Kell-e kezelni a Streptococcus-pharyngitist?

Gyermekkorban az akut pharyngitis felelős a háziorvosi és gyermekgyógyászati vizitek körülbelül 6-8%-áért. Bár az akut pharyngitist az esetek többségében vírusok okozzák, körülbelül 37%-ban A csoportú Streptococcus (GAS) áll a tünetek mögött az 5 évesnél fiatalabb korosztályban.

Vírusok okozta akut pharyngitisben antibiotikumok adása ritkán javallt. Vitatott kérdés az antimikrobiális terápia indikációja a GAS-pharyngitis szövődményeinek prevenciójában.

A szerzők a National Center for Biotechnology Information’s (NCBI) adatbázisában végeztek keresést a következő kifejezések használatával: pharyngitis, pharyngotonsillitis, sore throat, children, group A streptococcal pharyngitis, S. pyogenes, throat culture és rapid antigen detection test (RADT). A kiválasztott közlemények közül végül 26 publikáció adatait dolgozták fel. A 26 közlemény közül 12 cikk specifikusan a GAS-pharyngitis prevenciójával, míg 18 publikáció a szövődmények epidemiológiájával foglalkozott.

Gennyes szövődmények

Peritonsillaris és retropharyngealis tályogok ritkán fordulnak elő, mégis a GAS-pharyngitis rettegett szövődményeinek tekinthetők. Úgy tűnik, hogy a GAS egyre nagyobb szerepet játszik e szövődmények előfordulásában: egy egyesült államokbeli vizsgálat szerint jelenleg a GAS okozza a retropharyngealis tályogok 54%-át, míg ez az arány 12 évvel ezelőtt mindössze 35% volt.

Nem szuppuratív szövődmények

A GAS-pharyngitis legfontosabb nem szuppuratív szövődménye az akut reumás láz (ARL) Az epidemiológiai adatok szerint az ARL indicenciája a fejlett országokban meredeken csökkent, míg a fejlődő világban továbbra is nagy közegészségügyi problémát jelent. E jelentős javulás nagy részben az antibiotikumok alkalmazására vezethető vissza.

GAS-pharyngitis kapcsán kialakulhatnak egyéb betegségek is, például poststreptococcalis glomerulonephritis (PSGN, post-streptococcal glomerulonephritis) és egyéb reumás kórképek. A PSGN prevalenciája ugyancsak csökken, főleg a fejlett országokban. Sporadikus esetek azonban előfordulhatnak, melyek általában súlyosabbak és több hosszú távú szövődménnyel járnak, mint az endémiás megbetegedések.

Kezeljük vagy sem?

A szövődmények megelőzése

A szakirodalmi adatok azt jelzik, hogy gyermekkori és felnőttkori pharyngitisben az antibiotikumok jelentősen csökkentik az akut otitis media és a peritonsillaris tályogok kialakulásának kockázatát. Ezen túlmenően antibiotikum-kezelés kapcsán az ARL eseteinek száma több mint kétharmadával csökkent. Az abszolút klinikai haszon azonban viszonylag csekély, tekintettel a betegség alacsony incidenciájára.

Az adatok azt is igazolják, hogy a PSGN-„rohamok” előfordulása is csökkenthető a GAS okozta gyermekkori bőrfertőzések antibiotikum-terápiájával. Mindazonáltal az ARL-hez hasonlóan a GAS-pharyngitis antibiotikum-kezelésének kérdése is viták tárgyát képezi a közepesen fejlett és fejlett országokban a PSGN prevenciós stratégiájaként, különösen azért, mert a PSGN incidenciája alacsony.

A tünetek enyhítése

Az antibiotikumok adása csak viszonylag csekély relatív előnyt jelent gyermekkori és felnőttkori torokfájás eseteiben. Egy Cochrane-elemzés adatai azt jelzik, hogy megfelelő antibiotikum kezelés mellett enyhül a torokfájás, a láz és a fejfájás. Prospektív vizsgálatok szerint a klinikai tünetek gyakrabban térnek vissza 7 napos antibiotikum kúrát követően, mint 10 napos antibiotikum-adás esetén. Egy holland vizsgálat nem erősítette meg, hogy antibiotikum-terápia mellett rövidebb ideig állna fenn a betegség.

Infekciókontroll

Streptococcus-járványok kapcsán az antibiotikum kezelés hasznos a betegség továbbadásának megelőzésében, különösen zárt közösségekben (pl. iskolák, ápolási otthonok). Indokolt lehet a betegek kezelése a GAS transzmissziójának prevenciójára, mivel a torokváladék tenyésztési eredménye az esetek 80%-ában az antibiotikum adás megkezdése után 24 órával negatívvá válik.

