Alvás fájdalom, emlékek és tudatosság nélkül

– Debrecenben csak 1999-ben jött létre aneszteziológiai és intenzív terápiás tanszék. Mi az oka a késői „ébredésnek”?

– Régebben a sebészeten belül oktatták az aneszteziológiát, a tanszékek létrehozása a rendszerváltáskor kezdődött, amikor a hazai egyetemeken elindult az idegen nyelvű képzés, és elkezdték akkreditálni az egyetemeket. Ehhez önálló tanszék kellett. Egyébként mi vagyunk a legősibb orvosi szakma – azzal szoktunk viccelni, hogy dokumentálva van a világ teremtésénél: az Úr, mielőtt mellkassebészeti beavatkozás kapcsán eltávolította egy bordáját, álmot lehelt Ádámra.

– Nem elég, hogy az aneszteziológia a legelső orvosi szakág, de a farmakológia is egy anesztetikum, a morfin létrehozásával kezdődött. Napjainkban mégis rehabilitálni kell ezt a szert, pl. a posztoperatív fájdalomcsillapításban. Mi ennek az oka?

– A morfin a legősibb opioid, utána megjelentek a piacon a többszörös hatáserősségű, illetve kevesebb légzésdeprimáló hatással rendelkező szintetikus opiátok, azonban az újabb szerek tükrében is azt kell mondanunk, hogy jó szer a morfin.

– A morfinnál százszor potensebb opiátszármazék fentanylnak a fájdalomcsillapító és anesztetikus használaton túl katonai alkalmazása is van, fegyverként használták pl. a moszkvai túszdráma során.

– Valóban, porlasztották, gőz formában juttatták be a terroristák által elfoglalt épületbe. Addig nem is tudtuk, hogy van inhalációs alkalmazási lehetősége is.

– Az aneszteziológusok által használt szerek egyrészt más orvosok számára is ismerős „átlagos” szerek, ilyenek pl. a benzodiazepinek vagy a barbiturátok, másrészt pedig a fentanylhoz hasonlóan igen speciálisak. A többi narkotikumhoz képest is radikálisan különböző ketamin például disszociatív anesztetikum, szétválasztja a tudat különböző komponenseit; nagyobb dózisban az agyat azáltal kapcsolja ki, hogy „túlingerli”, mint egy epilepsziás roham.

– A ketamin nagyon érdekes szer, okozhat például testen kívüli élményt; kifejlesztették az ellenkező irányba, balra forgató változatát is, amivel kevesebb a hallucináció. A jobbra forgató változatnak olyan jellegzetes, markáns hallucinogén hatása van, hogy korábban Calypsol néven hozták forgalomba. Az anesztéziaindukcióra intravénásan használatos propofol szintén eléggé speciális szer, kivégzésre is használják az egyik USA-államban, Missouriban. Hollandiában pedig aktív eutanáziára – ennek kivitelezői ugyanazt csinálják, mint az aneszteziológusok, altatót és izomrelaxánst adnak, csak nem lélegeztetik a beteget.

– Egész egyszerűen elképesztőek ezek a narkotikumok.

– Igen. Mondhatok még egy érdekes történetet? Volt egy Samuel Colt nevű ember, aki kifejlesztette a sorozatlövő pisztolyt, és megpróbált a gyártásához pénzt szerezni. Azonban nem tudott senkit meggyőzni, hogy érdemes ismétlőfegyvert sorozatban előállítani, így kitalálta, hogy kéjgázcirkusszal járja a keleti partot. A közönség fizetett, hogy kipróbálja a kéjgázt, ebből szedte össze Colt a pénzt. A kéjgáz vagy nevetőgáz ma nitrogénoxidul néven használatos az anesztéziában. Charlie Chaplin is emlékezetes filmet készített róla annak idején. A cirkuszi demonstrációk után kezdték hamarosan foghúzáshoz is használni, foghúzáshoz először étert használtak, a modern korban először 1846-ban, a Massachusetts General Hospitalben; 1849-ben már Magyarországon is alkalmazták az étert a hadisebészetben – erről szól az első magyar aneszteziológiai publikáció –, akkor még kénégénygőznek hívták.

