Megelőzhető a reumatoid artritisz?

A reumatoid artritisz (RA) egyike a leggyakoribb autoimmun betegségeknek, a jóléti társadalmakban megközelítőleg a népesség 1%-át érinti (1). Fő jellemzői a kis- és nagyízületek krónikus gyulladása, amely a betegség előre haladtával az ízületek destrukciójához vezet. A betegségjelentős fájdalommal jár, és hosszú távú, aktív fennállása mellett mozgáskorlátozottsághoz, munkaképesség-csökkenéshez, csökkent várható életminőséghez és végső soron csökkent élettartamhoz vezet.

Az elmúlt évtizedekben a gyógyszeres terápiák gyors fejlődésével megjelentek a biológiai betegségmódosító gyógyszerek (bDMARDs: biologic disease-modifying antirheumatic drugs, biológiai antireumatikus betegségmódosító gyógyszerek), amelyek a korábbi gyulladáscsökkentő kezeléseknél, illetve azok kiegészítéseként, sokkal hatékonyabb terápiás lehetőséget nyújtanak. Ennek köszönhetően jelentősen csökkent az RA okozta ízületi károsodások kialakulásának mértéke is. Ha tovább szeretnénk csökkenteni a betegség okozta ízületi károsodást, fontos, hogy minél előbb elkülönítsük és kezeljük az RA-ra gyanús betegeket az egyéb ízületi panaszokkal, például fibromyalgiával vagy osteoarthritisszel küzdő betegektől.

Az RA kialakulásának lépései a következőképpen alakulnak:

1. Először is fontos szerepet játszanak a genetikai hajlam, valamint a környezeti és életmódbeli tényezők, mint például a dohányzás.

2. Szisztémás autoimmun folyamatok elindulása, autoantitestek (szeropozitív RA esetében reumatoid faktor, anti-CCP) megjelenésének kezdete.

3. A „clinically suspect arthralgia” (CSA– klinikailag gyanús arthralgia), azaz a „klasszikus” artritisz kialakulását megelőző ízületi tünetek jelenléte

4. A besorolatlan artritisz megjelenése.

5. Végül a betegség definitív formája, azaz a teljesen kialakult reumatoid artritisz jelenik meg.

„Clinically suspect arthralgia” – klinikailag gyanús arthralgia

A klinikailag gyanús arthralgiás tünetek felismerése lehetőséget ad arra, hogy idejekorán azonosítsuk az RA kialakulásának folyamatán haladó betegeket, és ezzel hátráltathatjuk, illetve mérsékelhetjük az erozív artritisz kialakulását, még ha teljesen megakadályozni nem is tudjuk. Az EULAR (Reumatológiai Egyesületek Európai Szövetsége) által 2016-ban közzétett definíció alapján azon tüneteket, amelyek nem klasszikus artritisz (duzzanat, meleg tapintat, vörösség, erős fájdalom, mozgáskorlátozottság) jelei, illetve más eltérés nem magyarázza őket,„clinically suspect arthralgiaként”, az RA további progressziójára gyanús állapotként kezeljük, ha a következő jellemzőkkel rendelkeznek:
– A közelmúltban kezdődtek (a fájdalom nem régebben, mint egy éve jelentkezik).
– A tünet a metacarpophalangealis (MCP) ízületeket érinti.
– Több mint 60 percig tartó, reggeli ízületi merevség (az ízületek korlátozott mozgathatósága, mely fokozatosan oldódik) kíséri.
– A reggeli órákban fokozottabb az ízületi panaszok jelenléte.
– A családban első fokú rokonok között RA található.
– Nehezített ökölképzés és az MCP-ízületekre gyakorolt összenyomás („squeeze test”) pozitivitása áll fenn (2).

Az EULAR vizsgálatában a következő eredmények születtek: a felsorolt hét tünet közül legalább három egyidejű fennállása esetén a szenzitivitás meghaladja a 90%-ot, míg legalább négy tünet egyidejű fennállása esetén a specificitás is meghaladja a 90%-ot.

Ezeket a klinikailag definitív RA irányába progresszióra gyanús betegeket tehát szükséges, hogy reumatológus szakorvos figyelemmel kövesse. Indokolt esetben a szakorvos elvégezheti az RA-ra specifikus laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokat, valamint elindíthatja a gyulladáscsökkentő és betegségmódosító terápiát.

Van-e lehetőség az RA megelőzésére?

A betegség kezelése előtt legfontosabb célunk a megelőzése, ami minden betegség esetében igaz, nem csupán a reumatológiai kórképeknél. Az utóbbi időben több pre-RA stádiumban alkalmazott immunmoduláns kezelés hatékonyságát vizsgálták. Az eredmények azt mutatják, hogy az idejekorán, még a teljes gyulladásos láncreakció és kaszkád kialakulása előtt elkezdett, erőteljes gyulladáscsökkentő terápia jelentősen kitolhatja a betegség kialakulásának kezdetét, illetve csökkenti a kialakuló gyulladás mértékét.

