hirdetés
2025. július. 23., szerda - Lenke.
hirdetés

Az akut stroke-beteg ellátásának kihívásai a sürgősségi orvoslásban

Az akut agyi érkatasztrófa sürgősségi ellátása kiemelt jelentőségű, különösen az iszkémiás eredetű esetek kihívásainak kezelése szempontjából. A sürgősségi ellátásban dolgozók számára elengedhetetlen, hogy átfogó ismeretekkel rendelkezzenek az agyi érkatasztrófák leggyakoribb formáinak pre- és intrahospitális kezeléséről, miközben a betegközpontú és sürgősségi szemléletet tükröző megközelítést alkalmazzák. Mivel a stroke egy gyorsan progresszív, időérzékeny kórkép, a hatékony definitív terápiák alkalmazása kulcsfontosságú a beteg későbbi életminőségének javítása érdekében.

A stroke 2021-es adatok alapján a harmadik legnagyobb betegségteherrel járó kórkép volt világszerte, mind a halálozáshoz vezető okok, mind a betegségben eltöltött életévek (DALY) tekintetében. Globális statisztikák alapján 1990 és 2021 között a stroke-esetek mintegy 65%-a iszkémiás, 28%-a agyállományon belüli vérzés és 7%-a subarachnoidealis teret érintő vérzés volt (1). Tekintettel a súlyos, a beteg túlélését és életminőségét alapvetően veszélyeztető következményekre, az agyi érbetegségek holisztikus szemléletet tükröző megelőzése kiemelt fontosságú. A stroke megelőzésének egyik legnagyobb kihívása a rizikófaktorok komplex kezelésében rejlik, ami nemcsak a prevencióra, hanem a betegség korai jeleinek felismerésére is kiterjed. Ennek egyik legismertebb társadalmi és szakmai ismeretterjesztő eszköze a FAST-módszer, amely az alábbi figyelmeztető tünetekre hívja fel a figyelmet: F – arcaszimmetria, A – egyoldali végtaggyengeség, S – beszédzavar, T – időkritikus helyzet, azaz azonnali mentőhívás. Bár az agyi érkatasztrófában szenvedők akut ellátása stroke-központokban történik, a panaszok azonosítása és a beteg fogadása a pre- és intrahospitális sürgősségi ellátás feladata. 

A stroke jeleinek felismerése 

Az agyi érkatasztrófa egyértelműen definiált fogalom, azonban a sürgősségi ellátás – legyen szó kórházon kívüli vagy kórházi szervezésről – szempontjából érdemes áttekinteni a „stroke-eset” meghatározását. A mentés szempontjából stroke-esetről akkor beszélünk, ha a bejelentés vagy a helyszíni első vizsgálat során felmerül a stroke gyanúja. A sürgősségi osztályon minden olyan eset, melyet a mentőszolgálat – az ellátási protokollnak megfelelően – lehetséges stroke-ként referál, vagy a kórkép a betegosztályozási (triage) folyamat során felmerül, stroke-betegúton kerül ellátásra. Végül, neurológiai szempontból agyi érkatasztrófa az, melyet a neurológiai szakvizsgálat és a képalkotó diagnosztika annak véleményez. 

Az elmúlt évtized sürgősségi-neurológiai szakirodalmában megjelent a „stroke mimic” kórképek fogalma, amely lényegében az agyi érkatasztrófák tüneteit utánzó kórképek gyűjtőneve. Ezen kórképek előfordulási aránya a sürgősségi ellátásban 19–43% közé tehető és az esetek 50-80%-a egyéb neurológiai, 20-50%-a funkcionális okra vezethető vissza (2, 3). 

