Az idiopátiás generalizált epilepszia szindrómák

A 2017-ben megszületett ILAE-epilepsziaklasszifikáció a „genetikai generalizált epilepsziák” csoportját generalizált rohamtípusokkal járó, generalizált tüske-hullám mintát mutató, iker- és családvizsgálati eredmények alapján feltételezetten genetikai eredetű epilepsziák csoportjaként határozza meg, melybe számos ritka és gyakori epilepsziaszindróma tartozik. A csoporton belül ugyanakkor elkülöníthető egy kisebb csoport, melyek bizonyos fontos jellemzőikben egymáshoz hasonlatosak, de különböznek a kategória többi tagjától. Ezek a jellemzők az alábbiak:

-        A GGE csoporton belül a leggyakoribbak.

-        Jó rohamkontroll érhető el.

-        Nem alakul ki epilepsziás enkefalopátia.

-        A szindrómák egymással átfedést mutatnak.

-        Az életkor előrehaladtával egyikből kialakulhat egy másik IGE-szindróma.

-        Hasonló EEG-jellemzőik vannak

Epidemiológia

Az IGE-betegek az epilepsziás betegek kb. 15-20%-át teszik ki (1). Gyermek- és serdülőkorban újonnan diagnosztizált epilepsziások között a generalizált epilepsziák arányát 23–43%-nak találták, melynek 53–58%-a volt IGE (2).

Rohamtípusok

Egy- vagy többféle az alábbi rohamtípusok közül: absence, mioklónusos, tónusos-klónusos, mioklónusos-tónusos-klónusos roham. A generalizált tónusos-klónusos rohamok kezdetén lehetnek aszimmetrikus jelek, a fej és/vagy a szemek elfordulása valamelyik irányba, vagy a mioklónusos rohamok megjelenhetnek aszimmetrikusan. A fokális jelek nem következetesen ugyanott jelentkeznek, rohamról rohamra gyakran oldalt váltanak.

 EEG

Klasszikusan 2,5-5,5 Hz generalizált tüske-hullám minta gyakran álmosság idején vagy ébredéskor, mely mutathat aszimmetriát, illetve lehet fragmentált, de következetes fokálisepileptiform jelek vagy fokális lassú aktivitás nem jelenik meg. A háttértevékenység normális. Fotoparoxizmális válasz gyakori kezeletlen JME-betegekben, ritkábban előfordul CAE és JAE esetében is (3). A hiperventilláció jellemzően kiváltja a tüske-hullám paroxizmusokat

Komorbiditás

Hangulatzavar, anxietás, figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar, tanulási nehézségek gyakoriak, de az IGE-szindrómák nem járnak intellektuális deficittel (3).

Genetika

Az öröklődés komplex. A család- és ikervizsgálatok erős genetikai meghatározottságra utalnak. Monozigóta ikrek erős konkordanciát mutatnak a generalizált tüske-hullám minta tekintetében, és a konkordancia a rohamok tekintetében is 70% (4). A genetikai vizsgálatok poligénes öröklődésre utalnak.

A diagnózis felállításához típusos klinikum és EEG esetén képalkotó vizsgálat nem szükséges.

1. Gyermekkori absence epilepszia (CAE)

Epidemiológia: Az incidencia kb. 6,3–8 eset 100000 főre vetítve évente. Az iskoláskorú epilepsziások 18%-a CAE-beteg (5).

Kórlefolyás: A betegség kezdete típusosan 4–10 (2–13) éves életkorra esik. Gyakoribb lányokban (60–75%). Lázgörcs kb. 10-15%-ban fordul elő (6). Általában jól reagál kezelésre, és a serdülőkor elején az esetek 60%-ában remisszióba kerül. A fennmaradó esetek egy részében egy másik IGE-szindróma alakulhat ki.

Rohamtípus: Típusos absence roham: hirtelen tudatvesztés, a beteg elréved, tevékenysége megszakad. Orális és/vagy manuális automatizmusok 86%-ban, pislogás, finom szem és száj körüli mioklónusok 76,5%-ban fordulnak elő. A roham általában hirtelen ér véget, és a gyermek folytatja korábbi tevékenységét. A rohamok 3–20 másodpercig tartanak, naponta többször előfordulnak. Inkontinencia és tónusvesztés nem jellemző, ritka.

