Depresszió, a rejtőző népbetegség: a szűrővizsgálatok jelentősége

 A major depresszió gyakorisága és szövődményei

Az orvosi értelemben vett, major depresszió világszerte népbetegségnek számít. Nemzetközi adatokhoz hasonlóan a hazai felmérések is azt mutatják, hogy az orvosi értelemben vett és nemzetközi standard DSM-5/BNO-10/11 kritériumoknak megfelelő (unipoláris) major depresszió élettartama, 1 éves és 1 hónapos prevalenciája a felnőtt lakosság körében 15,1%, 7,1%, illetve 2,6%-os, és a nők körében kétszer gyakoribb betegségnek számít. Magyarországon tehát minden hónapban kb. 250 000 és minden évben kb. 700 000 major depressziós beteggel kell számolni. A betegek több mint kétharmadánál visszatérő, rekurrens lefolyás észlelhető, és gyakoriak az egyidejűleg fennálló szorongásos vagy addiktív betegségek is. A major depresszió a hangulatzavarok legsúlyosabb formája, és mindenképpen szakirányú segítséget (az esetek döntő többségében gyógyszeres kezelést) igényel. Megbízható becslések szerint hazánkban a major depressziós betegek csak közel fele részesül (már) antidepresszív gyógyszeres kezelésben (1).

A kezelésben nem részesülő, súlyos major depressziós betegek 10-15 százaléka öngyilkosságban hal meg, és a befejezett öngyilkosok 65-75 százaléka aktuálisan (többnyire kezeletlen) major depresszióban szenved. A depresszió – különösen a kezeletlen depresszió – gyakori és súlyos szövődményei (szuicid magatartás, másodlagos alkohol- és drogabúzus, fokozott szomatikus morbiditás és mortalitás, tartós betegállomány, rokkanttá nyilvánítás, munka elvesztése stb.) jelentősen behatárolják a beteg és családtagjai jóllétét, és emellett jelentős anyagi terhet rónak a társadalomra is (2, 3). Az öngyilkosság világszerte komoly népegészségügyi problémát jelent, különösen hazánkban, ahol az utóbbi 35 évben a közel 65 százalékos csökkenés ellenére is évente még mindig közel 1500-1600 ember hal meg öngyilkosság következtében, többen, mint közlekedési balesetben. Ugyanakkor a depressziók megfelelő kezelése kb. 80 százalékkal csökkenti a szuicid halálozást (2, 4). A major depresszió pontprevalenciája a hazai háziorvosi gyakorlatban (a nemzetközi adatokhoz hasonlóan) 6–10% (5, 6). Mivel az öngyilkosok több mint 50 százaléka élete utolsó 3 hónapjában felkeresi háziorvosát, a pszichiátriai ellátás mellett a háziorvosi szolgálat kiemelkedő jelentőségű az öngyilkosság megelőzésében.

Ha a depresszió mellett testi betegség is fennáll, az alapellátásban gyakran csak az utóbbit ismerik fel és kezelik. A családorvosi praxishoz tartozó, depresszióban szenvedő betegeknek kevesebb mint a fele fordul orvoshoz, és többségük a családorvosától kér segítséget. A diagnózis és a terápia terén az utóbbi évtizedekben végbement jelentős fejlődés ellenére a családorvosok számára továbbra is adódnak nehézségek a depresszió felismerésével és kezelésével kapcsolatban (6).

A családorvosoknak a depresszió felismerésében, kezelésében és a depresszióval kapcsolatos öngyilkosságok megelőzésében betöltött fontos szerepére először az úttörő jelentőségű Gotland-vizsgálat hívta fel a figyelmet. A Svédországhoz tartozó Gotland sziget (58 000 lakos) 18 családorvosának az 1983 nyarán tartott kétnapos, intenzív, a depresszió felismeréséről és kezeléséről szóló tanfolyam után nemcsak az öngyilkossági halálozás csökkent szignifikánsan, hanem lényegesen csökkent a depresszió miatti kórházba utalások és a depresszió miatti betegállományban töltött napok száma is. A szigeten eközben markánsan megnőtt az antidepresszív gyógyszerek forgalma, míg ezen változások a kontrollrégióban nem voltak észlelhetők. Az adatok elemzése azt is igazolta, hogy a tanfolyam után lényegesen ritkább lett az öngyilkossági halálozás, ami a depresszióval kapcsolatos szuicidiumok markáns csökkenése miatt következett be. Azt, hogy a háziorvosok depresszió-továbbképző programjai – megfelelő közösségi beágyazottságban – az ellátási terület öngyilkossági halálozásának lényeges csökkenéséhez vezetnek, már öt nemzetközi és két hazai vizsgálat is igazolta (7).

