Az alvásfüggő légzészavarok mentálhigiénés és népegészségügyi kockázatai
Jogosítvány és alvási apnoe
A gépjárművezetésről szóló 13/1992-es számú többször módosított rendeletetben újdonságként nagy hangsúlyt kapott a gépjárművezetők körében jelentős balesetveszélyt előidéző alvási apnoe szindróma. Az elmúlt esztendőben hazánk alváslaboratóriumaiban erősen megnőtt a forgalom, hivatásos és úrvezetők egyaránt nagy számban jelentkeznek apnoevizsgálatra.
Az alváslaboratóriumok iránti megnövekedett érdeklődésnek kettős oka van: egyfelől a háziorvosok számára nagyon hatékony kérdőívek állnak rendelkezésre a betegség szűrésére, másfelől pedig sok páciens a sajtópropagandának köszönhetően veszi igénybe a vizsgálatot. A társadalom egészségügyi szegmense és a laikusok számára is egyre világosabbá válik, hogy forgalmi helyzetben vagy veszélyes munkakörök esetén a nappali aluszékonyság és a koncentrációképesség csökkenése balesetet előidéző veszélyforrás, ezért nagyobb ráhatás nélkül is vállalkoznak az alvásvizsgálatra.
Az elmúlt év tapasztalatai
Az eltelt év tapasztalataiból leszűrhetjük, hogy mind a háziorvosi kérdőívek, mind pedig a saját iniciatíva alapján megjelent pácienseknél nagyon magas arányban észlelünk obstruktív alvási apnoe betegséget. A betegséghez való általános orvosi hozzáállás megváltozását jelzi az is, hogy a korábbiakhoz képest lényegesen megugrott azoknak a kivizsgáltaknak a száma is, akik műtéti rizikó felmérése céljából vesznek részt a vizsgálaton.
A megnövekedett érdeklődésnek köszönhetően alváslaboratóriumainkban a várakozási idő emelkedett, kb. 4−6 hónap között ingadozik. Közben megjelentek a minden igényt kielégítő alvásvizsgáló magánlaboratóriumok is, amelyek magas színvonalon látják el a pácienseket.
A legfontosabb problémát az jelenti, hogy a rendelet szövegezése szerint a 15-ös AHI (apnoe-hypopnoe index) feletti közepesen súlyos alvási apnoés betegeket is kezelni kell, vagyis csak akkor engedélyezhető számukra a vezetés, vagy kaphatnak jogosítványmegújítást, ha AHI-értékük 15 alá kerül. Ez sokszor fül-orr-gégészeti beavatkozással, testsúlyredukcióval, társbetegség kezelésével elérhető ugyan, de a betegnek a vezetés szempontjából legfontosabb panasza, a nappali aluszékonyság megmarad, vagy maga az AHI sem javul. Ilyenkor CPAP- vagy BiPAP-respirátort (bilevel positive airway pressure) kell beállítani a betegnek. Ennek rendszeres használata a készülékben található csipkártya segítségével könnyen ellenőrizhető. A készülékeket azonban csak a nagyon súlyos esetekben, 30-as AHI felett és 10%-nyi 90%-nál alacsonyabb szaturációs idő esetén lehet társadalombiztosítási támogatással felírni. A NEAK finanszírozási rendelete ugyanis nem veszi figyelembe az amúgy nehezen objektivizálható szomnolenciát, nappali aluszékonyságot.
Hosszú távú megfigyelések bizonyítják, hogy a nappali aluszékonyság nem feltétlenül a légzésleállások számával vagy a hypoxia mértékével korrelál, hanem a poliszomnográfiás vizsgálatok során észlelhető nyugtalanság, gyakori felriadás mértékével. Ilyenformán fordulhat elő, hogy az AHI szempontjából enyhébb esetek kezeletlenül maradnak. Ezen a helyzeten sokat segítene, ha a finanszírozási rendeletben a nappali aluszékonyság megszűnése is egy kritérium lenne csökkentett AHI és a nocturnalis hypoxia elhagyása mellett (úgyis két hónapos compliance-vizsgálat szükséges a CPAP felírásához). Fontos ugyanis, hogy a betegek, aki eljönnek vizsgálatra, hasonlóan más szűrésekhez – mammográfia, tüdőszűrés stb. – megoldást is kapjanak panaszukra, ellenkező esetben a betegek fellelésének esélyei rövidesen csökkenni fognak.
Meg kell jegyezni azt is, hogy sok beteg és nem egy vállalat gondolja úgy, hogy öntevékenyen segít, azonban a finanszírozó felé irányul egy új társadalmi és szakmai megegyezés igénye abból fakadóan, hogy nem akarjuk gyermekeinket kitenni annak a veszélynek, amit egy álmos sofőr jelent az utakon.