Kezeljük vagy sem – irányelvek

A gyermekkori pharyngitis kezelésére vonatkozóan nincsenek általános irányelvek. Nagy vonalakban két különböző irányvonal különböztethető meg.

Belgiumban, Hollandiában, Németországban és az Egyesült Királyságban azt javasolják, hogy a GAS-pharyngitist csak akkor kell kivizsgálni és kezelni, ha nagy a szövődmények kockázata (pl. immunszuppresszió, illetve kórelőzményben szereplő ARL), a beteg kritikus állapotban van, vagy Streptococccus-járvány zajlik. Ezen irányelvek szerzői abból a megfontolásból indulnak ki, hogy a fejlett országokban a Streptococcus-pharyngitis kezelés nélkül is gyógyuló állapot, ami nem igényel specifikus diagnosztikát és antibiotikum-terápiát, kivéve az előbbiekben említett nagy kockázatú szituációkat.

Ezzel szemben a hat nagy észak-amerikai szakmai társaság, valamint a francia, spanyol, lengyel, kanadai és finn irányelvek az (igazolt) GAS-pharyngitis kezelését javasolják.

A GAS-phyaryngitis kezelését támogató szakmai szervezetek és országok szükségesnek tartják, hogy a terápia megfelelően nagy dózissal és kellően hosszú ideig (általában 10 napig) folytatódjon annak érdekében, hogy a kórokozót teljesen sikerüljön eradikálni a szervezetből. Szűk aktivitási spektruma, a mellékhatások ritka előfordulása, valamint a kedvező költségek miatt még mindig a penicillin, amoxicillin, cefadroxil és cefalexin a választandó szer, amennyiben nem áll fenn velük szemben túlérzékenység.

Fontos megjegyezni, hogy például egy nemrégiben nyilvánosságra hozott prospektív izraeli vizsgálat szerint az orvosok mindössze 54%-a tartja magát a GAS-kezelését javasoló irányelvekhez. Ezen túlmenően az is kiderült, hogy az orvosok nem használják ki a diagnosztika adta lehetőségeket, ami számos esetben felesleges és empirikus antibiotikum adásokhoz vezet. Az „empirikus antibiotikum terápia” valószínűsége függ az életkortól, az orvos képzettségétől, ezen túlmenően azonban olyan tényezők is befolyásolják, mint a laboratóriumi szolgáltatások földrajzi közelsége, illetve a konzultációs lehetőségek hétvégi elérhetősége.

Diagnosztika: igen vagy nem?

Nem mindig különíthető el egymástól a GAS és a vírusfertőzés okozta pharyngitis a klinikum alapján. A GAS diagnosztikájának „gold standardja” továbbra is a torokváladék tenyésztése, melynek szenzitivitása 90%, és alkalmas másfajta baktériumtörzsek kimutatására is. A „gyors antigénkimutatási teszt” (RADT, rapid antigen detection test) viszonylag olcsó, melynek specificitása igen magas (95-99%); szenzitivitása 70% és 90% közé esik, az „új generációs” RADT-oké azonban ennél jobb, akár 98,9% is lehet.

A szerológiai tesztek – köztük az antistreptolizin O (ASLO) és az anti-DNáz B – végzésének az akut fázisban nincs értelme, mivel a titerek csak a fertőzés felléptét követő 2-3. héten kezdenek emelkedni. Ezeket tehát csak a késői non-szuppuratív szövődmények diagnosztikájában javasolt alkalmazni.

Összefoglalás

A gyermekkori GAS-pharyngitisre vonatkozó irányelvek szakmai társaságonként és országonként jelentősen különböznek egymástól. Sok európai országos szakmai szervezet nem javasolja a GAS-pharyngitis antibiotikum-kezelését, kivéve a nagy kockázatú szituációkat. Más szervezetek ugyanakkor antimikróbás terápiát tartanak szükségesnek a gyermekkori GAS-pharyngitis igazolt eseteiben ( a betegség súlyosságának és a szövődmények valószínűségének a függvényében).

A kezelést javasoló terápiás stratégia követése esetén követni kell a diagnosztikai algoritmusokat. Amennyiben nagy a GAS-pharyngitis vizsgálat előtti valószínűsége, ésszerű lehet a RADT alkalmazása. A torokváladék tenyésztéses vizsgálatának járulékos haszna kérdéses. A RADT pozitív eredménye alapján alkalmazott kezelés egyértelműen csökkenti szükségtelen antibiotikum-kezelések számát gyermekkori pharyngitisben.

Forrás: Van Brusselen D, et al. Streptococcus pharyngitis in children: to treat or not to treat? Eur J Pediatr. 2014;173:1275−1283.