 

1. táblázat. Stroke-ot utánzó kórképek felosztása (Buck et al. alapján)

Csoport

Klinikai jellegzetesség

Példa

Medikális ok

strukturális lézió nélküli neurológiai kórképek

migrén

fokális neuropátia

perifériás vertigo

strukturális lézióval járó neurológiai kórképek

sclerosis multiplex és egyéb demielinizációval járó kórképek

egyéb betegségek

görcsrohamok

hipertenzív krízis

arteriovenosus malformációk

központi idegrendszeri gyulladások

epi- és szubdurális vérzés

agydaganatok

Bell-parézis

szisztémás állapotok

elekroliteltérések

metabolikus/toxikus okok

akut és krónikus alkoholfogyasztás

akut májelégtelenség

Funkcionális ok

negatív fiziológiai státusz

depresszió

szorongás

akut vagy krónikus stressz

szomatizáció

krónikus fájdalom szindróma

 

A „stroke mimic” kórképek kiemelt figyelmet érdemelnek egyrészt jelentős erőforrásigényük miatt – mivel aktiválják a stroke-betegutat –, másrészt azért, mert az esetek 1–14%-ában trombolíziskezelésben részesülnek (2, 5). A Szegedi Tudományegyetem Sürgősségi Betegellátó Osztályán 2023 júniusa és augusztusa között végzett pilotvizsgálat során a stroke-betegúton ellátott 279 beteg 40%-ánál stroke mimic kórképet diagnosztizáltak. Ez az arány összhangban van az európai trendekkel. 

A mimic kórképek azonosítására fejlesztett skálák (Khan-score, FABS, TeleStroke mimic) szenzitivitása 24–91%, specificitása 53–88% közötti, ezért a klinikai gyakorlatban rendkívül korlátozottan használhatók. Az akut esemény körülményei, a kórtörténet és az első vizsgálat alapján azonban azonosíthatók olyan jelek, melyek mimicgyanújeleknek vagy stroke-ot megerősítő jeleknek tekinthetők (2. táblázat).

 

2. táblázat. A stroke mimic gyanújelei és a stroke-ot megerősítő jelek a sürgősségi ellátásban (Tobin et al. és Hand et al. alapján)

Stroke-ot utánzó kórképek gyanújelei

Stroke-esemény megerősítő jelei

65 év alatti életkor

Saját lábán érkezik (nem mentő szállítja)

Izolált tudatzavar (ideértve az éberség és az orientáció zavarait)

Izolált beszédzavar

Migrénszerű tünetek

Görcstevékenység

Vérnyomás nem érintett a tünettanban

Korábbi vagy aktuális pszichiátriai kezelés

Oldaliság a tünettanban

Fokális neurológiai tünettan jelenléte

NIHSS1 > 10 pont

OCSP2-klasszifikáció lehetséges

Pontos tünetkezdet megállapítható

1 National Institute of Health Stroke Scale; 2 Oxfordshire Community Stroke Project

 

Az időablak jelentősége a stroke sürgősségi ellátásában

Az iszkémiás stroke vonatkozásában az időablak a tünetek megjelenése és a definitív ellátás – intravénás trombolízis – megkezdése között eltelt idő. Az AHA/ASA 2019-es útmutatója ezt 4,5 órában határozza meg, míg a National Clinical Guideline for Stroke alapján az időablak 4,5–9 óra, attól függően, hogy fennáll-e ébredési stroke (wake-up stroke), illetve milyen bizonyossággal határozható meg a tünetek kezdete (8, 9). A sürgősségi stroke-ellátással szemben elvárt, hogy hatékony betegút kialakításával támogassa a betegek minél gyorsabban történő definitív ellátását, és folyamatos monitorizálással törekedjen az optimalizálására. Ennek alapvető mutatója az ajtótól tűig (door-to-needle, DTN) idő. A DTN-idő szoros korrelációt mutat a stroke-hoz köthető kórházon belüli halálozással, és a 3 hónapos, illetve 1 éves funkcionális kimenetellel. 

Az AHA 2019-es irányelve új ajánlásként vezette be a DTN-idő vizsgálatát, amely szerint stroke-központokban, optimális ellátás esetén a lízisre jelölt betegek legalább 75%-ánál a gyógyszeres vérrögoldásnak 60 percen belül meg kell kezdődnie (9, 10). A rendelkezésre álló, egycentrumos vizsgálatok eredményei alapján ez rendkívül ritkán valósul meg: a 60 perces kritériumnak a kezelések 29–43%-a felelt meg (8). Az SZTE Sürgősségi Betegellátó Önálló Osztályának 2022-es adatai alapján a medián-időablak 161 perc volt, a medián-DTN-idő 47 perc, és a betegek 52,3%-nál egy órán belül, 41,2%-nál pedig 45 percen belül trombolízis indult. Ezek a számok némileg meghaladják a nemzetközi adatokat, ugyanakkor elmaradnak az ajánlástól, ezáltal kijelölik a fejlesztés további irányát is.

