A koraszülés napjainkban is jelentős probléma

Az orvostudomány nagyléptékű fejlődése ellenére a koraszülés napjainkban is jelentős probléma és a perinatális morbiditás és mortalitás legjelentősebb oka. Bár a szülés idő előtti megindulásának számos kockázati tényezője ismert – köztük például a korábbi vetélés(ek), a rossz szociális körülmények, a túlságosan fiatal (16 év alatti) vagy idősebb (40 év feletti) anyai életkor, az anya kis testsúlya, a jelentős fizikai terheléssel járó munka, az asszisztált reprodukcióval fogant terhesség, a méh rendellenességei vagy a méhnyaki trauma, illetve a különféle fertőzések és a súlyos fogágybetegségek(!) – a koraszülés eseteinek mintegy felében nincs meghatározható rizikófaktor.

Hazánkban a koraszülés gyakorisága évtizedek óta nagyjából állandó, 8 százalék körüli. Az újszülött morbiditási és mortalitási kockázata a betöltött gesztációs hetek számával párhuzamosan csökken: míg a 24. terhességi héten világra jött újszülöttek túlélési esélye 40 százalék, az egészséges túlélés esélye pedig mindössze 5 százalék, addig a 34. héten megszülető babák túlélési valószínűsége és az egészséges túlélés esélye egyaránt eléri a 97 százalékot.

A legfontosabb morbiditási tényezők

A koraszülötteket fenyegető súlyos egészségkárosodások leggyakoribb típusai a légzési elégtelenség (respiratorikus distress-szindróma, RDS), a koponyaűri vérzés (intraventricularis haemorrhagia), a bronchopulmonalis dysplasia (a gépi lélegeztetésen átesett koraszülötteknél potenciálisan megjelenő krónikus tüdőbetegség) és a nekrotizáló enterocolitis (a bélfal elhalásával járó súlyos gyulladásos vastagbél-betegség a koraszülötteknél, amelynek hátterében leggyakrabban Gram-negatív kórokozók állnak). A központi idegrendszer sérülésével összefüggő hosszú távú következmények – úgy mint a cerebralis paresis, a látás- és hallászavarok, illetve más neurológiai kórképek – szintén jóval gyakrabban fordulnak elő a koraszülöttek körében.

A veszélyeztetett várandósok felismerése

A 20. és a 28. terhességi héten a hüvelyi ultrahangvizsgálattal mért cervixhossz alapján nagy érzékenységgel szűrhetők ki a koraszülésre nézve nagy kockázatú várandósok. A nagy rizikójú terhespopulációban az otthoni méhaktivitás-monitorozás szintén alkalmas a koraszülés veszélyének felismerésére, ezáltal sikeresebb lehet a terhességi idő megnyújtása és összességében csökkenthető a neonatalis morbiditás. Érdekes megfigyelés, hogy a nyál ösztrioltartalma megemelkedik a közelgő szülés előtt, így mérése a koraszülést illetően is prediktív értékű, ám a módszer viszonylag kis szenzitivitása és az álpozitív leletek nagy aránya miatt a gyakorlatban nem használható a koraszülés előrejelzésére.

A korai felismerés és a prevenció lehetőségeinek szélesítésére irányuló törekvések körében a BMC Medicine című rangos nemzetközi folyóirat nemrég érdekes tanulmányt közölt arról, hogy a vizeletbeli metabolitok mérése már a várandósság korai szakaszában előre jelezheti a koraszülés és a magzat fejlődésbeli lemaradásának későbbi kockázatát. A kutatócsoport 438 várandós nőt vizsgálva arra a megállapításra jutott, hogy az első trimeszter végén a vizelet emelkedett lizinkoncentrációja kapcsolatot mutat a spontán koraszüléssel, míg az acetát, a formiát (metanoát), a tirozin és a trimetilamin csökkent vizeletbeli mennyisége kapcsolatba hozható a magzat növekedésbeli lemaradásával. Bár a gyakorlati alkalmazhatóságtól még messze áll, ha a tervezett megerősítő vizsgálatok igazolják a módszer pozitív prediktív értékét, e non-invazív eljárás idővel hasznos eszköze lehet a koraszülés szempontjából veszélyeztetett várandósok korai felismerésének.

A prevenció lehetőségei

Az elfogadott szakmai irányelv szerint a szociálisan hátrányos populációkban az intenzívebb terhesgondozás nem csökkenti a koraszülés gyakoriságát. A súlyos fogágybetegségek kora-terhesség alatti kikezelésével csökkenthető a koraszülések kockázata. Nagy rizikójú várandósoknál javasolt a tünetmentes bakteriuria, a nemi úton terjedő betegségek és a bakteriális vaginosis szűrése és kezelése mert ezzel esetenként csökkenthető a koraszülés és az alacsony születési súly valószínűsége. A kórelőzményben szereplő második trimeszteri vetélés, koraszülés vagy cervixműtét esetén profilaktikus méhnyakzáró (cerclage) műtéttel valamelyest csökkenthető a 32. héten vagy ez előtt bekövetkező koraszülés esélye, a sürgősségi (vagyis a terhesség során észlelt méhszájrövidülés miatti) cerclage műtéttől azonban nem várható a koraszülési mutatók javulása. Nagy kockázatú terhes nőknél a 15–20. héttől a 36. hétig profilaktikusan alkalmazott intramuszkuláris progeszteronkezelés csökkentheti a koraszülés és a kis születési súly, valamint az intraventricularis vérzés és a necrotizáló enterocolitis kockázatát. A kezelés anyai, illetve hosszú távú mellékhatásai ugyanakkor nem kellően vizsgáltak, ezért a szakmai állásfoglalás szerint megfontolás tárgyát képezi a kezelés rutinszerű alkalmazása.

