Az akut stroke-beteg ellátásának kihívásai a sürgősségi orvoslásban
Az akut agyi érkatasztrófa sürgősségi ellátása kiemelt jelentőségű, különösen az iszkémiás eredetű esetek kihívásainak kezelése szempontjából. A sürgősségi ellátásban dolgozók számára elengedhetetlen, hogy átfogó ismeretekkel rendelkezzenek az agyi érkatasztrófák leggyakoribb formáinak pre- és intrahospitális kezeléséről, miközben a betegközpontú és sürgősségi szemléletet tükröző megközelítést alkalmazzák. Mivel a stroke egy gyorsan progresszív, időérzékeny kórkép, a hatékony definitív terápiák alkalmazása kulcsfontosságú a beteg későbbi életminőségének javítása érdekében.
A stroke 2021-es adatok alapján a harmadik legnagyobb betegségteherrel járó kórkép volt világszerte, mind a halálozáshoz vezető okok, mind a betegségben eltöltött életévek (DALY) tekintetében. Globális statisztikák alapján 1990 és 2021 között a stroke-esetek mintegy 65%-a iszkémiás, 28%-a agyállományon belüli vérzés és 7%-a subarachnoidealis teret érintő vérzés volt (1). Tekintettel a súlyos, a beteg túlélését és életminőségét alapvetően veszélyeztető következményekre, az agyi érbetegségek holisztikus szemléletet tükröző megelőzése kiemelt fontosságú. A stroke megelőzésének egyik legnagyobb kihívása a rizikófaktorok komplex kezelésében rejlik, ami nemcsak a prevencióra, hanem a betegség korai jeleinek felismerésére is kiterjed. Ennek egyik legismertebb társadalmi és szakmai ismeretterjesztő eszköze a FAST-módszer, amely az alábbi figyelmeztető tünetekre hívja fel a figyelmet: F – arcaszimmetria, A – egyoldali végtaggyengeség, S – beszédzavar, T – időkritikus helyzet, azaz azonnali mentőhívás. Bár az agyi érkatasztrófában szenvedők akut ellátása stroke-központokban történik, a panaszok azonosítása és a beteg fogadása a pre- és intrahospitális sürgősségi ellátás feladata.
A stroke jeleinek felismerése
Az agyi érkatasztrófa egyértelműen definiált fogalom, azonban a sürgősségi ellátás – legyen szó kórházon kívüli vagy kórházi szervezésről – szempontjából érdemes áttekinteni a „stroke-eset” meghatározását. A mentés szempontjából stroke-esetről akkor beszélünk, ha a bejelentés vagy a helyszíni első vizsgálat során felmerül a stroke gyanúja. A sürgősségi osztályon minden olyan eset, melyet a mentőszolgálat – az ellátási protokollnak megfelelően – lehetséges stroke-ként referál, vagy a kórkép a betegosztályozási (triage) folyamat során felmerül, stroke-betegúton kerül ellátásra. Végül, neurológiai szempontból agyi érkatasztrófa az, melyet a neurológiai szakvizsgálat és a képalkotó diagnosztika annak véleményez.
Az elmúlt évtized sürgősségi-neurológiai szakirodalmában megjelent a „stroke mimic” kórképek fogalma, amely lényegében az agyi érkatasztrófák tüneteit utánzó kórképek gyűjtőneve. Ezen kórképek előfordulási aránya a sürgősségi ellátásban 19–43% közé tehető és az esetek 50-80%-a egyéb neurológiai, 20-50%-a funkcionális okra vezethető vissza (2, 3).
