Gyógyszer[ártalom]tár

Többek között éppen ezen okok miatt hozták nyilvánosságra az illetékes hatóságok azokat a megdöbbentő adatokat, melyek szerint az Európai Unióban évente közel 200.000 (!) ember halála hozható összefüggésbe gyógyszermellékhatásokkal. Az Unióban az 5. leggyakoribb kórházi halálozási ok a gyógyszermellékhatásra vezethető vissza. Az egyidejűleg többféle gyógyszert szedőknél nagyobb a kockázat.

Főként az idősebb korosztályra jellemző, hogy párhuzamosan több készítményt szednek, általában 5-8, de nem ritka a 12-16 féle gyógyszer alkalmazása sem. Értelemszerű, hogy ilyen esetekben hatványozottan megnövekszik a nem kívánatos gyógyszerkölcsönhatások, mellékhatások, ellenjavallatok lehetősége. A felesleges, vagy helytelen gyógyszeralkalmazás rontja a beteg életminőségét, és mind az egyén, mind a biztosító számára indokolatlan többletköltséget okoz. A probléma lényegét egy 83 éves, 14 féle készítményt szedő hölgy fogalmazta meg számomra a leglényegretörőbben, amikor arra kért, vizsgáljam felül a gyógyszerelését annak érdekében, hogy „a lehető legkevesebbet ártsanak neki, és a legjobb hatást fejtsék ki”.

A bőség zavara

Magyarországon a rendszerváltás óta nagy ütemben és folyamatosan bővül a gyógyszerválaszték, az EU-ba való belépésünkkel lényegesen egyszerűsödött az Uniós szinten már törzskönyvezett gyógyszerek hazai forgalomba hozatala. Ez egyfelől örvendetes, hiszen a legújabb hatóanyagokat a magyar betegek is viszonylag rövid időn belül megkaphatják, másfelől azonban sem az orvosoktól, sem a gyógyszerészektől nem várható el, hogy az összes forgalomban lévő készítmény hatásait, mellékhatásait, ellenjavallatait, kölcsönhatásait, adagolását ismerjék. Egy készítmény ún. hivatalos alkalmazási előirata 5-től 50-60 oldalig terjedhet, könnyen belátható, hogy közel 10 ezres választék esetén ezek ismerete reálisan egyetlen szakembertől sem várható el.

Az Országos Gyógyszerészeti Intézet honlapján és számos más, gyógyszerrel foglakozó weboldalon hozzáférhető bárki számára, valamennyi forgalomban lévő készítmény alkalmazási előirata és betegtájékoztatója is. Az azonban ritka, mint a fehér holló, hogy gyógyszert rendelő orvosok és a gyógyszerészek ezeket olvasgassák, pedig ezek tartalmazzák mindazon információt, amit az adott gyógyszerről az adott aktuális időpontban hivatalosan tudunk. Az OGYI folyamatosan frissíti az adatbázis tartalmát a mellékhatás bejelentések és a legújabb gyógyszervizsgálati eredmények alapján.

A helytelen, felesleges, vagy káros gyógyszeralkalmazás bekövetkezhet a gyógyszert rendelő orvos, a gyógyszerész és a beteg miatt is. Gyakorlati tapasztalataim alapján a következőkben néhány, gyakori, jellemző okot igyekszem bemutatni:

Az orvosokra visszavezethető gyógyszerelési hibák

-  A beteget egyidejűleg több orvos kezeli.

A leggyakoribb, hogy a háziorvos rendeli az alapbetegségek gyógyszereit – magas vérnyomás, koleszterinszint, cukorbetegség, stb. és a specializált szakorvos egy konkrét kórképet, pl. psychiátriai problémák, TBC, rosszindulatú daganat, stb.
Ez a szituáció a melegágya a káros kölcsönhatások kialakulásának. Találkoztam például olyan 70 éves TBC-s beteggel, akinek a háziorvos olyan, egyébként rendkívül korszerű, véralvadásgátló gyógyszert rendelt, amiről le van írva az alkalmazási előiratban, hogy a TBC kezelésében alapgyógyszerként alkalmazandó RIFAMPICIN hatását lecsökkenti.

-  A kórházi zárójelentésben javasolt gyógyszeren a kezelőorvos „rajtafelejti” a pácienst.

