A VTE Európában és világszerte

A vénás tromboembolizáció (VTE) világszerte a morbiditás és mortalitás egyik legfőbb oka, írják a Advances in Venous Arterial Thrombosis című szaklapban megjelent tanulmányukban a szerzők. Cikkünkben bemutatjuk a regisztráció után szabadon letölthető tanulmány legfontosabb megállapításait.

Aluldiagnosztizált kórkép

A VTE incidenciája 100-200 eset per 100 000 páciens-év. A boncolások eredményei szerint az elhalálozások 10 százalékát tüdőembólia (PE) okozza, és ezen PE-esetek zömét (60–75%) a halál bekövetkezte előtt nem diagnosztizálták.

A VTE kialakulása utáni első évben 20-25 százalékos a mortalitás.

A VTE hatalmas egészségügyi terhet jelent, hosszú antikoagulációs terápiát tesz szükségessé, és nagy a kockázata a szövődmények – poszttrombotikus szindróma, krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió, ismételt VTE – kialakulásának.

Etiológia és kockázati tényezők

A VTE kialakulásában közrejátszó tényezők: a vénás pangás, a hiperkoagulabilitás, és az endotél-sérülés.

Az életkor előrehaladtával a VTE kockázata exponenciálisan emelkedik, valamint az idősebbek között nagyobb arányban előforduló rosszindulatú megbetegedések is fokozzák a VTE kialakulásának kockázatát.

A VTE szempontjából pozitív családi anamnézis  több mint kétszeres tromboembóliás  kockázatot jelent. A fehér és a fekete bőrű népesség VTE-kockázata jelentősen magasabb, mint az ázsiai vagy a hispán lakosságé.

Műtéti eljárások esetén a járulékos immobilizáció, az endotélsérülés, a gyulladásos és alvadási faktorok szintjének változásai miatt jelentős a VTE kockázat.Az operációk 29 százaléka után jön létre mélyvénás trombózis (DVT) és 3 százaléka után alakul ki PE. A legmagasabb arányban ortopédiai műtétek, nagy hasi műtétek és malignóma miatti operáció után számíthatunk VTE kialakulására.

Trauma: a nagy kiterjedésű trauma, akár csonttöréssel, akár anélkül, a műtéttel járó kockázati tényezőkhöz hasonlóan növeli a VTE előfordulási esélyét, mivel sztázist, szöveti sérülést és szisztémás gyulladásos választ vált ki. Egy vizsgálat a traumát szenvedett páciensek 58 százalékánál talált DVT-t.

Bizonyos nem sebészeti megbetegedégek magasabb VTE-kockázattal járnak, mint például:

• a kardiovaszkuláris betegségek, 
• a szisztémás gyulladással járó kórképek (pl. akut légúti betegség, reuma, gyulladásos bélbetegség, fertőzések),
• néhány ritkább kórkép: antifoszfolipid szindróma, paroxizmális éjszakai hematuria, Behcet-kór,
• a prokoaguláns faktorok mennyiségének növekedése révén a hipoxiát kiváltó kórképek, így az akut szívelégtelenség és a krónikus tüdőbetegségek,
• a rákos megbetegedések a VTE kockázatát négyszeresre emelik; az aktív karcinómás betegek 60 százaléka szenved el VTE-t; a rák leggyakoribb szövődménye a VTE; rák esetén a második leggyakoribb halál-ok a VTE. Éppen ezért az ismeretlen etiológiájú VTE-esetekben szűrővizsgálatokkal fel kell tárni az esetleges tumoros megbetegedést!

Az ENDORSE-tanulmány (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting) megállapításai szerint:

• a VTE-kockázattal rendelkező betegeknek csak a 40 százaléka részesül profilaxisban, holott a guideline-ok szerint az kötelező lenne!
• a VTE-esetek több mint 60 százaléka hospitalizáció következtében jön létre
• a VTE-esetek 59 százaléka valamilyen kezelt betegség következtében alakul ki.

Ösztrogén: a terhesség, a hormonpótló terápia, a fogamzásgátló tabletták fokozzák a VTE-kockázatot.

A hosszú ideig tartó repülés sztázisnak, hypoxiának, hypobarikus környezetnek és dehidrációnak teszi ki az utasokat, így érthetően VTE rizikófaktornak tekinthető.A repülőút megháromszorozza a VTE-kockázatot, azonban a repülést követő tüdőembólia igen ritka. A hosszú repülőutat megelőző rutin VTE profilaxis létjogosultságát jelenleg nem támasztják alá evidenciák. (a témáról bővebben olvashatnak másik cikkösszefoglalónkban: Inna Tsoran és munkatársai: Prolonged travel and venous thromboembolism findings from the RIETE registry).