1. táblázat. Stroke-ot utánzó kórképek felosztása (Buck et al. alapján)
Csoport |
Klinikai jellegzetesség |
Példa |
Medikális ok |
strukturális lézió nélküli neurológiai kórképek |
migrén fokális neuropátia perifériás vertigo |
strukturális lézióval járó neurológiai kórképek |
sclerosis multiplex és egyéb demielinizációval járó kórképek |
|
egyéb betegségek |
görcsrohamok hipertenzív krízis arteriovenosus malformációk központi idegrendszeri gyulladások epi- és szubdurális vérzés agydaganatok Bell-parézis |
|
szisztémás állapotok |
elekroliteltérések metabolikus/toxikus okok akut és krónikus alkoholfogyasztás akut májelégtelenség |
|
Funkcionális ok |
negatív fiziológiai státusz |
depresszió szorongás akut vagy krónikus stressz szomatizáció krónikus fájdalom szindróma |
A „stroke mimic” kórképek kiemelt figyelmet érdemelnek egyrészt jelentős erőforrásigényük miatt – mivel aktiválják a stroke-betegutat –, másrészt azért, mert az esetek 1–14%-ában trombolíziskezelésben részesülnek (2, 5). A Szegedi Tudományegyetem Sürgősségi Betegellátó Osztályán 2023 júniusa és augusztusa között végzett pilotvizsgálat során a stroke-betegúton ellátott 279 beteg 40%-ánál stroke mimic kórképet diagnosztizáltak. Ez az arány összhangban van az európai trendekkel.
A mimic kórképek azonosítására fejlesztett skálák (Khan-score, FABS, TeleStroke mimic) szenzitivitása 24–91%, specificitása 53–88% közötti, ezért a klinikai gyakorlatban rendkívül korlátozottan használhatók. Az akut esemény körülményei, a kórtörténet és az első vizsgálat alapján azonban azonosíthatók olyan jelek, melyek mimicgyanújeleknek vagy stroke-ot megerősítő jeleknek tekinthetők (2. táblázat).
2. táblázat. A stroke mimic gyanújelei és a stroke-ot megerősítő jelek a sürgősségi ellátásban (Tobin et al. és Hand et al. alapján)
Stroke-ot utánzó kórképek gyanújelei |
Stroke-esemény megerősítő jelei |
65 év alatti életkor Saját lábán érkezik (nem mentő szállítja) Izolált tudatzavar (ideértve az éberség és az orientáció zavarait) Izolált beszédzavar Migrénszerű tünetek Görcstevékenység Vérnyomás nem érintett a tünettanban Korábbi vagy aktuális pszichiátriai kezelés |
Oldaliság a tünettanban Fokális neurológiai tünettan jelenléte NIHSS1 > 10 pont OCSP2-klasszifikáció lehetséges Pontos tünetkezdet megállapítható |
1 National Institute of Health Stroke Scale; 2 Oxfordshire Community Stroke Project
Az időablak jelentősége a stroke sürgősségi ellátásában
Az iszkémiás stroke vonatkozásában az időablak a tünetek megjelenése és a definitív ellátás – intravénás trombolízis – megkezdése között eltelt idő. Az AHA/ASA 2019-es útmutatója ezt 4,5 órában határozza meg, míg a National Clinical Guideline for Stroke alapján az időablak 4,5–9 óra, attól függően, hogy fennáll-e ébredési stroke (wake-up stroke), illetve milyen bizonyossággal határozható meg a tünetek kezdete (8, 9). A sürgősségi stroke-ellátással szemben elvárt, hogy hatékony betegút kialakításával támogassa a betegek minél gyorsabban történő definitív ellátását, és folyamatos monitorizálással törekedjen az optimalizálására. Ennek alapvető mutatója az ajtótól tűig (door-to-needle, DTN) idő. A DTN-idő szoros korrelációt mutat a stroke-hoz köthető kórházon belüli halálozással, és a 3 hónapos, illetve 1 éves funkcionális kimenetellel.
Az AHA 2019-es irányelve új ajánlásként vezette be a DTN-idő vizsgálatát, amely szerint stroke-központokban, optimális ellátás esetén a lízisre jelölt betegek legalább 75%-ánál a gyógyszeres vérrögoldásnak 60 percen belül meg kell kezdődnie (9, 10). A rendelkezésre álló, egycentrumos vizsgálatok eredményei alapján ez rendkívül ritkán valósul meg: a 60 perces kritériumnak a kezelések 29–43%-a felelt meg (8). Az SZTE Sürgősségi Betegellátó Önálló Osztályának 2022-es adatai alapján a medián-időablak 161 perc volt, a medián-DTN-idő 47 perc, és a betegek 52,3%-nál egy órán belül, 41,2%-nál pedig 45 percen belül trombolízis indult. Ezek a számok némileg meghaladják a nemzetközi adatokat, ugyanakkor elmaradnak az ajánlástól, ezáltal kijelölik a fejlesztés további irányát is.
