékánál), scleroderma (40−75 százalék), rheumatoidarthritis (25−50 százalék) és juvenilis rheumatoid arthritis (16 százalék).

Az ANA-titerek meghatározásának eredményeit a laboratóriumnak meg kell adnia 1:40 és 1:160 hígításban is, és meg kell jelölnie azt is, hogy a normális személyek mekkora hányada ad pozitív eredményt az adott hígítás mellett. Az ACR azoknál a betegeknél javasolja elvégezni az ANA meghatározását, akiknél a betegség gyanújelei közül legalább kettő fennáll. Az álpozitívANA-titerek magas aránya miatt nem javallt az ANA vagy más autoantitestek titerének meghatározása SLE irányában azokban az esetekben, amikor csak izolált myalgia vagy arthralgia áll fenn. Ha mégis (indokolatlanul) sor került az ANA-tesztre és ennek eredménye pozitív, akkor a pozitív ANA-teszt önmagában nem tesz szükségessé további kivizsgálást. A szignifikánsan emelkedett titert érdemes ismételten 6−12 hónap múlva újra meghatározni.

Myositis és szimmetrikus polyarthritis esetén, ha a klinikum nyilvánvaló fertőzés vagy neoplasma ellen szól, kötőszöveti betegségre feltétlenül gondolni kell, az ANA teszt ilyenkor hasznos lehet. További klinikai jelek (különösen, ha ezek közül egyidejűleg több egyszerre fennáll), amik kötőszöveti betegségre utalhatnak: emelkedett gyulladásos paraméterek, Raynaud-jelenség, cytopenia, ismeretlen eredetű láz, sicca tünetcsoport, pericarditis, pleuritis, bőrtünetek, nephritis jelei, intersticiális tüdőbetegség jelei, újkeletű fejfájás.

A kettős szálú DNS antigén (anti-dsDNA) és a Sm nukleáris antigén elleni antitest (anti-Sm) meghatározása hasznos lehet azokban az esetekben, ahol az ANA-teszt pozitív, ugyanakkor nem állnak fenn az SLE egyéb diagnosztikai kritériumai. Az anti-dsDNA és anti-Sm (különösen magas titerben) igen specifikus szisztémás lupus erythematosusra, szenzitivitásuk ugyanakkor gyenge. A fentieken túl nem javasolt egyéb autoantitestek meghatározása az egyértelmű ANA-pozitív esetekben (a további autoantitest-kimutatások diagnosztikai haszna nem igazolt).

Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok SLE-ben

A betegség monitorozására a süllyedés vizsgálata a legegyszerűbb módszer: az akut fázis reakcióval arányosan fokozódik a plazmánál mintegy 6-7%-kal nagyobb sűrűségű vörösvérsejtek ülepedésének a sebessége. A süllyedést az akut fázis fehérjék eltérő módon befolyásolják (alfa-globulin - 27%, fibrinogén - 55%, immunglobulin - 11%).

(Fontos megjegyezni, hogy a gyulladás intenzitását jelző C-reaktív protein, CRP SLE-ben nincs arányban a betegség aktivitásával. Ennek oka, hogy az SLE-ben nagy mennyiségben felszabaduló I-es típusú interferonok gátolják a májban a CRP termelődését. SLE-s betegnél a CRP-szint emelkedése inkább infekciót valószínűsít.)

A süllyedés vizsgálata a háziorvosi gyakorlatban is megoldható. A vért fekete kupakos (citrátos) csőbe kell levenni. Típustól függően vagy ezt a csövet kell az állványba állítani, vagy a csőbe kapillárist benyomva kell a vért felszívatni. Meghatározott idő múlva kell az eredményt leolvasni; a véroszlop eredeti teteje és az ülepedett alakos elemek közötti távolság mm-ben. A süllyedés vizsgálata kapcsán az alábbi hibákat lehet elkövetni:

1. Nem várnak megfelelő ideig a leolvasással (nem szorozható fel az eredmény).

2. Nem szobahőmérsékleten történik a mérés (pl. a csövet fűtőtesthez közel vagy napra teszik; ilyenkor nő)

3. Nem áll függőlegesen a kapilláris.

4. Nem megfelelő a citrát:vér arány.

Az eredményt számos egyéb tényező is befolyásolja. Így növeli az anémia (általában gyorsul a süllyedés, kivéve a markáns mikrociter anémiát, ahol ez kevésbé jellemző); valamint az SLE-ben gyakran használt gyógyszerek (NSAID, szteroid, nőknél antikoncipiensek).

SLE-ben további kiegészítő – elsősorban a betegség monitorozására használt - vizsgálatok:

1. Komplementszintek, melyek aktív betegségben (különösen lupus nefritisben) csökkennek. Rutinszerű vizsgálatuk nem javasolt
2. Lupus antikoaguláns teszt
3. Vérképvizsgálat. Az alapbetegség, annak kezelése, illetve infekció egyaránt markáns eltéréseket okozhat az SLE-s beteg vérképében. (leukopenia, lymphopenia, hemolítikus anemia, thrombocytopenia)
4. A kezelésre adott terápia mellékhatásainak, illetve a szövődmények kimutatására általános laboratóriumi vizsgálatok (máj- és veseszövődmények kimutatása, vérzsír és vércukorszint meghatározás, vizeletvizsgálat a fehérjeürítés, vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata: dismorf vörösvértestek jelenléte, illetve tubulopathia detektálására)

további irodalom:

http://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Criteria/ACR-Endorsed-Criteria

http://www.webmd.com/lupus/guide/laboratory-tests-used-diagnose-evaluate-sle

www.eum.hu/download.php?docID=3851

Kattintson a kreditpontot érő kvízsorért!