Ez gyakran azért fordul elő a mai számítógépes világban, mert a beteg gyógyszerelési panelje egyszer bekerül a gépbe, és az asszisztens rutinszerűen kinyomtatja a vényeket, a kezelőorvosnak csak alá kell írnia a receptköteget.

Az ilyen esetek leggyakrabban nyugtatókkal, altatókkal, antipsychotikumokkal, antidepresszánsokkal és gyomorsav termelést gátló szerekkel fordulnak elő.

Volt egy 74 éves nőbeteg, aki azért kért tanácsot, mert nincs étvágya, soha nem éhes, 10 kg-ot fogyott 3 hónap alatt, nagyon gyenge, ezért javasoljak neki valamilyen étvágygerjesztőt. Kiderült, hogy bár soha nem volt fekélye, sem savas felböfögése, évekkel korábban, amikor kórházban volt, a szíve miatt a gyógyszerektől „rossz” lett a gyomra. Akkor javasoltak neki gyomorsavtermelést gátló ún. protonpumpa gátlót, a legnagyobb dózisban, amit azóta is szed. A gyógyszer hivatalos alkalmazási előiratában szerepel, hogy elfedheti a kezdődő gyomorrák tüneteit, továbbá néhány hónapnál tovább nem ajánlott alkalmazni.

Elemeztem olyan 71 éves, 16 készítményt szedő férfibeteg gyógyszerelését, akit a felesége 8 éve hagyott el, amitől akkor nagyon kiborult, akkor javasoltak neki egy olyan depresszió elleni készítményt, amit maximum 6 hónapig lehet szedni, de ő 8 éve folyamatosan kapja.

-  A mellékhatást az idős kornak tulajdonítják.

Erre jó példa annak a 74 éves nőbetegnek az esete, aki szívproblémájára egy szerves nitrátot tartalmazó koszorúér-tágítót kapott, aminek az előiratában szerepel, hogy egyeseknél vizelet és széklet visszatartási zavarokat okozhat. Ezzel a tünetével felkereste az orvosát, aki azt mondta neki, hogy hordjon pelenkabetétet.

-  Azonos hatású gyógyszerek halmozása.

A gyógyszerelés tudományának egyik alaptézise, hogy azonos hatású, de különböző mechanizmussal ható gyógyszereket akkor érdemes kombinálni, ha ily módon az egyes hatóanyagok mennyiségének csökkentésével ugyanakkora, vagy még nagyobb hatás érhető el, és a kisebb adagok miatt a mellékhatások mérséklődnek. Akkor azonban, ha a mellékhatások azonosak, a hatóanyagok kombinálása nagyobb kárt okozhat, mint amekkora hasznot.

Egy 63 éves férfibeteg triglicerid és koleszterin szintjét nem sikerült megfelelően csökkenteni ún. Fibrát származékkal, ezért az orvos felírt neki mellé egy másik csoportba tartozó koleszterinszint csökkentő ún. sztatin származékot 20mg-os adagban. Az alkalmazási előiratokban azonban benne van, hogy ilyen kombináció esetén maximum 10mg sztatint szabad adni, mert mindkét gyógyszercsoport károsíthatja az izomzatot és ez a mellékhatás túlzottan felerősödhet.

-  Az életkori alkalmazási korlátozások figyelmen kívül hagyása.

Létezik egy olyan nemzetközileg elfogadott lista, amely tartalmazza azon hatóanyagokat, amelyek alkalmazása 65 év felett nem ajánlott. E listán szerepel két olyan, memóriazavarok ellen használatos „agyfényesítő” hatóanyag is, melyekről bizonyítást nyert, hogy idős korban nincs hatásuk. Ennek ellenére Magyarországon szinte minden második idős embernek fel van írva az egyik, vagy a másik, sőt esetenként mindkét hatóanyag.

A beteg által okozott gyógyszerelési hibák

-  A betegtájékoztató elolvasásának elmulasztása.