EEG: A háttértevékenység normális. Típusosan 3 Hz (2,5–4 Hz) generalizált tüske-hullám minta jelentkezik. Többestüske-hullám előfordulhat alvásban és álmos állapotban, de éber állapotban nem jellemző. Okcipitálisintermittáló ritmusos delta aktivitás (OIRDA) a betegek 21–30%-ában jelenik meg (7). A fotostimuláció a betegek 21%-ában kiváltja a tüske-hullám mintát. Ha kezeletlen gyermekben a megfelelően kivitelezett, 3 percig tartó hiperventilláció hatására nem jelenik meg a típusos tüske-hullám minta, akkor a gyermekkori absence epilepszia diagnózisa nem állítható fel.

Genetika: A genetikai vizsgálat nem része a diagnosztikának. 4 éves kor előtt kezdődő absence rohamok esetén glükóz transzporter 1 deficiencia előfordulhat (SLC2A1 patogén variáns).

2. Juvenilisabsence epilepszia (JAE)

Epidemiológia: Ritkább, mint a CAE, a gyermek- és serdülőkorban újonnan diagnosztizált epilepsziások 2,4–3,1%-át teszi ki, bár a kórkép aluldiagnosztizált (2).

Kórlefolyás: Az életkori kezdet 9–13 év (8–20 év). 10 év alatt kezdődő esetekben a CAE-től differenciálni kell, mely az életkori kezdet (JAE – idősebb), az absence-ok gyakorisága (JAE – ritkább) és az EEG (JAE-ben OIRDA nem jellemző, és a tüske-hullám minta irregulárisabb, valamint a frekvenciája gyorsabb, mint CAE-ben) alapján lehetséges. Lázgörcs 6–33%-ban fordulhat elő. Bár a JAE jól reagál a kezelésre, gyakran élethosszig tartó gyógyszerszedés szükséges.

Rohamtípusok: Absence rohamok mindig megjelennek, azonban a tudatvesztés gyakran nem teljes, a beteg egyszerű utasításokat végrehajthat, de komplex feladatok elvégzésére nem képes. A rohamok időtartama 5–30 másodperc, napi gyakoriságnál ritkábbak. Absence-status a betegek kb. 20%-ában alakul ki.

Generalizált tónusos-klónusos rohamok az esetek több mint 90%-ában megjelennek, általában az absence-ok megjelenése után, de az esetek 14–27%-ában megelőzik az absence rohamok jelentkezését.

EEG: A háttértevékenység normális. 3–4 Hz (3–5,5 Hz) frekvenciájú generalizált tüske-hullám paroxizmusok jellemzőek, melyeket a fotostimuláció 25%-ban provokál. Kezeletlen betegekben a hiperventilláció 87%-ban provokálja a rohamokat.

3. Juvenilismioklónus epilepszia (JME)

Epidemiológia: Gyakori betegség, prevalenciája 1–3/10 000. Az összes epilepsziás beteg kb. 9,3%-a (8).

Kórlefolyás: Az életkori kezdet 10–24 év (8–40 év), enyhe női dominancia jellemző. Az esetek 5–15%-ában a CAE alakul JME-vé. Ha a mioklónusos rohamok 8 éves kor előtt kezdődnek, más diagnózis valószínű. Lázgörcs az esetek 4-5%-ában szerepel a kórtörténetben. A rohamok 65–92%-ban reagálnak kezelésre. Jellegzetes rohamprovokáló tényező az alvásmegvonás. A kezelés befejezése után a rohamok körülbelül 78%-ban visszatérnek. A terápiarezisztencia rizikófaktorai közé tartozik az absence rohamok megjelenése, a pszichiátriai komorbiditás, a kórtörténetben szereplő CAE és a fiatalabb életkor a betegség kezdetén.