A személyes felelősség tudatosítása
Itt kell kitérnünk egy nagyon fontos szemléletbeli kérdésre is. A vezetés veszélyes üzem, minden sofőrnek azzal a felelősséggel kell beülnie a volán mögé, hogy emberéletek és értékes tárgyi eszközök vannak rábízva függetlenül attól, hogy milyen gépjárművet vezet. Ezt a felelősséget pedig nap mint nap érezni kell, különösen a busz- és kamionsofőröknek, akik a tahométer alkalmazásával valamifajta biztosítékot éreznek. Pedig ez nem elegendő. Nem lehet átbulizott éjszaka után hajnal ötkor útra kelni még egy váltótárssal sem, és gyermekeket osztálykirándulásra szállítani, mert az alvásdepléció még egészséges embernél is koncentrációcsökkenéssel, fokozott alváskésztetettséggel jár, nem is beszélve az alkohol elnyújtott hatásairól. Éppen ezért megfontolandó egy olyan etikai kódex létrehozása, amelyben minden sofőr, tekintet nélkül arra, hogy hivatásos vagy úrvezető, elismerné saját éberségének fontosságát vagyis saját személyes felelősségének tekintené, hogy milyen állapotban, kipihenten vagy álmosan ül volán mögé, és hogy kellő éberen vezet-e hosszabb utakon. Ezt a felelősséget busz- és kamionsofőröknél indulás előtt számon kéne kérni. Számos baleset hátterében ugyanis nem áll egészségügyi eltérés, csak annak rossz felismerése, hogy adott időpillanatban az agy milyen koncentrációra képes.
Valószínűleg az is hatásos lenne, ha a gépjárművezetési vizsga tananyagába ezt a szempontot is beemelnék.
A vezető nélküli mobilitás elterjedéséig – amely elvileg sokkal biztonságosabb lesz az ember irányította eszközöknél – rengeteg feladatunk van. Sosem szabad elfeledkeznünk arról, hogy központi szabályozással a lehető legjobb alvásstruktúrához juttassuk azokat a speciális munkakörben dolgozókat, akik sok emberéletre vonatkozó, közvetlen döntést hoznak napról napra, mint például a repülőgép-irányítók vagy az orvosok.
Elhízással összefüggő hypoventilatio
Az alvás szempontjából igen fontos népegészségügyi tényezők az egyre gyakrabban látható és kezelhető, obesitassal összefüggő alvászavarok. Ezek között természetesen kiemelt jelentőségű az obstruktív alvási apnoe, azonban nem elhanyagolható az ún. obesitas-hypoventilatiós szindróma, amely noninvazív lélegeztetéssel uralható. Ez gyakran jelentkezik alvási apnoéval együtt, azonban önmagában centrális típusú légzésminta-változást okoz az éjszaka folyamán, légzésszünetek nélkül. Diagnosztikai kritériumai a 35 feletti BMI, a nappal folyamán mért 44 Hgmm feletti artériás szén-dioxid-szint, valamint a jelentős aluszékonyság. A betegség előrehaladottab stádiumaiban az éjszakai hypoxia mellett nappali artériás oxigénszint-csökkenés is megjelenik. A kórkép lényege a légzésszabályozás túlsúly miatti megváltozása, ami az éjszakai pihenés érdekében, a fekvő helyzetben kiesett gravitációs segítség hiányában csökkent légzési munkához vezet. Ez esetben a páciens pontos titrálás alapján kétszintű, a légzésmintájához alkalmazkodó maszkos lélegeztetésben részesül, aminek eredményeképpen a saját légzésmunkájához a gép adja a szükséges pluszmunkát.
Ennek alapján is látható, hogy ilyen betegeknél a magában adott oxigénkezelés nemcsak hatástalan, hanem veszélyes is lehet.
A kezelés során hetek-hónapok kellenek ahhoz, hogy a légzésszabályozás is helyreálljon. Ekkor jelentős fogyás is jelentkezni szokott azért, mert az alvásciklus, a légzésminta javulása az éhségérzet szabályozásának javulásához is vezet. A betegség kezelése azért is fontos, mert ezeknek az obes betegeknek a morbiditása és a mortalitása többszöröse a hasonló súlyú, de obesitas-hypoventilatiós szindrómában nem szenvedő egyénekének.
Irodalom
- Várdi-Visy K. Obstruktív alvási apnoe szindróma: alig felismert népbetegség. Medical Tribune. 2016;14(10):23.
a szerző cikkei