Fotó: MT

A depresszió felismerését segítő két rövid, célzott szűrési módszer

A számos, elsősorban a háziorvosi gyakorlat számára készült depressziószűrő mérőeszköz közül a Kopp Mária és munkatársai által kidolgozott, rövidített (9 tételes), önbevalláson alapuló Beck-depressziókérdőív az, amely a gondosan meghatározott határérték felett (19 pont) mind a pszichiátriai, mind a háziorvosi gyakorlatban igen nagy szenzitivitással és specificitással detektálja a pszichiátriai szakkezelést igénylő major depressziós állapotot (5, 6, 8, illetve 1. táblázat). A három Beck-depressziókategória közül (enyhe, középsúlyos és súlyos) a Beck szerint súlyos depressziós páciensek 43%-a, míg a Beck szerinti középsúlyos és súlyos értékeket mutató személyek 73%-a meríti ki a mindenképpen (gyógyszeres) kezelést igénylő, unipoláris major depresszió DSM-IV diagnosztikai kritériumait (5). Tehát a Beck szerint középsúlyos és súlyos (19 pont feletti) értékeket mutatók közel háromnegyede definitív major depresszióban szenved, és feltétlenül kezelést igényel.

A rövid Beck-depressziókérdőívvel végzett szűrővizsgálatot a háziorvosi gyakorlatban évente egy alkalommal célszerű elvégezni, de a depresszió klinikai gyanúja esetén a háziorvosok bármikor élhetnek ezzel az egyszerű módszerrel a depresszióra gyanús páciensek kiszűrése, és szükség esetén a pszichiátriai ellátás felé irányítása végett. Szerencsére egyre terjed az a gyakorlat, hogy a középsúlyos (többnyire nem szuicidális) major depressziós betegeket felismerést követően a háziorvosok sikerrel kezelik, elsősorban SSRI antidepresszívumokkal, szükség esetén pszichiáter szakorvos segítségével. A háziorvosi gyakorlatban a major depresszióra kifejezetten veszélyeztetettek közel 50 százalékos szenzitivitással azonosíthatók a családi anamnézis adatai alapján is: azon páciensek, akiknél az első- vagy másodfokú rokonok között befejezett öngyilkosság fordult elő, 50 százalék a vizsgálat idején major depresszióban szenved (9).

A major depresszió szűrése a reménytelenség és az öngyilkossági gondolatok irányából is megközelíthető. Hasznos tehát egy olyan, rövid, önkitöltő kérdőív, amely kifejezetten – a legtöbbször major depresszióban megjelenő – öngyilkossági gondolat, szándék és veszélyeztetettség felmérésére készült, könnyen és gyorsan kitölthető és rövid idő alatt kiértékelhető. A „Reménytelenség Skála” (RS) ma már a szakirodalomban széles körben vizsgált és elfogadott mérőeszköz (10, 2. táblázat). Beck és munkatársai 207, öngyilkossági szándék miatt kórházba került pácienst vizsgáltak. Közülük 14 végzetes öngyilkosságot követett el, 91% pedig tíznél magasabb pontot ért el az RS-en, ahol a „befejezők” átlagértéke 13,27 pont volt a „nem befejezők” 8,94 pontszámához képest. Esetükben nem a depresszió súlyossága, hanem a reménytelenség mértéke volt kórjelző (10). Aaron Beck depressziós páciensekkel folytatott kutatásai során felismerte, hogy egy depressziós beteg akkor kísérel meg öngyilkosságot, amikor számára a jövőperspektíva lezárul, aminek következtében reménytelennek látja helyzetét. A reménytelenség kialakulása egyben szuicid veszélyeztetettséget is jelent, melynek korai felmérése a prevenció legelső és igen fontos lépéseként jelölhető meg. Egy prospektív vizsgálatban ugyanaz a kutatócsoport közel 2000, különböző diagnózisú ambuláns beteget vizsgált. A Beck által kidolgozott „Reménytelenség Skála” itt is predikciós értékűnek bizonyult. Kilencnél magasabb pontszám 17 páciens közül 16 esetben (94,2%) azonosította be azokat a személyeket, akik öngyilkosságot követtek el, és a kilenc vagy annál magasabb pontszám tizenegyszer nagyobb öngyilkossági valószínűséget jelzett (10). Bár az említett két módszer nem pontosan ugyanazt méri, mindkettő önmagában is alkalmas a depresszió, illetve a többnyire depresszióhoz társuló szuicid veszély detektálására.

Ismert, hogy az öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett személyek a tettük elkövetését megelőző egy-két héten felkeresik háziorvosukat különféle panaszokkal, „ürügyekkel” (7). Ez egyben lehetőséget teremt arra, hogy még a szakszerű exploráció előtt – többnyire a váróteremben történő várakozás során – a beteg rövid, néhány egyszerű kérdésből álló kérdőívet töltsön ki, amelyet a nővér vagy asszisztens „értékel”, majd az így kiszűrt, depresszióra gyanús beteg vizsgálata a háziorvos által feltett, célzott kérdéssekkel folytatódjon. A depresszióra fókuszáló szűrővizsgálatok jelentőségét a szuicid prevención és az egyéb szövődmények megelőzésén túlmenően hangsúlyozza az a tény is, hogy a major depresszió kezelésének költségei nagyságrenddel elmaradnak a kezeletlen depresszió által okozott társadalmi/anyagi kárhoz képest (3). Mivel a szuicid késztetéssel járó depressziók esetén az önpusztító szándék nagyon gyakran csak a depresszió későbbi, súlyosabb stádiumában vagy csak egy esetleges újabb depressziós epizód során jelentkezik (2, 6, 7), az aktuálisan öngyilkossági veszéllyel nem járó depressziós betegségek korai felismerése és eredményes kezelése az öngyilkosság-megelőzés „rejtett”, de kétségtelenül eredményes formájának tekinthető. Valószínűleg ezen összefüggések mentén értelmezhető az a tény is, hogy a legtöbb fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országban az antidepresszívumok forgalmának fokozatos és markáns emelkedése, illetve tágabb értelemben a pszichiátriai betegek szélesebb körű és hatékonyabb ellátása szignifikáns (bár korántsem kizárólagos) tényezőnek bizonyult az adott országok lényegesen csökkenő öngyilkossági halálozásának vonatkozásában (4).