Farmakoterápiás lehetőségek

A tokolitikumok átlagosan néhány (2–7) nappal képesek megnyújtani a terhesség hosszát, ezért a perinatalis kimenetel (mortalitás, RDS, intrakraniális vérzés) lényeges javítására önmagukban nem alkalmasak, a szülés kitolódásával azonban lehetőséget adnak arra, hogy az anyának adott kortikoszteroid-kezeléssel fokozzák a magzat tüdejének érettségét, csökkentve ezáltal a perinatális légzési elégtelenség kockázatát. Az e célra legelterjedtebben alkalmazott béta-mimetikumok (iv. salbutamol, terbutalin, ritodrin) a terhesség 20. és 36. hete között hatékonyan enyhítik az méhkontrakciókat, így szignifikánsan csökkentik a 48 órán belüli koraszülések arányát. Hátrányuk az anyai és a magzati mellékhatások nagy gyakorisága (palpitáció, tremor, hiperglikémia és hipokalémia, illetve ritkán tachycardia, tüdő-oedema vagy myocardialis ischaemia az anyánál; tachycardia, hiperinzulinémia, hipo- és hiperglikémia, septum-hipertrófia a magzatnál).

Az oxitocinreceptor-antagonista atosiban hasonlóan hatékony tokolitikum, kevesebb mellékhatással (főként émelygés). A kalciumcsatorna-blokkolók hatékonyabbak a koraszülés megelőzésében, mint a béta-mimeticumok és szintén kevesebb mellékhatást okoznak (átmeneti hipotónia, fejfájás, émelygés, ritkán tüdőödéma az anyánál). A nem szelektív ciklooxigenáz-gátló indometacin valamelyest csökkenti a koraszülés gyakoriságát és más tokolitikumokkal összevetve ritkábban okoz anyai mellékhatásokat, növeli viszont a posztpartum vérzés kockázatát. Az indometacin nagy dózisú, elhúzódó adagolása súlyos magzatkárosodással járhat – így a ductus arteriosus méhen belüli szűkületét, záródását, olygohydramniont, valamint vese- és agyi keringészavarokat idézhet elő –, ezért alkalmazása csak a 32. hét előtt és maximum 72 óráig javasolt. A iv. magnézium-szulfát kevéssé hatékony a koraszülés megelőzésében, bár a második trimeszterben megkezdett orális magnéziumpótlás mellett valószínűleg kisebb a koraszülés, az alacsony születési súly, az intrauterin retardáció, valamint a hospitalizáció és a szülés előtti vérzések aránya. Az etanol lényegesen kevésbé hatékony a koraszülés megelőzésében vagy a szülés késleltetésében, mint a többi tokolitikum, ezért e célra alkalmazása nem javasolt.

A perinatális kimenetel javítása

A 24–34. terhességi hét közötti fenyegető koraszülés – és a klinikai vizsgálati lelet alapján előre láthatólag 7 napon belül bekövetkező szülés – esetén az anya kortokoszteroid-kezelésével (2×12 mg betametazon 24 óra alatt vagy 4×6 mg dexametazon 48 óra alatt) csökkenthető a perinatális morbiditás és mortalitás kockázata: a légzési elégtelenség gyakorisága, az intenzív kezelés és a szükséges légzéstámogatás mértéke, valamint az intraventricularis vérzés, a nekrotizáló enterocolitis, a szisztémás infekciók és az újszülöttkori halálozás aránya is mérsékelhető. Mindemellett az újszülött surfactant-kezelésének eredményességét is növeli. Számottevő mellékhatása nincs. A kortokoszteroid-profilaxis optimális hatása 24 órán túl, de 7 napon belül észlelhető; elhúzódó fenyegető koraszülés esetén a szteroid-profilaxis egyéni mérlegelés alapján egyszer ismételhető. A koraszülés előtt az anyának adott K-vitaminnal nem csökkenthető a koraszülöttnél a periventricularis vérzés kockázata.

A légzési elégtelenség megelőzésére, illetve kezelésére szolgáló surfactant-készítmények (Curosurf, illetve Alveofact endotracheopulmonális csepegtető szuszpenzió, Survanta intratrachealis szuszpenzió) alkalmasak a tüdő alveolusainak belső felszínét bélelő surfactant pótlására, amely és a felületi feszültség csökkentése révén nélkülözhetetlen az alveolusok stabilitásához.

Az egyik leggyakoribb gyermekkori légúti kórokozó, a „légúti óriássejtes vírus” (RSV, respiratory syncytial virus) okozta fertőzés, amely a koraszülöttekre nézve kiemelten veszélyes, passzív immunizálással előzhető meg. Hazánkban jelentős előrelépésnek számít, hogy tavaly november óta minden 32. hét előtt született hazai koraszülött térítésmentesen juthat az RSV-fertőzés elleni vakcinához (Synagis, Abbvie Ltd.), ha az RSV-szezon kezdetekor még nem töltötte be a 6 hónapos életkort – az évi 6-8 ezer koraszülött közül nagyjából 1-2 ezren évente.

(Forrás: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja a fenyegető koraszülésről)