Gyakori probléma, hogy a betegek nem olvassák el a nekik szóló betegtájékoztatót,    mert túl hosszú, vagy túlságosan apró betűvel íródott, vagy nem akarnak tudni a mellékhatásokról, stb., ebből számtalan gyógyszerelési hiba következhet. Csak néhányat említve: helytelen időpontban való alkalmazás; nem mindegy, hogy étkezés előtt, vagy után ajánlott bevenni a készítményt; milyen gyógyszereket nem szabad egyszerre bevenni; helytelen tárolás miatti hatáscsökkenés, stb.
Fontos azt is tudni, hogy melyek azok az ételek és italok, amelyekkel az együttalkalmazás veszélyes lehet. Közismert például, hogy a grapefruitlé gátolja bizonyos gyógyszerlebontó enzimek működését a májban. Többek között az igen gyakran alkalmazott, koleszterinszint csökkentő sztatinok lebontását az együtt fogyasztott grapefruitlé olyan szinten gátolhatja, hogy a vérszint 10-15-szörösére növekszik, ezzel együtt emelkedik a mellékhatások mértéke, veszélye is. Akadt olyan esetem, amikor kiderült, hogy az idős nőbeteg férje frissen facsart grapefruit levet adott a feleségének a koleszterinszint csökkentő bevételéhez, tiszta jó szándékból, pedig ha elolvasta volna a betegtájékoztatót, tudomására jutott volna ennek a veszélye.

- Bizonyos készítmények alkalmazásának leállítása az orvos megkérdezése nélkül.

Tanácsadáson felkeresett egy 68 éves nőbeteg, akinek az orvos az asztmájára –nagyon helyesen – felírt egy akut rohamoldó sprayt és egy roham megelőző, folyamatosan alkalmazandó készítményt. A beteg úgy döntött, hogy a prevenciós készítményt nem használja, mert a roham alkalmával értelemszerűen nem volt  hatásos.

-  „Ami nem fáj, arra nem kell szedni a gyógyszert” téves hiedelem.

Ez a probléma leggyakrabban a magas vérnyomásos és a magas koleszterinszintű betegek estében fordul elő. Sokan a vérnyomáscsökkentők mellékhatásai miatt rosszabbul érzik magukat, mint azok szedése nélkül. A „néma gyilkosok” gyógyszerelés nélkül tovább végzik a pusztítást a szervezetben, súlyosan veszélyeztetve a beteg életét és életminőségét.

-  A folyadékfogyasztás elégtelensége.

Főként az idősebb betegeknél fordul elő, hogy túlságosan kevés folyadékot fogyasztanak, miközben sokféle gyógyszert szednek. Számos készítmény betegtájékoztatójában szerepel, hogy alkalmazásuk mellett fontos a fokozott folyadékfogyasztás, pl. aszpirin, de általánosan igaz, hogy a folyadékhiány kedvezőtlenül módosítja a gyógyszer hatását, növeli a mellékhatások valószínűségét.

-  Recept nélküli gyógyszervásárlás a szakember megkérdezése nélkül.

A vény nélkül kiadható gyógyszerek szinte kivétel nélkül kölcsönhatásba kerülhetnek a velük együtt szedett gyógyszerekkel. Számos olyan készítmény is szabadon hozzáférhető, amelyik befolyásolja bizonyos hatóanyagok lebontását a szervezetben. A depresszió kezelésére alkalmazott orbáncfű kivonatot tartalmazó gyógyszer például fokozza a májban egyes gyógyszerek lebontásában szerepet játszó enzimek hatását, így, ha a beteg orbáncfű kivonat mellett olyan gyógyszert, ill. gyógyszereket szed, amelyek  lebontásában ezek az enzimek vesznek részt, akkor azok hatása jelentősen lecsökken. A betegtájékoztatóban erre is felhívják a figyelmet.

-  Étrendkiegészítők kontrollálatlan együttszedése.

Az étrendkiegészítők és gyógyszerek együttes alkalmazása a „fekete lyuk” a terápiában. Nagyon sok kétes eredetű termékhez juthatnak hozzá a betegek ”csodahatásra” számítva, pedig ezek a termékek ugyanúgy gyógyszerelési hibákat okozhatnak, mint a recept nélkül beszerezhető gyógyszerek, vagy a grapefruitlé. Jó esetben az étrendkiegészítők mellett is van betegtájékoztató, aminek a tanulmányozása kiemelt fontosságú. Lényeges védelmet biztosíthat, ha ezeket a termékeket csak gyógyszertárból, vagy szakboltból szerzik be és tanácsot kérnek a szakembertől.