– Van önnek saját élménye altatással kapcsolatban?

– Éppen éterrel: mandulaműtét gyerekkoromban. Akkoriban maszkra tettek egy gézlapot, arra csepegtették az étert. Nem jó emlék.

– Többek között Emery Brown, a Massachusetts General Hospital neves aneszteziológusa szerint is az egyik legérdekesebb kérdés az orvos- és idegtudományban, hogy mi a tudat. A remények szerint segíthet az évezredes probléma megfejtésében, ha rájövünk, hogyan kapcsolják ki az anesztetikumok a tudatosságot.

–  És hogy hol csinálják… Egyelőre azonban csak teóriák vannak arról, hogy a különböző altatószerek mit csinálnak a tudattal. Van pl. kvantum-, fehérje- vagy receptorelmélet, szóba kerül a serkentő receptok gátlása, a gátlók serkentése, de továbbra is gyerekcipőben jár a probléma megfejtése.

– A tudattal kapcsolatos gyakorlati kérdés az aneszteziológusok számára az intraoperatív tudatosság. A neuromuszkuláris blokád miatt a páciens nem tudja jelezni, hogy ébren van, és akár poszttraumás stresszbetegsége is kialakulhat a kellemetlen élmény következtében. Mennyire elterjedt ez a jelenség?

– Anesztézia közben ébrenlét az esetek 0,1-0,2 százalékában fordul elő. Vannak műtéti típusok, ahol gyakoribb – az okát nem tudni, statisztikai megfigyelés –, ilyen pl. a traumatológia, a szívsebészet, a szülészeti anesztézia, azaz a sürgős műtétek. A tervezett, elektív műtéteknél ritkábban fordul elő. Volt egy betegünk Debrecenben, aki elmondta, hogy korábban egy másik helyen altatták, és azóta szorong, hipertóniás, klausztrofóbiás, alvászavarai vannak, bevizel. A műtét alatt teljesen ébren volt, mintha felülről nézte volna magát, mindent látott, hallotta, mit beszélt a műtéti team. Előkerestettük a narkózisjegyzőkönyvet, és kiderült, hogy nem volt kielégítő az anesztézia mélysége. Azonban ez húsz évvel ezelőtt történt, amikor még nem voltak jó altatószerek, a beteg csak fájdalomcsillapítót és izomrelaxánst kapott, és nitrogénoxidult az elaltatáshoz, de nem kapott tartós hatású altatót. Megdöbbentő, ahogy a beteg elmondja a történetét; a beleegyezésével még videóra is felvettük, és a szakorvosjelölteknek le szoktuk vetíteni, hogy szembesüljenek vele, mit lehet okozni, ha nem kielégítő az anesztéziamélység.

– Nem tudjuk objektíven megmondani, hogy valaki a tudatánál van-e?

– Csak következtetni tudunk a klinikai jelek (vérnyomás, pulzus, pillacsapási reflex, verejtékezés) alapján. Ahogy azt sem tudjuk, hogy az intenzív osztályon a szedált beteg mennyit hall a környezetből. Volt egy érdekes élményem a H1N1-járvány idején. Egy fiatalembert kezeltünk, akinek súlyos tüdőgyulladása volt, a lélegeztetéshez nagyon mélyen kellett szedálni, illetve mi azt hittük, hogy nagyon mélyen szedáltuk. Három hetet feküdt ott, majdnem meghalt, végül megúszta. Hónapok múlva egy vendégségben bemutatkoztam egy illetőnek, aki azt mondta, hogy mi ismerjük egymást – mint kiderült, azért nem ismertem meg a fiatalembert, mert betegsége során nagyon sovány volt. Azt mondta, hogy alig várta a reggeleket, mert éjszaka, amikor fürdették a nővérek, többször is hallotta, amint beszélgetnek, hogy szegény fiú, milyen rossz állapotban van, lehet, hogy meg fog halni, mi pedig a viziten biztattuk, hogy fel a fejjel, javuljon, és ő, bár nem tudott reagálni, mindent hallott. Nem mindegy tehát, hogy mit beszélünk a beteg mellett, meg kell próbálni pozitív üzeneteket közvetíteni még akkor is, ha komatózus a páciens.

