A Medical Online júliusi számában összefoglaltuk, a laboratóriumi munka során fellépő hibákat és azok költségvonzatait. A téma jelentősége indokolja, hogy az augusztusi számban visszatérjünk erre a tematikára. Mivel az összes preanalitikai hibák mintegy 60-85 %-káért a hemolízisre felelős ebben a számban részletesen bemutatjuk a hemolízis következményeit, okait és a megelőzés módjait. A preanalitikai hibákért felelős eltéréseket és ezek gyakoriságát az 1-es táblázatban foglaltuk össze. (1-es táblázat)

1-es táblázat: Preanalitikai hibák és ezek gyakorisága

Definició

Hemolízisről beszélünk, ha a plazmában vagy szérumban a szabad hemoglobin koncentrációja meghaladja a  0,02 vagy a 0,05 g/l –t. Szabad szemmel is látható hemolízis esetében ez a koncentráció 0,3-0,5 g/l.  A hemolízis káros hatása azonban a szabad szemmel nem látható koncentráció esetében is szignifikáns mértékben befolyásolja számos analit mérési eredményeit.  Koseoglu és mtsai. tanulmánya egyértelműen igazolta, hogy a hemolízis a biokémiai paraméterek teljes tartományában befolyásolta a különböző analitok plazmakoncentrációit. A legérzékenyebb paraméterek az aszpartát-aminotranszferáz (AST), laktát dehidrogenáz (LD), kálium és össz-bilirubin voltak. Az albumin, alkalikus foszfatáz, amiláz, klorid, kreatin kináz (CK), HDL-C, glükóz, magnézium, összfehérje, trigliceridek, és húgysav esetében a különbségek bár szignifikánsnak mutatkoztak, de nem haladták meg a referencia tartományokat. A hemolízis monitorizálása érdekében a szerzők javasolják a szérum vagy plazma szabad Hb-szintjének rutinszerű meghatározását, illetve hemolízis mértékének más automatikus módszerekkel történő megítélését. Amennyiben a hemolízis mértéke meghaladja a kóros értéket új minták mérése szükséges.

A hemolízis okai és megelőzésük

A hemolízis bekövetkezhet mind in vivo és in vitro.

Mintavétel a hemolízis megelőzésében a legjelentősebb tényező. Túlságosan kis lumenű (21 G-nél kisebb) tű használatakor vagy olyan betegek esetében, akikben nehezen kivitelezhető a vérvétel (vékony, sérülékeny vénák, obesitás) gyakoribb a hemolízis kialakulása. Hematómából nem szabad mintát venni, ügyelni kell a folyamatos áramlás biztosítására, a turbulencia szintén a vörösvértestek sérülését okozza. Fontos kiemelni, hogy a mintavételi csöveket az adott csövön található jelzésig szükséges feltölteni. Amennyiben ez nem így történik az adalékanyagok, elsősorban az EDTA, koncentrációja megnő, és a vörösvértestek membránjának felszakadása következik be.

A csövek túlzott mértékű rázása szintén káros, a mintavételi csövek 4-5-szöri alkalommal történő lassú megfordítása a helyes technika. Ez biztosítja az adalékanyag és a vér turbulencia mentes elegyítését.

Mintakezelés a laboratóriumban

 A laboratóriumba érkezett minták centrifugáláson esnek át. Ez szintén kritikus lépés hiszen a mind a centrifugálás hőmérséklete, mind pedig a sebessége kórosan befolyásolhatja a hemolízis kialakulását. A centrifugák optimális beállítást minden centrifugálás előtt ellenőrizni kell, a centrifugák teljesítményét pedig szakemberek segítségével évente felül kell vizsgálni. Ezeknek az egyszerű lépéseknek a betartásával a hemolízis az esetek nagy részében megelőzhetővé válik.

Speciális helyzetet jelent a sürgősségi osztályok, intenzív osztály és gyermekosztályokon történő vérvétel. A hemolízis az esetek döntő hányadában az itt levett mintákon következik be. Ezeken az osztályokon gyakori a katéter, vékony tűk használata. Szintén itt jeletkeznek azok a betegek, akikben már a betegségük is olyan, ami fokozza a hemolízis kialakulását.

Heyer és mtsainak tanulmány vizsgálta a sürgősségi osztályokon alkalmazott egyenes tűvel és a branülön keresztüli vérvétel hatását a hemolízisre. Eredményeik  igazolták, hogy a sürgősségi osztályon az egyenes tűk használata szignifikánsan csökkentette a hemolizált minták arányát. Szintén kimutatták, hogy branülök alkalmazása mellett is javítható a hemolízis aránya mégpedig a vérvétel helyének megválasztásával. A legkedvezőbb ha a vérvétel a könyökvénából történik, szemben a disztálisabb erekkel.