Az időablak kapcsán meg kell említeni a mechanikus trombektómiát, mint az iszkémiás stroke további definitív terápiás lehetőségét. Az elvégzett endovaszkuláris beavatkozások száma a stroke-központokban folyamatosan nő, amire érdemi hatást fejtenek ki a protokollokban megjelenő pre- és intrahospitális vonatkozások. A jelenleg érvényes ajánlás szerint a vérrög mechanikus eltávolítása a tünetek kezdetétől akár 24 óráig lehetséges és javasolt; azonban meg kell említeni, hogy egy 2016-ban publikált metaanalízis alapján körülbelül 7 órán belüli beavatkozás esetén várható a legjobb funkcionális kimenetel (8).

 

Összefoglalás

Az akut agyi érkatasztrófák pre- és intrahospitális sürgősségi ellátásának minősége kiemelt fontosságú a betegek kezelési és életkilátásainak, jövőbeli életminőségének szempontjából. Az ellátás jellemezhető a „leggyengébb láncszem” elvének alkalmazásával, mivel a folyamat bármelyik elemének gyengülése a teljes ellátás elégtelenségéhez vezet. Ebből kiindulva, a betegközpontú, minőségi munkát fókuszba helyezve nem képzelhető el optimális stroke-ellátás a betegút összes elemének folyamatos monitorizálása és fejlesztése nélkül. A sürgősségi ellátás vonatkozásában ez szervezettséget, mérhetőséget és hozzáférhetőséget kíván meg; a kulcsszereplők (beteg, mentőszolgálat, sürgősségi ellátás, radiológia, neurológia) részéről pedig elsősorban a transzparencia és a párbeszéd lehet az előrelépés útja.

 

Fotó: Neurológiai Praxis / AdobeStock
Fotó: Neurológiai Praxis / AdobeStock

IRODALOM

  1. GBD 2021 Stroke Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Neurol 2024 Oct;23(10):973–1003. DOI: 10.1016/S1474-4422(24)00369-7.
  2. Kühne-Escolà J, Bozkurt B, Brune B, et al. Frequency and Characteristics of Non-Neurological and Neurological Stroke Mimics in the Emergency Department. J Clin Med 2023 Nov 13;12(22):7067. DOI: 10.3390/jcm12227067.
  3. Neves-Briard J, Zewude RT, Kate MP, et al. Stroke Mimics Transported by Emergency Medical Services to a Comprehensive Stroke Center: The Magnitude of the Problem. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018 Oct;27(10):2738–2745. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.046.
  4. Buck B, Akhtar N, Alrohimi A, et al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med 2021 Dec;53(1):420–436. DOI: 10.1080/07853890.2021.1890205
  5. Nair R, Khan K, Stang JM, et al. Thrombolysis in Stroke Mimics: Comprehensive Stroke Centers vs Telestroke Sites. Can J Neurol Sci 2023 Nov;50(6):838–844. DOI: 10.1017/cjn.2022.325
  6. Tobin WO, Hentz JG, Bobrow BJ, et al. Identification of stroke mimics in the emergency department setting. J Brain Dis 2009 Mar 31;1:19–22. DOI: 10.4137/jcnsd.s2280. PMID: 23818805; PMCID: PMC3676321.
  7. Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, et al. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke 2006 Mar;37(3):769–775. DOI: 10.1161/01.
  8. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019 Dec;50(12):e344–e418. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211. 
  9. National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland. London: Intercollegiate Stroke Working Party; 2023 May 4. Available at: www.strokeguideline.org.

Xian Y, Xu H, Smith EE, et al. Achieving More Rapid Door-to-Needle Times and Improved Outcomes in Acute Ischemic Stroke in a Nationwide Quality Improvement Intervention. Stroke 2022 April;53(4):1328–1338. https://DOI.org/10.1161/STROKEAHA.121.035853.

Dr. Papp László, dr. Erdélyi Péter, dr. Pető Zoltán, Szegedi Tudományegyetem, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Sürgősségi Betegellátó Önálló Osztály, Szeged
a szerző cikkei

(forrás: Neurológiai Praxis)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
hirdetés