Prevalencia és incidencia

A VTE-esetek nagy száma diagnosztizálatlan marad; tanulmányok szerint a boncolások során diagnosztizált PE-esetek kevesebb mint felét ismerték fel a beteg elhalálozása előtt. Alexander T. Cohen és munkatársai, a referált tanulmány szerzői által kivitelezett vizsgálat, a VITAE (VTE Impact Assessment Group in Europe) becslése szerint 100 000 személy-évre 243 VTE-eset juthat, ezen belül 148 DVT-eset és 95 PE-eset juthat 100 000 beteg-évre. (A vizsgálat kivitelezése során Cohen és munkatársai igyekeztek a nem-diagnosztizált eseteket is számításba venni.)

A VITAE adatai szerint a VTE-esetek 61 százaléka DVT, 39 százaléka PE.

Egy 1965 és 1990 közötti vizsgálat adatai szerint a szóban forgó 25 év során a VTE előfordulása harmadára csökkent (a legkifejezettebb csökkenést a műtéten átesettek VTE-előfordulása mutatta) – ez is bizonyítja, hogy megéri erőfeszítést kifejteni a hospitalizált betegek körében alkalmazott tromboprofilaxis kiterjedt alkalmazása érdekében.

Kimenetel és ismétlődés

Mortalitás

DVT után a rövid távú (6 hónapon belüli) mortalitás 5-10 százalék, PE után 15-20 százalék.

VTE után 1 éven belül a mortalitás 20-25 százalék, 3 éven belül 30-35 százalék.

A boncolások adatai szerint a halálesetek 5-15 százalékát okozza PE. Ezen halálesetek harmada valószínűleg elkerülhetetlen (pl. rák vagy kardiorespiratorikus megbetegedés következtében), míg kétharmaduk megelőzhető lett volna.

Poszttrombotikus szindróma (PTS)

A DVT-t gyakran követi krónikus végtagi ödéma, fájdalom, klaudikáció és fekélyképződés, amelyek valószínű etiológiája a reziduális trombus és a billentyűelégtelenség miatt kialakuló vénás hipertenzió lehet.

A DVT-esetek negyede-fele után következik be PTS. A kockázat az 1. évben a legnagyobb, 7-17 százalék.

A PTS legfontosabb prediktora a DVT ileofemorális tájékon történő bekövetkezése, illetve az, ha a DVT ismétlődése ugyanazon oldali másik végtagon következik be.

Rekurrens VTE

A jelenlegi terápiás gyakorlat szerint VTE után 3-6 hónapig folytatják az antikoaguláns kezelést – ennek ellenére magas a VTE ismétlődésének aránya, 1 éven belül 5 százalék, 3 éven belül 15-25 százalék.

Mint az várható is, az állandó kockázati tényezővel rendelkező VTE-betegek, így pl. a rosszindulatú tumoros megbetegedésben szenvedők körében magasabb a VTE ismétlődésének aránya, míg azok esetében, akiknél a kockázati tényezők csak ideiglenesen álltak fenn, pl. műtét vagy trauma miatt, a VTE kisebb eséllyel jelenik meg újra.

Míg az első VTE egyenlő arányban érinti a két nem tagjait, férfiak körében szignifikánsan több az ismétlődés.

Krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió (CTPH)

A tüdőerek trombusai következtében a PE-betegek 0,4-4 százaléka esetében krónikus tromboembóliás pulmonális hipertenzió (CTPH), majd jobb szívfél-elégtelenség alakul ki. Kezelés nélkül a CTPH 1 éves mortalitása meghaladja az 50%-ot az 50 Hgmm feletti átlagos pulmonális artériás nyomással rendelkezőkben. A választandó kezelés a pulmonális thromboendarterectomia lenne, mely rendkívűl költséges, ráadásul a CTPH-s betegek több, mint fele számára nem elérhető.

Következtetések

A VTE továbbra is gyakori betegség mind a kórházakban, mind azokon kívül, és magas mortalitással jár: a boncolások adatai szerint a halálesetek kb. 10 százalékát okozza. Mivel a VTE nagyrészt megelőzhető, az epidemiológia pontos ismerete hozzásegíthet, hogy hatékony profilaktikus működési módszereket dolgozzunk ki.