Gyógyítás
Ötöt egy csapásra – a prevenció jegyében
Nicholas Wald a megelőzés orvostudományának professzora Londonban. Évekkel ezelőtt rendszeresen segített koszorúér-betegséggel küzdő apósának összerakni azt a maréknyi gyógyszert, amire szüksége volt a létezéshez, gyötrelmei enyhítéséhez. Ennek kapcsán gondolt rá először, hogy a hosszú, súlyos betegeskedés talán elodázható vagy kevésbé kínzóvá tehető, ha korábban kezdi valaki a szívgyógyszerek szedését.
Az lehetne az igazi kardiovaszkuláris prevenció, ha a még panasz- és tünetmentes felnőttek egyetlen tablettába összegyűjtve szedhetnék azokat a gyógyszereket, amelyekről megfelelően kontrollált, nagy volumenű vizsgálatok bizonyították, hogy segítenek megelőzni a koszorúérbetegség kifejlődését. Tekintve, hogy a brit polgároknak legalább a fele előbb-utóbb koszorúér-betegségre utaló panaszok miatt kerül orvoshoz, de azt nem tudjuk előre és pontosan megmondani, hogy a lakosságból valójában ki lesz az anginás, dekompenzált, infarktusos, szélütött szerencsétlen, a legegyszerűbb az lenne, ha mindenki szedné a megelőzést szolgáló tablettát – ez az egész népesség egészségét védené. Mi lenne, ha az 55. születésnapi ünnepségen, a torta fölvágása után minden ünnepelt bevenné az első – a koszorúér-betegség kifejlődését bizonyítottan késleltető –, több készítmény előnyeit egyesítő tablettát? Azután pedig ezt minden áldott nap megismételné egy fél évszázadon keresztül?
Az elképzelést „A szív- és érrendszeri betegségeket több mint 80 százalékkal csökkentő stratégia” címmel 2003-ban tette közzé Nicholas Wald és Malcolm Law. A British Medical Journal szerkesztősége azt írta, hogy a folyóirat 7404. példánya, amelyben a dolgozat olvasható, „az utóbbi 50 esztendő legjelentősebb lapszáma” lehet.
A két szerző által javasolt tabletta csak akkor lehet népegészségügyi tényező, ha mindenki számára hozzáférhető, tehát olcsó, ezért a bizonyítottan hatásos szerek generikus változatát tartalmazza: legyen benne sztatin az LDL-koleszterin-szint csökkentésére, három, különböző hatásmódú vérnyomáscsökkentő kis adagban, amelyek együtt adva igen hatékonyak, aszpirin a trombocitaaggregáció gátlása végett, végül folsav, az akkor fontos kockázati tényezőnek vélt homocisztein vérszintjének csökkentésére. Az ajánlott gyógyszerhalmaz előnyeit egyesítő készítménynek Wald és Law a Polypill nevet adta. És bár a gyógyszer a szakirodalomban az eredeti közlemény megjelenése óta népszerű vitatéma, eredetileg javasolt formájában sosem készült el, sőt nem is dolgoztak vele.
Mivel Wald és Law szabadalmi védelmet kért a névre, az ACC (American College of Cardiology) 2009-es kongresszusán „Polycap”- ként mutatták be a prevenciós célból adható, komplex hatású, új kapszulát. A készítmény megfelelően kontrollált vizsgálatáról nemcsak a kongresszuson hangzott el előadás – ugyanazon napon megjelent róla a közlemény is, sőt a The Lancet március 30-án, a nyomdai kibocsátás előtt, on-line közölte a TIPS tanulmányt. A TIPS a „The Indian Polycap Study” akronimája.
The Indian Polycap: jó tippek
Amikor az ACC idei kongresszusának előzetes programja megérkezett, bizonyosan sok kardiológus úgy látta, hogy a polypill „hindusodása” azért lehetséges, mert a generikus szerek gyártása terén ma már világhatalomnak tekinthető indiai gyógyszeripar üzletet lát benne és a brit szakemberek eredeti elméletét az ázsiai prevenciós gyakorlathoz igazította. Aki viszont a szakirodalmat bújta, az már Wald és Law világhírű dolgozata előtt egy évvel olvasta az Indiából Kanadába emigráló Salim Yusuf tanulmányát, amelyben négy komponensből (aszpirin, béta-blokkoló, sztatin és ACE-gátló) álló gyógyszerkombináció prevenciós alkalmazását javasolta. Számításai szerint a másodlagos megelőzésben ennek szedése a kardiovaszkuláris események kockázatának 75 százalékos csökkenését eredményezné. Csak emlékeztetőül: Wald és Law cikkének – sokak szerint igen provokatív – címében az szerepel, hogy a polypill a szív- és érrendszeri betegségek 80 százalékosnál is kifejezettebb csökkenéséhez vezet. A most bemutatott polycap összetételét a keretben részletezzük.