Összefoglalás

A közleményünkben említett, két egyszerű (papír-ceruza) szűrővizsgálat (a rövidített Beck-depressziókérdőív és a Beck-reménytelenségskála) költsége minimális. A súlyos következményekkel járó népbetegségek (ilyen a major depresszió is) korai felismerése és kezelése a fejlett egészségügyi ellátással rendelkező országokban mindenütt prioritást élvez. A hazánkban évente 400 halálesettel járó méhnyakrák szűrése, illetve a megelőző védőoltás alkalmazása már bevett gyakorlat. Remélhetőleg az évente még mindig 1500-1600 öngyilkossági haláleset jelentős része megelőzhető lesz, ha a depresszió – mint orvosi értelemben vett betegség – alapellátásban való rendszeres szűrése is polgárjogot nyer az egészségügyben.

IRODALOM

1. Szádóczky E, Papp Z, Vitrai J, et al. The prevalence of major depressive and bipolar disorders in Hungary. Results from a national epidemiologic survey. J Affect Disord 1998;50:153–162.

2. Rihmer Z. Suicide risk in mood disorders. Curr Opin Psychiatry 2007;20:17–22.

3. Paykel ES, Brugha T, Fryers T. Size and burden of depressive disorders in Europe. Eur Neuropsychopharmacol 2005;15:411–423.

4. Rihmer Z, Gonda X. Pharmacological prevention of suicide in patients with major mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 2013;37:2398–2403.

5. Torzsa P, Rihmer Z, Gonda X, et al. A depresszió prevalenciája az alapellátásban Magyarországon. Neuropsychopharmacol 

 Hung 2008;10:265–270. 

6. Rihmer Z, Gonda X, Eöry A, et al. A depresszió szűrése az alapellátásban Magyarországon, és ennek jelentősége az öngyilkosság megelőzésében. Népegészségügy 2011;89:355–362.

7. Rihmer Z. A „Gotland Study” 40 éves. Psychiat Hung 2023;38:52–62.

8. Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J. A Beck depressziókérdőív rövidített változatának jellemzői hazai mintán. Psychiat Hung 2001;16:379–397.

9. Torzsa P, Rihmer Z, Gonda X, et al. Family history of suicide: A clinical marker for major depression in primary care practice? J Affect Disord 2009;117:202–204.

10. Perczel Forintos D, Rózsa S, Kopp M. A Beck-féle Reménytelenség Skála rövidített változatának vizsgálata Magyarországon egy országos reprezentatív felmérés tükrében. Psychiat Hung 2007;22:379–389. 

 _________________________________________________________________________________________________

 1. táblázat Önbevallásos rövid Beck-depressziókérdőív (8)

Kérjük, értékelje az alábbi állításokat önmagára vonatkoztatva az alábbiak szerint:

 1 – egyáltalán nem jellemző, 2 – alig jellemző, 3 – jellemző, 4 – teljesen jellemző

Kiértékelés:

9–13 pont = nincs depresszió

14–18 pont = enyhe depressziós tünetek

19–24 pont = középsúlyos depressziós tünetek

25 pont vagy több = súlyos depressziós tünetek

2. táblázat Az önbevalláson alapuló Beck-reménytelenségskála (10)

A kérdőív négy állítást tartalmaz. Kérjük, gondosan olvassa el mindegyiket, és az alábbi skála alapján írjon mindegyik mellé egy számot, mennyire volt jellemző Önre az állítás az elmúlt héten, a mai napot is beleértve.

 0 = egyáltalán nem igaz, 1 = részben igaz, 2 = nagymértékben igaz, 3 = teljes mértékben igaz

1. Sötéten látom a jövőmet.

2. Sosem fognak úgy alakulni a dolgok, ahogy én akarom.

3. Fölösleges igazán törni magam valamiért, amit akarok, mert valószínűleg úgysem érem el.

4. Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen és a helyzetem nem fog változni.

Értékelés:

6 pont vagy több: az öngyilkossági veszély (és/vagy depresszió) valószínű

9 pont vagy több: az öngyilkossági veszély (és/vagy depresszió) nagyon valószínű

Mindkét esetben pszichiátriai konzílium vagy pszichiáterhez való irányítás szükséges.