A gyógyszerészek szerepe a gyógyszerelési hibák megelőzésében

A gyógyszerészek gyógyszerellátásban betöltött szerepe az egész világon változóban van. Érzékelhető az a tendencia a fejlett világban, hogy az orvos a diagnózis felállításáért, a terápia irányának meghatározásáért felelős, és a gyógyszerész szakemberrel közösen koordinálja a páciens konkrét gyógyszerelését, vele együttműködve.
Magyarországon ez a folyamat még meglehetősen gyermekcipőben jár, de már kitapinthatóak a jó kezdeményezések az ún. gyógyszerészi gondozási programok elindításával.
Szászországban  például már ott tartanak, hogy a beteg nem csak a háziorvosához, hanem s gyógyszerészéhez is bejelentkezik a gyógyszeres terápia monitorozása, minőségbiztosítása céljából. Az ottani biztosítók ezt a szolgáltatást a patikusok számára finanszírozzák. Így a páciens egy segítő szakembert kap maga mellé gyógyszerelése biztonságosságának növelése és a káros hatások csökkentése érdekében.

Ez a szakmai tevékenység jelentős időráfordítást és felkészült, képzett gyógyszerészeket igényel. Sajnos a mai magyar gyógyszerkiadási  szisztéma nem ad alkalmat arra, hogy a gyógyszert kiadó szakember – a  számítógéppel összekötött pénztárgép és kártyaolvasó „szorításában” a „zöld gomb-pinkód-zöldgomb” imamalom szerű mormolása mellett – szakmailag érdemben elemezze és értékelje az adott beteg gyógyszerelésének biztonságosságát.

- A gyógyszerész általában nem vizsgálja a több orvos által rendelt gyógyszerek összeférhetőségét. Pl. asztmás betegnek más orvos által felírt, hörgőszűkületet okozó szívgyógyszer más alkalommal történő kiadásánál a gyógyszerésznek nincs is esélye a hiba javítására.

- A gyógyszerész általában nem ellenőrzi azt, hogy a betegnek rendelt gyógyszer nem ellenjavallt-e az alapbetegségében.

- Kevés kivételtől eltekintve a gyógyszerész nem vizsgálja a recept nélkül vásárolt termékek összeférhetőségét az orvos által rendelt gyógyszerekkel, étrendkiegészítőkkel, ételekkel.

- Ritka kivételnek számít, ha egy gyógyszerész a gyógyszerkiadás során ellenőrzi a folyamatos gyógyszeralkalmazást, a beteg együttműködését a terápiában.

A gyógyszerészi gondozás – a gyógyszerész fontos szakmai szerepének határozott érvényre juttatása – térben és időben el kell különüljön a gyógyszerkiadás folyamatától, diszkrét környezetben  (tanácsadó helyiség), az adott beteg konkrét gyógyszerelésére kell vonatkoznia és a hivatalos alkalmazási előiratokon kell alapulnia.

A cél megvalósítása elé alapvetően két dolog gördít akadályt:

- Az időigényes szakmai tanácsadást jelenleg senki sem finanszírozza. Vannak bíztató hírek, miszerint az OEP javadalmazni készül ezt a tevékenységet.

- A gyógyszertárak, mint üzleti vállalkozások, nem érdekeltek a gyógyszerfogyasztás csökkentésében. (Saját gyakorlati tapasztalatom az, hogy – felülvizsgálva a 8-16 féle gyógyszert szedő páciensek orvosságait – általában 2-3 termék szedésének megszüntetését javasolom.) Ebben az árrésbevételből gazdálkodó gyógyszertárak anyagilag ellenérdekeltek.

A gyógyszerelési hibák kiküszöbölésével a káros hatások jelentősen csökkenthetők, az eredményesség és az életminőség javítható. Ennek érdekében a gyógyszerészeknek aktív szerepet kell vállalniuk ebben a munkában. Változtatni kell a jelenlegi szisztémán. Be kell vezetni legalább a 65 éven felüliek gyógyszeres terápiájának rendszeres felülvizsgálatát, és meg kell oldani a szakmai feladat finanszírozását.