Egy 2022-es hollandiai vizsgálat igazolta, hogy a (CSA) időszakában alkalmazott egyszeri intraartikuláris kortikoszteroid-injekció és az egy évig tartó metotrexát- (MTX) terápia, bár teljes mértékben nem akadályozta meg az RA kialakulását, jelentősen csökkentette a gyulladás intenzitását. Ennek következtében az RA okozta károsodás mértéke is jóval kisebb volt (1). A TREAT-EARLIER tanulmányba olyan betegeket vontak be, akik CSA-val küzdöttek, és MRI-vizsgálat szubklinikus synovitist igazoltnáluk. A vizsgálat végpontja a klinikai artritisz kialakulása volt, amelyet a 2010-es RA klasszifikációs kritériumainak megfelelően értékeltek.

A 2024-ben publikált európai multicentrikus, kettős vak, placebokontrollált ARIAA tanulmányba bevont 213 beteg esetében az ízületi fájdalom (synovitis klinikai tünetei nélkül) mellett már jelen voltak az RA patomechanizmusában szereplő citrullinált proteinek elleni autoantitestek (anti-CCP) (3). Ezenkívül képalkotó vizsgálatokkal (MR vagy ízületi ultrahang) kezdődő gyulladásos jellegű elváltozások is megfigyelhetők voltak az ízületekben. Bár definitív RA-diagnózis még nem volt felállítható, a betegek jelentős rizikóval rendelkeztek a betegség kialakulására. A vizsgálat során hat hónapon keresztül abatacept (T-sejt-kostimulációt gátló) biológiai terápiát alkalmaztak, ezt követően egyéves, gyógyszeres terápia nélküli időszak következett. A kezelés hatása nemcsak a hat hónapos időszakban volt észlelhető, amikor a gyulladásos panaszok és tünetek eltűntek, hanem az egyéves terápiamentes időszakot követően is. A gyógyszeres kezelést kapó betegcsoportban az RA kialakulásának kumulatív incidenciája még egy év elteltével is szignifikánsan alacsonyabb maradt, mint a biológiai terápiában nem részesülő csoportban.

Ugyancsak az abatacept RA megelőzésére gyakorolt hatását vizsgálta az APIPPRA study, ahol ACPA- és/vagy RF-pozitív CSA-betegek (129 beteg) kaptak 12 hónapig abatacept-vagy placebokezelést (4). A vizsgálat végpontja a klinikai artritisz kialakulása volt. A kezelés során az abatacept alkalmazása mellett csökkent a fájdalom mértéke, javultak a funkcionális és életminőségi paraméterek, és jelentősen kisebb arányban alakult ki szubklinikai synovitis (ultrahangvizsgálattal igazolt) a placebóhoz képest. Azonban ezek a pozitív hatások nem maradtak fenn 24 hónapnál tovább. Összegezve, a 12 hónapos abataceptkezelés az RA kockázati szakaszában relevánsnak és biztonságosnak bizonyult.

Az RA megelőzésére tervezett egyéb vizsgálatok eddig nem igazolták más hatóanyagok szignifikáns megelőző hatását. Negatív eredmények születtek például hydroxychloroquin és rituximab esetében, míg más kezelési lehetőségek tekintetében még folyamatban vannak vizsgálatok (5).

Összefoglalás

Az RA diagnózisa jelenleg akkor születik meg, ha már kialakult az ízületek definitív, fizikális vizsgálattal is detektálható gyulladása, vagyis elindult az ízületek destruálódása is. A nemzetközi reumatológiai ajánlások szerint az ízületek védelme érdekében a diagnózis felállításakor azonnali, agresszív terápiás eljárás javasolt. Az első vonalban nem biológiai gyulladáscsökkentő, hanem konvencionális betegségmódosító terápiát kell alkalmazni, szükség esetén rövid távon alacsony dózisú szisztémás kortikoszteroid-kezeléssel kiegészítve, az azonnali gyulladáscsökkentő hatás elérése érdekében. Ha a kombinált terápia nem nyújt megfelelő hatást, akkor jelenleg lehetőség van továbblépni biológiai terápiákra, illetve a legújabb generációs célzott betegségmódosító gyógyszerek alkalmazására.

Ugyanakkor, ahogy az említett vizsgálatok is egyértelműen alátámasztották: ha azt szeretnénk elérni, hogy minél kevésbé alakuljon ki gyulladásos ízületi destrukció, akkor az RA kialakulásának folyamatát már sokkal korábban „fülön kell csípni”. Hogy a napi gyakorlatban milyen kezeléseket alkalmazzunk CSA RA-ra magas rizikójú esetekben,a további vizsgálatok fogják igazolni.

IRODALOM

1.         Krijbolder DI, Verstappen M, Van der Helm-Van Mil AH, et al. Intervention with methotrexate in patients with arthralgia at risk of rheumatoid arthritis to reduce the development of persistent arthritis and its disease burden (TREAT EARLIER): a randomised, double blind, placebo controlled, proof-of-concept trial. Lancet 2022;400:283–294.

2.         Van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-Van de Voorde LJJ, et al. EULAR deifinition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2017;76:491–496.

3.         Rech J, Tascilar K, Hagen M, Schett G, et al. Abatacept inhibits inflammation and onset of rheumatoid arthritis in individuals at high risk (ARIAA): a randomised, international, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2024;403:850–859.

4.         Deane KD.Rheumatoid arthritis: prediction of future clinically-apparent disease, and prevention. Curr Opin Rheumatol 2024;36:225–234.

5.         Van der Helm-Van Mil AHM. Preventive interventions in individuals at risk for rheumatoid arthritis: State of the art and perspectives. Join Bone Spine 2023;90:105543.