Ágy melletti (Point of care) készülék és a hemolízis

Mivel az ágy melletti (Point of Care) diagnosztikai eszközök rohamosan elterjedtek fotos felhívnunk a figyelmet arra a tényre, hogy a hemolízis ezeknél a készülékeknél is egy komoly problémát jelent. Ezekben az eszközökben a plazma szeparálást különböző technikákkal (ultrafiltráció, üledékesítés, csapdázás stb.) oldották meg. Ugyanakkor a kis térfogatok esetében a csekély mértékű vörösvértestek jelenléte is zavara. Ho Son és mtsai. kidolgoztak egy olyan módszert, amelyben a membrán-szűrőt az eszköz tetejének közelében helyezték el, szemben a korábban alkalmazott technológiáktól, ahol ezek a filterek az áramlási cellák aljában találhatóak. Ezzel az újítással az elválasztott plazma térfogata mintegy 4-szeresére nőtt míg a plazmában kimutatható hemogblin mennyisége 90%-al csökkent.

Kórképek, amelyek hemolízissel járnak

Az in vitro létrejött hemolízisért természetesen a korábban részletezett mintavételi és mintakezelési eljárások rosszul elvégzett formái a felelősek. Ugyanakkor azonban nem szabad megfeledkeznünk azokról a betegségekről, állapotokról, amelyek hemolízissel járnak. A laboratórium, amennyiben több cső is rendelkezésre áll ugyanattól a betegtől el tudja dönteni, hogy az adott mintában a hemolízisért külső okok a felelősek (van nem hemolizált minta is) vagy, ha mindegyik csőben kimutatható a hemolízis akkor további vizsgálatokkal a lehetséges okok feltárhatóak. Ezk közül az okok közül kiemelendő a hemolitikus anémia.

Hemolitikus anémia

Vörösvérsejtek élettartamának rövidülése és fokozott vörösvérsejtképződés jellemzi. Elkülönítésében a legfontosabb vizsgálat a Coombs-teszt. Megnövekedett retikulocitaszám, emelkedett laktát dehidrogenáz (LDH) és az indirekt bilirubin szintj mellett csökkent haptoglobinszint mutatható ki.

Okai: külső (extrinszik, extrakorpuszkuláris) vagy belső (intrinszik , korpuszkuláris) tényezők. A külső okok között a leggyakoribb az antitest-közvetített hemolízis. Ez lehet fertőzés, autoimmun betegség, tumor, limfóma vagy leukémia következménye. Gyógyszerek (penicillin, acetaminophen) valamint mechanikus okok (szívbillentyű, graftok vagy érszűkület), fokozott izomterhelés, esetleg mérgezések szintén okozhatnak hemolízist. Az intrinszik okok genetikai tényezőkre (sarlósejtes anémia, thalassémia, paroxizmális nocturnális hemoglobinuria, stb..) vezethetőek vissza.

Hemolízis detektálása után elengedhetetlen a perifériás kenet megtekintése. A kóros sejtformákat így be lehet azonosítani. Ezt követően kerülhet sor az ok beazonosítására, az antitest vizsgálatokra. Speciális vizsgálatokra (csontvelő vizsgálata, áramlási citometriás, és esetleg genetikai vizsgálatokra) lehet szükség a végső diagnózis felállításában. Akut hemolízis esetében kórházi kezelés szükséges. A kezelést a kiváltó ok határozza meg, de a vérpótlás életmentő lehet.

Referencialista

Koseoglu M, et al. Effects of hemolysis interference on rutine biochemistry parameters. Biochemia Medica 2011;21(1):79-85. http://dx.doi.org/10.11613/BM.2011.015

Lippi G, et al. Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. Clin Chem Lab Med. 2008;46:764–772.

Green SF. The cost of poor blood specimen quality and errors in preanalytical processes. Clin Biochem. 2013;46:1175−1179.

Ravin D, Suthers G. Quality standards and samples in genetic testing. J Clin Pathol. 2012;65:389−393.

Heyer NJ, et al. Effectiveness of practices to reduce blood sample hemolysis in EDs: A laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis. Clin Biochem. 2012;45:1012–1032.

Son JH¹, Lee SH, Hong S, Park SM, Lee J, Dickey AM, Lee LP. Hemolysis-free blood plasma separation. Lab Chip. 2014 Jul 7;14(13):2287-92. doi: 10.1039/c4lc00149d. Epub 2014 May 14.