Az utóbbi időben vizsgálják – nálunk is foglalkozik ezzel egy aneszteziológusokból és pszichoterapeutákból álló munkacsoport –, hogy mi történik, ha a betegnek a műtét előtt pozitív élményt szuggerálnak. Vélhetőleg a narkózis bevezetésekor alakulnak ki ugyanis a posztnarkotikus szakban visszaidézett emlékek. Különböző narkotikumok alkalmazásakor összehasonlítva az eredményeket, úgy tűnik, mindegy, milyen bevezető szert alkalmaznak – szuggesztió alkalmazása esetén sokkal kevesebb a posztoperatív fájdalomcsillapító-igény, nagyobb a betegelégedettség.

A Semmelweis Egyetemen az intraoperatív pozitív szuggesztió hatását is vizsgálják.

– Az agyhalál, a kóma, a perzisztens vegetatív állapot, a minimálisan tudatos állapot, sőt az alvás, álmodás és az anesztézia a tudatosság különböző fokozatait alkotják? Folytonos a skála?

– Két részre szokták osztani, ami az akut ellátás során történhet egy betegnél. Van egy hipnoid típusú tudatzavarcsoport, ami olyan, mintha aludna a beteg, grádicsai a szomnolens, a szoporózus és a komatózus állapot. A szomnolens felébreszthető, majd magára hagyva visszaalszik. A szoporózus fájdalomingerre egy pillanatra kapcsolatba vonható, és megvannak a reflexei, a komatózus a legintenzívebb fájdalomingerrel sem kelthető fel.

A másik a nem hipnoid típusú tudatzavarok csoportja, ide tartozik pl. a delírium, amikor megtartott tudat mellett a környezettel való kapcsolattal van a baj. Ami a perzisztens vegetatív és a minimálisan tudatos állapotot illeti, azok önmagukban nem léteznek, a komatózus állapot fokozatai, a minimálisan tudatos állapot esetén több a javulás, a perzisztens vegetatív állapot esetén kevesebb.

– Álmodnak-e a perzisztens vegetatív vagy a minimálisan tudatos állapotú betegek?

– Épp most jelent meg egy vizsgálat, amelyben flair MR technikával összehasonlították a minimálisan tudatos és a perzisztens vegetatív állapotú emberek metabolizmusát, és kiderült, hogy többek között az különbözteti meg a kettőt, hogy a minimálisan tudatos állapotban van kimutatható agyi metabolizmus, a perzisztensben nincs. Azt, hogy álmodnak-e ezek a betegek, nem tudjuk, de a minimálisan tudatosak valószínűleg igen.

– Milyen lenne az ideális általános anesztetikum?

– A xenon gáz majdnem tökéletes, egyetlen baja, hogy nagyon drága. A levegő tartalmazza 0,1 százalékban, innen kell kivonni. Használják az iparban, az űrhajózási lézerekben, illetve a jobb autókban (xenonlámpa). Az altatás szempontjából ideális: gyorsan beáll a hatása, kardiovaszkuláris stabilitás jellemzi, nem lép kölcsönhatásba az egyéb gyógyszerekkel, nem növeli az intrakraniális nyomást, nincs jelentős értágító hatása, és ha már nem adagoljuk tovább, a levegővel gyorsan kiürül.

Egy aneszteziológus a munkájánál fogva hatszor nagyobb környezetszennyezést okoz, mint egy átlagember. Az étert felváltó halogénezett szénhidrogének, a különböző fluránok után bomlástermék marad hátra, a xenonnak viszont nem kell lebomlania. A halogénezett szénhidrogéneket a műtő elszívója eltávolítja a műtő teréből, de aztán azok bejutnak a levegőbe, míg a xenon a levegő természetes alkotóeleme. A nitrogénoxidul különösen, de a hosszú lebomlási idejű fluránok is erősen növelik az üvegházhatást – a xenonnak ez a tulajdonsága sincs. A xenon a jövő anesztetikuma.