Rohamtípusok: A mioklónusos rohamok elengedhetetlenek a diagnózis felállításához. Általában ébredést követően egy órán belül jelentkeznek, alvásdepriváció provokálja őket. Gyakran az első generalizált tónusos-klónusos rohamot követően, retrospektíve kerülnek felismerésre. A mioklónusos rohamok lehetnek aszimmetrikusak, ritkábban unilaterálisak. Általában a felső végtagok érintettek, azonban az alsó végtagokon is megjelenhetnek, ilyenkor esetenként eleséssel járnak. Generalizált tónusos-klónusos rohamok az esetek több mint 90%-ában fordulnak elő (9). Absence rohamok kb. a betegek harmadában jelennek meg.

EEG: A generalizált tüske-hullám, illetve a generalizált többestüske-hullám minta jellegzetes. Fokális vagy multifokális tüskék a betegek körülbelül 20%-ában jelenhetnek meg, főleg frontálisan. Fotoparoxizmális válasz a kezeletlen betegek megfelelő tesztelésével 90%-ban kimutatható (10).

4. Epilepszia kizárólag generalizált tónusos-klónusos rohamokkal (GTCA)

Epidemiológia: Kevés adat áll rendelkezésre. Egy vizsgálat szerint a serdülőkorban, illetve fiatal felnőttkorban kezdődő IGE-szindrómák kb. harmadát teszi ki (8).

Kórlefolyás: Az életkori kezdet 10–25 (5–40) éves korra tehető. A rohamok ritkán jelentkeznek, általában évente vagy még ritkábban. Az alvásmegvonás kifejezetten rohamprovokáló hatású. Kezelés gyakran élethosszig szükséges. Az absence és/vagy a mioklónusos rohamok megjelenése a diagnózist kizárja.

EEG: A 3–5,5 Hz frekvenciájú, generalizált tüske-hullám, többestüske-hullám minta elengedhetetlen a diagnózis felállításához. Gyakran alvásos felvétel is szükséges ennek detektálására. Az alvásmegvonás provokálja a paroxizmusokat.

Következtetés

Az IGE-szindrómák felismerése fontos a mindennapi klinikai gyakorlatban. A típusos klinikai és EEG-kép felismerésével és megfelelő értékelésével megelőzhető a szükségtelen vizsgálatok elvégzése, melyek terhelik mind a beteget, mind az ellátórendszert. A pontos diagnózis lehetővé teszi a gyorsabb és eredményesebb kezelést, segít a prognózis meghatározásában, és hozzájárul a betegek életminőségének javításához.

IRODALOM

1.           Jallon P, Latour P. Epidemiology of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005;46 Suppl 9:10–14. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2005.00309.x

2.           Berg AT, Levy SR, Testa FM, et al. Classification of childhood epilepsy syndromes in newly diagnosed epilepsy: interrater agreement and reasons for disagreement. Epilepsia 1999;40(4):439–444. DOI: 10.1111/j.1528-1157.1999.tb00738.x

3.           Alexis WF, Arzimanoglou A, Oebele F, et al. Outcome of Childhood Epilepsies. John Libbey Eurotext; 2013.

4.           Vadlamudi L, Andermann E, Lombroso CT, et al. Epilepsy in twins: insights from unique historical data of William Lennox. Neurology 2004;62(7):1127–1133. DOI: 10.1212/01.wnl.0000118201.89498.48

5.           Cavazzuti GB. Epidemiology of different types of epilepsy in school age children of Modena, Italy. Epilepsia 1980;21(1):57–62. DOI: 10.1111/j.1528-1157.1980.tb04044.x

6.           Livingston S, Torres I, Pauli LL, et al. Petit mal epilepsy. Results of a prolonged follow-up study of 117 patients. JAMA 1965;194(3):227–232. DOI: 10.1001/jama.194.3.227

7.           Sadleir LG, Farrell K, Smith S, et al. Electroclinical features of absence seizures in childhood absence epilepsy. Neurology 2006;67(3):413–418. DOI: 10.1212/01.wnl.0000228257.60184.82

8.           Syvertsen M, Hellum MK, Hansen G, et al. Prevalence of juvenile myoclonic epilepsy in people

9.           Trinka E, Baumgartner S, Unterberger I, et al. Long-term prognosis for childhood and juvenile absence epilepsy. J Neurol 2004;251(10):1235–1241. DOI: 10.1007/s00415-004-0521-1

10.         Appleton R, Beirne M, Acomb B. Photosensitivity in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 2000;9(2):108–111. DOI: 10.1053/seiz.1999.0376