Mikor kell elkezdeni a dialízist?
Mintegy 50 éve alkalmazták először a dialízist végstádiumú vesebetegségben, de még mindig nyitott kérdés, hogy a betegség melyik szakaszában optimális elkezdeni a kezelést.
Újabban a legtöbben arra hajlanak, hogy akkor indítsák el a dialízálást, amikor még viszonylag nagy a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) becsült értéke, mivel úgy gondolják, hogy így elkerülhető sok olyan orvosi és szociális probléma, amelyek az előrehaladott urémiával járnak. Míg 1996-ban az Egyesült Államokban csak a betegek 19 százalékánál kezdték el korán, azaz olyankor a dialízist, amikor a GFR értéke meghaladta a 10 ml/perc/1,73 testfelszín-m2-t, 2005-ben már a betegek 45 százalékánál indították el korán a kezelést. Ha sokakat kezdenek korán dializálni, nagyobb személyzetre és több pénzre van szükség, nem beszélve arról, hogy a kezelés alapvetően megváltoztatja a beteg életvitelét. Ezért rendkívül fontos, hogy optimális időben kezdődjön meg a dializálás.
IDEAL tanulmány: nincs különbség
A retrospektív vizsgálatokban nem találták hosszabbnak a túlélést korai kezdetű dialízis esetén. Sőt, tendenciaszerűen azok a betegek éltek tovább, akiknél csak viszonylag alacsony kreatinin clearance mellett kezdték meg a kezelést („késői kezdet”). Két újabb tanulmány annak tulajdonította ezt a meglepő jelenséget, hogy több kísérőbetegség volt azokban a betegekben, akiknél korán, magasabb becsült GFR érték mellett kezdték a dialízist. Figyelembe kell venni azt is, hogy a GFR értékének becslése valamilyen egyenlet (pl. MDRD vagy Cockcroft–Gault egyenlet) szerint, a szérum kreatinin koncentráció alapján történik, azonban erősen beszűkült vesefunkció esetén a becslés igen pontatlan lehet.
A New England Journal of Medicine augusztus 12-i számában Cooper és munkatársai ismertették az IDEAL (Initiating Dialysis Early and Late) tanulmány eredményeit. A multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat során felnőtt, végstádumú vesebetegségben szenvedő személyek egyik részében akkor szándékoztak megkezdeni a dialízist, amikor a becsült GFR 10–14 ml/perc/1,73 m2-re csökkent (korai kezdet), másik részükben később, 5–7 ml/perc/1,73 m2 mellett (késői kezdet). A medián követési idő (3,6 év) végére sem a túlélés sem a kedvezőtlen hatások tekintetében nem volt különbség a két a csoport között.
Nem árt a betegnek a későbbi kezdés
Az IDEAL vizsgálat különbözött a korábbiaktól, mert a dialízis elkezdése nem csak a becsült GFR értéktől függött, hanem attól is, hogy jelentkeznek-e az urémia tünetei. Ennek következtében a késői kezdetű csoportnál valójában nem várták meg, hogy a GFR 5–7 ml/perc/1,73 m2 –re csökkenjen – a betegek 76 százalékában (322 személy) az urémia tüneteinek jelentkezése vagy más ok miatt korábban, átlagosan 9,8 ml/perc/1,73 m2 –es értéknél kezdték meg a dializálást. A protokoll ilyen nagy arányú megsértése azt jelenti, hogy a klinikai gyakorlatban a döntés meghozásában nem a becsült GFR-nek a legnagyobb a jelentősége, hanem a klinikai tüneteknek, amiket a beteg szoros követése során észlel az orvos.
A legfontosabb következtetés az, hogy nem ártunk a betegnek azzal, ha a dialízist csak akkor indítjuk el, amikor urémiás tünetek jelentkeznek – a vizsgálatban ez azt jelentette, hogy a késői kezdetű csoportban átlagosan 6 hónappal később kezdték el dializálni a betegeket, mint a korai kezdetűben.
(Forrás: Norbert Lameire, Wim Van Biesen: The Initiation of Renal-Replacement Therapy — Just-in-Time Delivery. The New England Journal of Medicine, 2010, 363:678-680.)
