Az antifoszfolipid szindróma kivizsgálásának és kezelésének irányelvei

Az antifoszfolipid szindróma (APS) szerzett autoimmun kórállapot. APS-re leggyakrabban thrombosis és/vagy meghatározott terhességi szövődmények kivizsgálása során derül fény: jellemző rá az antifoszfolipid antitestek (aPL, antiphospholipid antibodies) tartós jelenléte. APS kapcsán a vénás thrombosis többnyire alsó végtagi mélyvénás thrombosis (DVT, deep vein thrombosis) és/vagy pulmonalis embolia (PE) kialakulását jelenti, de a vénás rendszer bármely pontja érintett lehet, beleértve a felszínes, portalis, renalis, mesentericus és intracranialis vénákat is. APS-ben az artériás thrombosis leggyakoribb lokalizációja az agyi érrendszer, melynek következménye tranziens agyi ischaemia/stroke lehet. A myocardialis infarktus ritkább, ám az esetek egy részében a szubklinikus myocardialis ischaemia nem kerül felismerésre.

Az aPL azonosítása a klinikai laboratóriumi gyakorlatban

A DRVVT (dilute Russell viper venom time) mellett egy másik teszt is szükséges a LA kimutatására. A beteget LA-pozitívnak kell tekinteni, ha a két vizsgálat bármelyike pozitív eredményt ad.

Megerősítő lépés (pl. magas foszfolipid-koncentráció, thrombocyta-neutralizáló reagens vagy LA-inszenzitív reagens alkalmazása) szükséges a foszfolipid-dependencia kimutatására.

Mikor van szükség a teszt elvégzésére?

Amennyiben aPL-teszt indikált, vizsgálatot kell végezni az LA, illetve a b2GPI-vel (béta2-glikoprotein I) szembeni IgG antitestek kimutatására. Az utóbbi detektálása történhet IgG aCL ELISA vagy IgG anti-b2GPI ELISA segítségével. Az aCL ELISA más foszfolipidkötő proteinekkel szembeni antitestek, valamint az anti-b2GPI kimutatására is alkalmas.

Thrombosison átesett betegeknél az IgM antitestek meghatározása nem ad többletinformációt.

Terhességi morbiditások esetében az IgM antitestek szerepe nem tisztázott.

Az IgA antitestek meghatározása nem javasolt.

A klinikai jelentőség mérlegelésekor figyelembe kell venni, hogy az adott betegnél kimutatható-e LA és/vagy aCL/anti-b2GPI, számításba kell venni az izotípusokat, illetve a szolidfázis-tesztekben a titer értékét.

Kiknél kell az aPL-t vizsgálni aPL, és ennek eredménye miként befolyásolja a beteg kezelését?

Nem javasolt primer thromboprofilaxis azokban az esetekben, amikor az aPL véletlen leletként kerül felismerésre. Ugyanakkor aPL-teszt javasolt nem provokált proximális DVT vagy PE eseteiben az alvadásgátlás felfüggesztését követően (és utána legalább 7 napig), mivel az aPL jelenléte alapján tévesen alvadásgátló terápiát indikálhatnak.

Ischaemiás stroke-on átesett betegeknél nem kell általában aPL-szűrést végezni. Kivételt jelentenek a fiatal (50 év alatti) stroke-os betegek, akiket viszont szűrni kell aPL irányában. A stroke-betegek azon nem válogatott csoportjában, ahol egyetlen aPL-teszt ad pozitív eredményt, a thrombocyta-gátló terápia és a warfarin azonos hatásossággal előzi meg az ismételt stroke-ot (a beteg-compliance érdekében azonban a thrombocyta-gátló kezelést kell előnyben részesíteni). Ischaemiás stroke és APS egyidejű fennállásakor, fiatal (50 év alatti) betegek esetében nagy az újabb stroke kialakulásának kockázata, ezért a kohorszvizsgálatok tapasztalatai alapján warfarinnal történő alvadásgátlás javasolt; igaz, az még nem teljesen igazolt, hogy az eredményesebb lenne a thrombocyta-gátlásnál.

APS-ben a VKA-terápia során 2,5-es INR-értéket kell terápiás célként kitűzni (céltartomány 2,0−3,0).

Az orális alvadásgátlás monitorozása lupus antikoaguláns kimutatásakor

Meg kell határozni a prothrombin-idő (PT, prothrombin time) kiindulási értékét; megnyúlt érték esetén olyan alternatív PT-reagenst kell használni, melyre a kiindulási érték normális. Amennyiben nehézségek adódnak a VKA-kontroll szempontjából megfelelő PT-rendszer kiválasztásánál, amidolitikus FX teszt alkalmazását kell mérlegelni.

Szülészeti szövődmények esetén mely betegeket kell vizsgálni aPL irányában, és az eredmények miként befolyásolják a kezelést?

A 10. terhességi hét előtt bekövetkező ismétlődő magzati veszteség (legalább 3 ilyen esemény) után aPL-szűrést kell végezni. Ha ez pozitív, a heparin antenatalis alkalmazása javasolt, kis dózisú aszpirinkezeléssel a terhesség teljes időtartama alatt. Általánosságban a kezelést a terhesség kimutatása után azonnal meg kell kezdeni. Amennyiben az APS-ben szenvedő nőbeteg kórelőzményében praeeclampsia vagy gyermeke esetében magzati retardáció (FGR, fetal growth restriction) szerepel, kis dózisú aszpirin adása javasolt. Azoknál a nőknél, akiknél aPL mutatható ki, post partum thromboprofilaxis mérlegelendő.

(Forrás: Keeling D, et al. Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2012;157:47–58.)