Potenciális stroke-megelőzés nagy kockázatú pitvarfibrilláló betegeknél
Nagy kockázatú pitvafribrilláló betegek esetében a stroke megelőzésének egyik leghatékonyabb lehetősége a warfarin-terápia – mégsem alkalmazzuk kellő mértékben. Egy kanadai vizsgálat szerint nagyobb hangsúlyt kellene fektetni a megfelelő antitrombotikus kezelésre, mert azzal számos stroke-esetet megelőzhetnénk.
Hat ischaemiás stroke-eset közül egyért a pitvarfibrilláció miatt kialakuló cardioembolia felelős (vagy négyből egyért, ha az időskorúakra szűkítjük az érintettek körét). Márpedig a cardioembolia a stroke és a vele járó munkaképesség-csökkenés, demencia vagy halál megelőzhető okai közé tartozik. A pitvarfibrilláció talaján kialakuló stroke általában súlyos, egyéves mortalitását 50% körülire becsülik. Mivel a pitvarfibrilláció nagyon gyakori – csak az Egyesült Államokban 2 millióan élnek ezzel a ritmuszavarral, és számuk a becslések szerint 2050-ig 5,6 millióra fog növekedni , a közegészségügyi vonzatai is óriásiak.
A warfarinról bebizonyosodott, hogy nagyon hatékony a pitvarfibrillációval összefüggésben kialakuló stroke prevenciójában, az ischaemiás stroke relatív kockázatát 67%-kal képes csökkenteni. Az aggregációgátló szerekkel elérhető rizikócsökkenést ezzel szemben csak 22%-ra becsülik. Az irányelvek határozottan állást foglalnak, és a warfarint ajánlják inkább, mint az acetil-szalicilsavat, akár paroxizmális, akár tartós pitvarfibrilláció esetén, ha a beteg elmúlt 75 éves, vagy egyéb kockázati tényező is szerepel az anamnézisében (pl. korábbi stroke, TIA, hipertónia, károsodott balkamra-funkció, a mitrális billentyű reumás lázból fakadó hibája, műbillentyű). A warfarint ajánlják olyan, a már felsoroltaknál kisebb (közepes) rizikót jelentő tényezők fennállásakor is, mint a 65 évnél idősebb életkor, a cukorbetegség vagy a balkamra-diszfunkcióval nem járó koszorúér-betegség. A warfarin és az acetil-szalicilsav egyaránt ajánlott, ha a betegnél csak egy áll fenn a közepes kockázatot jelentő tényezők közül, és elegendő csak az acetil-szalicilsav, ha se nagy, se közepes rizikófaktor nincs jelen, és klinikai vagy echocardiográfiai jele sincs a kardiovaszkuláris betegségnek.
A Stroke című szakfolyóirat hasábjain közzétett vizsgálatból (Gladstone DJ et al. Potentially Preventable Strokes in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation Who Are Not Adequately Anticoagulated. Stroke 2009;40:235-240) kiderült, hogy az ischaemiás stroke miatt kórházba került pitvarfibrilláló betegek közül sokan a nagy kockázat ellenére sem részesültek antikoaguláns kezelésben, vagy a szükségesnél kisebb mennyiséget szedtek. A kanadai munkacsoport a probléma nagyságát kívánta felmérni egy prospektív stroke-nyilvántartás adatainak elemzésével.
Módszerek és eredmények
A szerzők a kanadai stroke-adatbázisban az Ontario állam 12 stroke-központjába 2003 és 2007 között felvett, válogatás nélküli betegek adatait tekintették át. Olyan akut ischaemiás stroke miatt felvett betegeket választottak ki, akiknél ismert volt a pitvarfibrilláció fennállása, az aktuális irányelvek szerint nagy kockázatúnak bizonyultak, és nem állt fenn náluk olyan tényező, ami miatt nem részesülhettek antikoaguláns kezelésben. Az elsődleges vizsgálati mutató a stroke kialakulása előtti antitrombotikus terápia és a felvételkor meghatározott INR-érték volt.
A pitvarfibrilláló, első ischaemiás stroke-juk miatt felvett betegek (n=597) 20%-a meghalt, 60%-uknál maradandó károsodás alakult ki. A kórházi felvételt megelőző terápia 40%-uk esetében volt warfarin, 30%-uknál acetil-szalicilsav, 29%-uk nem részesült antitrombotikus terápiában. A warfarint szedők háromnegyede kapta gyógyszerét szubterápiás adagban (INR<2) a felvétel előtt. Azok közül, akiknél már korábban is lezajlott ischaemiás stroke, és a pitvarfibrillációról is tudtak (n=323), csak 18% kapott warfarint terápiás (a megfelelő INR-érték eléréséhez elegendő) adagban a kórházi felvétel időpontjában, 39%-uk kapta szubterápiás adagban a warfarint, és 15% nem kapott antitrombotikus terápiát.
Következtetések
A szerzők megállapítják, hogy az ismert pitvarfibrillációval élő betegek, akiket az irányelvek ajánlásai szerint antikoaguláns terápiában kell részesíteni, ischaemiás stroke miatti kórházi felvételüket megelőzően nagyrészt nem kapták meg az optimális kezelést. Vagy egyáltalán nem kaptak warfarint, vagy szuboptimális adagban kapták. Sokan trombocita-aggregáció-gátlót sem kaptak. A szerzők meglepőnek tartják, hogy a betegek egyharmada semmilyen prevenciós terápiában nem részesült. A legnagyobb kockázatú betegek körében – akik már túléltek egy stroke-ot vagy TIA zajlott le náluk, és pitvarfibrillációjuk is ismert volt – kicsit nagyobb arányban voltak azok, akiknél megfelelő volt a másodlagos prevencióként alkalmazott antikoaguláció, de még ebben a körben is 15% volt azok aránya, akik nem részesültek semmilyen prevenciós kezelésben. A vizsgálat nem tért ki a kis kockázatú betegek csoportjára, tehát azokra, akiknél az acetil-szalicilsav adása is elegendő lehet a prevencióhoz.
Mindezek az eredmények határozottan rámutatnak, hogy a pitvarfibrilláló betegeknél az eddiginél nagyobb hangsúlyt kell helyezni a megfelelő antikoagulációs kezelés alkalmazására, és monitorozására.