Az időablak kapcsán meg kell említeni a mechanikus trombektómiát, mint az iszkémiás stroke további definitív terápiás lehetőségét. Az elvégzett endovaszkuláris beavatkozások száma a stroke-központokban folyamatosan nő, amire érdemi hatást fejtenek ki a protokollokban megjelenő pre- és intrahospitális vonatkozások. A jelenleg érvényes ajánlás szerint a vérrög mechanikus eltávolítása a tünetek kezdetétől akár 24 óráig lehetséges és javasolt; azonban meg kell említeni, hogy egy 2016-ban publikált metaanalízis alapján körülbelül 7 órán belüli beavatkozás esetén várható a legjobb funkcionális kimenetel (8).
Összefoglalás
Az akut agyi érkatasztrófák pre- és intrahospitális sürgősségi ellátásának minősége kiemelt fontosságú a betegek kezelési és életkilátásainak, jövőbeli életminőségének szempontjából. Az ellátás jellemezhető a „leggyengébb láncszem” elvének alkalmazásával, mivel a folyamat bármelyik elemének gyengülése a teljes ellátás elégtelenségéhez vezet. Ebből kiindulva, a betegközpontú, minőségi munkát fókuszba helyezve nem képzelhető el optimális stroke-ellátás a betegút összes elemének folyamatos monitorizálása és fejlesztése nélkül. A sürgősségi ellátás vonatkozásában ez szervezettséget, mérhetőséget és hozzáférhetőséget kíván meg; a kulcsszereplők (beteg, mentőszolgálat, sürgősségi ellátás, radiológia, neurológia) részéről pedig elsősorban a transzparencia és a párbeszéd lehet az előrelépés útja.

IRODALOM
- GBD 2021 Stroke Risk Factor Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990–2021: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Neurol 2024 Oct;23(10):973–1003. DOI: 10.1016/S1474-4422(24)00369-7.
- Kühne-Escolà J, Bozkurt B, Brune B, et al. Frequency and Characteristics of Non-Neurological and Neurological Stroke Mimics in the Emergency Department. J Clin Med 2023 Nov 13;12(22):7067. DOI: 10.3390/jcm12227067.
- Neves-Briard J, Zewude RT, Kate MP, et al. Stroke Mimics Transported by Emergency Medical Services to a Comprehensive Stroke Center: The Magnitude of the Problem. J Stroke Cerebrovasc Dis 2018 Oct;27(10):2738–2745. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.05.046.
- Buck B, Akhtar N, Alrohimi A, et al. Stroke mimics: incidence, aetiology, clinical features and treatment. Ann Med 2021 Dec;53(1):420–436. DOI: 10.1080/07853890.2021.1890205
- Nair R, Khan K, Stang JM, et al. Thrombolysis in Stroke Mimics: Comprehensive Stroke Centers vs Telestroke Sites. Can J Neurol Sci 2023 Nov;50(6):838–844. DOI: 10.1017/cjn.2022.325
- Tobin WO, Hentz JG, Bobrow BJ, et al. Identification of stroke mimics in the emergency department setting. J Brain Dis 2009 Mar 31;1:19–22. DOI: 10.4137/jcnsd.s2280. PMID: 23818805; PMCID: PMC3676321.
- Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, et al. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke 2006 Mar;37(3):769–775. DOI: 10.1161/01.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2019 Dec;50(12):e344–e418. DOI: 10.1161/STR.0000000000000211.
- National Clinical Guideline for Stroke for the UK and Ireland. London: Intercollegiate Stroke Working Party; 2023 May 4. Available at: www.strokeguideline.org.
Xian Y, Xu H, Smith EE, et al. Achieving More Rapid Door-to-Needle Times and Improved Outcomes in Acute Ischemic Stroke in a Nationwide Quality Improvement Intervention. Stroke 2022 April;53(4):1328–1338. https://DOI.org/10.1161/STROKEAHA.121.035853.
a szerző cikkei