| Az indiai Cadila Pharmaceuticals készítette kapszulában 80 mg aszpirin van, mivel sok, meggyőző tanulmány igazolta, hogy antiaggregációs célra ez a fillérekbe kerülő gyógyszer ebben az adagban ugyanolyan hatásos, mind a korábban alkalmazott magasabb dózis, szedése esetén viszont kisebb a mellékhatások kockázata. A béta-blokkoló 50 mg atenolol. Előnye a napi egyszeri alkalmazhatóság és az ugyancsak alacsony ár. Hidrochlorothizidból sok vizsgálat tanúsága szerint napi 12,5 mg megfelelő vérnyomáscsökkenést eredményez, kiváltképp kombinációban, például béta-blokkolóval együtt alkalmazva. A polycap következő alkotórésze 5 mg ramipril, mert meggyőző adatok igazolják, hogy ez az ACE-gátló szignifikánsan javítja a koszorúérbetegek életkilátásait. Végül 20 mg szimvasztatin volt a TIP ötödik eleme, amellyel kapcsolatban ugyancsak elégséges evidencia birtokában vagyunk arra nézve, hogy ez a dózis alkalmas az LDL-koleszterin csökkentésére. Az eredeti polypillbe szánt folsavat már a brit kutatók sem kívánták bevonni a kombinációba, mert a folsav, a B6- és B12-vitamin adása a HOPE-2 vizsgálat tanúsága szerint a kardiovaszkuláris események előfordulását nem befolyásolta. |
A TIPS elsődleges vizsgálati végpontja az volt, hogy a polycap adása ugyanolyan hatásosnak bizonyul-e a tanulmányozott paraméterekre, mint amikor a benne lévő gyógyszereket önállóan alkalmazzuk. Mérték az LDL-koleszterin-szint, a vérnyomás és a szívfrekvencia alakulását, a vizeletben a 11-dehidrotromboxán B2 mennyiségét és a kezelés felfüggesztésének, abbahagyásának gyakoriságát. Másodlagos végpontot nem jelöltek ki.
(El)adni jó lenne, de kapni?
A TIPS 12 hetes megfigyelési ideje alatt 50 központban 2053 olyan egészséges felnőttet vizsgáltak, akiknél legalább egy kockázati tényezővel számolni kellett. A résztvevők életkora 45–80 év volt. Érdemes megjegyezni, hogy míg Wald és Law még 55 éves kortól javasolta a polypill szedését, az indiai tanulmányban az életkor alsó határa 45 esztendő volt, mert a szív- és érrendszeri betegségek az indiai népességben átlagosan egy évtizeddel előbb jelennek meg, mint az európai vagy amerikai populációban.
A negyedéves megfigyelési időt azért választották, mert ilyen időszakon belül valamennyi alkalmazott gyógyszer hatása teljessé válik. Randomizálás után az első csoport tagjai, 412 személy, napi egy polikapszulát szedtek. A többi csoportba átlagosan 205 vizsgálati alany került. Három csoport tagjainak önmagában adták az aszpirint, a szimvasztatint vagy a hidrochlorotiazidot. Külön csoportok kapták a diuretikum–béta-blokkoló, a diuretikum–ACE-gátló, a béta-blokkoló–ACE-gátló párost, illetve a diuretikum–béta-blokkoló– ACE-gátló triót, vagy a négyes kombinációt (diuretikum, béta-blokkoló, ACE-gátló, aszpirin).
A vérnyomás az antihipertenzív kezelés valamennyi változata esetén gyakorlatilag azonos mértékben csökkent. A negatív kronotrop hatás is egyformán érvényesült, ha a vizsgált személyek a polikapszulát vették be, illetve önmagában vagy más kombinációban kapták a béta-blokkolót.
A vizelet 11-dehidro-tromboxán B2-tartalmát a polycap szignifikánsan csökkentette, de ez az aszpirin önálló alkalmazásához mérve nem érte el a „nem rosszabb” minősítéshez szükséges, előre megszabott szintet. Még érdekesebb az LDL-koleszterin-szint alakulásának eredménye: a csökkenés szimvasztatin szedése esetén 0,83 mmol/l volt, a polycap csoportban csak 0,70 mmol/l, ami azt jelenti, hogy a teljes kombinációt tartalmazó készítménnyel végzett kezelés során a szimvasztatin kedvező hatása szignifikánsan kisebb mértékű (p=0,04), mint a sztatin önmagában történő alkalmazása esetén.
A TIPS résztvevői a gyógyszereket azonos mértékben, jól tolerálták. A szerzők számításai szerint a vérnyomás itt észlelt változása a koszorúér-betegség 24, a szélütés 33 százalékos csökkenését eredményezi. Az LDL-koleszterin szintjének mostani mérséklődése ugyanezek 27, illetve 8 százalékos javulásához vezetne, de nagyobb sztatinadaggal vagy másik készítménnyel az eredmény javítható lenne. Az utóbbi bizonyosan lehetséges, de a szignifikáns különbség a polycap és a sztatin külön alkalmazása között egyértelműen további vizsgálatokat igényel. Ezt a szerzők is elismerik, de a TIPS eredményeit ismertető világmédia érthető módon mindenfelé csak azt a zárómondatot idézte, hogy „A Polycap kényelmesen használható megoldás lehet a többszörös kockázati tényezők, a kardiovaszkuláris rizikó csökkentésére”.
Dr. Matos Lajos, Medical Tribune
