A venerológiai ellátás alapelvei a XXI. században

A múlt

A következetes intézkedéseknek és a kiterjedt szervezetnek köszönhetően a nemi betegek száma hazánkban az 1980-as évek végére csökkent, ezután viszont ismét emelkedni kezdett: míg 2002-ben 382, 2006-ban 561 – harmadában-negyedében friss tünetes – syphilises betegről állítottak fel diagnózist. Az ezredfordulón 1183 gonorrhoea-esetet jelentettek Magyarországon, majd 2004-ig folyamatos csökkenés mutatkozott (742 eset). Azóta itt is lassú emelkedés tapasztalható: 2006-ban már 916 esetet regisztráltak. Az ulcus molle és a lymphogranuloma inguinale egyelőre nem fordul elő hazánkban.
A penicillin továbbra is csodaszernek számít a syphilis terápiája terén, de a gonorrhoea kezelésében egyre több a kihívás, tekintettel a fluoroquinolon-, illetve egyéb polirezisztens esetek megszaporodására.
Miért küzdünk még mindig e betegségekkel? A nemi betegségek – természetesen a lactatio és a transplacentaris fertőzési mód kivételével – csak és kizárólag szexuális aktus közvetítésével terjednek. Az emberi gyarlóság, a megbélyegzéstől és a kitaszítottságtól való félelem, a család, az állás vagy a társadalmi státusz féltése gyakran az igazság elhallgatására kényszeríti a betegeket. Az erős társadalmi és erkölcsi gátakat igen nehéz áttörni, nem is oldható meg másként, mint személyes tanácsadással, hosszas rábeszéléssel.

A jelen

Bármilyen fertőző betegség eredményes leküzdésének alapja a fertőzőforrások felismerése és kiküszöbölése. A kontaktuskutatás célja, hogy a nemi betegséggel fertőződött személy szexuális partnereit felderítsük, berendeljük vizsgálatra, terápiában vagy prevencióban részesítsük, enélkül ugyanis nem képzelhető el a fertőzési lánc megszakítása. Egyúttal mód nyílik a kontaktuskutatásba bevont személyek felvilágosítására és nevelésére is.
A bőr- és nemi gyógyászok egyik legfontosabb feladata a fertőzőforrás felkutatása, vagyis azoknak a partnereknek a megtalálása, akik az inkubációs időn belül létesítettek kapcsolatot az indexbeteggel. Ez a tevékenység különösen nagy empátiát és sokoldalú szakmai ismereteket igényel.
A kontaktuskutatás sikertelenségének és a nemi betegségek gyakoribbá válásának egyik oka, hogy a társszakmák kevésbé figyelnek oda a klasszikus nemi betegségekre.
Tapasztalataink szerint a krónikus kismedencei fájdalommal, fluorral jelentkező nőbetegeknél legtöbbször a nyálkahártya és a fluor makroszkópos külleme, a panaszok jellege alapján döntenek antimikotikus vagy antibiotikus kezelés mellett. Igen gyakran elmulasztják a bakteriológiai tenyésztést vagy legalább a Gram szerint festett cervikális kenet vizsgálatát. Férfi betegek dysuriás panaszai kapcsán a bakteriológiai kivizsgálás rendszerint a reggeli első vizelet tenyésztésére vagy prosztata-massage utáni vizelettenyésztésre szorítkozik, amit alkalmasint ex juvantibus antibiotikumterápia követ. Még ha fel is merül az akut gonorrhoeás urethritis lehetősége, a beteg nemegyszer csak elégtelen kezelés után, a panaszok fennmaradása esetén kerül bőr- és nemibeteg-gondozóba. A betegek egyéb szerológiai (HIV, syphilis, hepatitis C és B vírus) vizsgálatára, illetve visszarendelésére többnyire nem kerül sor. A kontaktuskutatás ennek megfelelően csúszik vagy elégtelen, az inkubációs idő változik, a fertőzőképesség perzisztál, azaz a probléma kumulálódik. Végül, de nem utolsósorban: ilyenkor általában elmarad a fertőző betegségek kötelező járványügyi jelentése is.
Napjainkban szinte csak és kizárólag a szexuális úton közvetített fertőzési lehetőségekkel kell számolnunk. Transzfúzió, egyéb orvosi beavatkozás vagy egyéb közvetett fertőzés nem jön szóba, így az úgynevezett „syphilis insontium” (az ártatlanok syphilise) gyakorlatilag elfelejthető fogalom. Számolni kell viszont a korai connatalis syphilisszel és a lactatio során átvitt fertőzésekkel.
A connatalis syphilis kivédése céljából sajnálatos módon csak az első trimeszterben végeznek szűrővizsgálatokat a terhesgondozás során. A rutinszerűen levett, nem specifikus szerológiai teszteket azonban sok tényező (köztük a terhesség is) álpozitív irányban módosíthatja (biológiai aspecifikus pozitivitás). Ilyen esetekben a specifikus tesztek rendre negatív eredménnyel zárulnak. A folyamat a szülés után várhatóan spontán módon megszűnik, teendőt vagy kezelést nem igényel.
Amennyiben az anya a terhesség során fertőződik syphilisszel vagy nem jelenik meg a kötelező szűrővizsgálatokon, a magzat – leggyakrabban a terhesség második felében – transzplacentárisan fertőződik. A terhesség kimenetelét az határozza meg, hogy az anya fertőzöttsége a syphilis melyik stádiumának felel meg. Ebből a szempontból a szerológiai tesztek pozitívvá válását követő második év végéig terjedő időszak a legveszélyesebb (a kórokozók hematogén disszeminációja). Így a korai fertőző syphilisben szenvedő anyánál a magzat elhalhat (a hetedik hónap körül), születhet maceráltan, súlyos klinikai tünetekkel, lehet látszólag egészséges, majd hetek-hónapok múlva jelentkeznek a klinikai tünetek, illetve világra jöhet egészséges gyermek is. Szerencsére manapság az újszülött nem hagyhatja el a kórházat anélkül, hogy szerológiai vizsgálata meg ne történjék. Amennyiben megállapítják a veleszületett syphilist, a szakmai előírásnak megfelelően megkapja a szükséges kezelést; a követés szintén a hatályos módszertani ajánlás alapján történik.
A szakmai elvek szerint járunk el az akut gonorrhoeás eseteknél is.
A nemi betegségek nem véletlen infekciók, a fertőződéshez meghatározott magatartásforma szükséges. Veszélyt jelent többek között a sok partner, az óvszer nélküli szexuális aktus minden formája és az intravénás droghasználat. Veszélyeztetettek természetesen a promiszkuáló állandó partnerei is, illetve a nagyfokú átfertőződést mutató országokból származókkal létesített, barrier védekezés nélküli szexuális kontaktus.

A jövő?

Az elődeink által az 1950-es évektől kidolgozott venerológiai elvek a XXI. század megváltozott szociális és társadalmi körülményei között is változatlanul alkalmazhatók. A kontaktuskutatás mind a betegek, mind a potenciális fertőzöttek érdekében történik, így nem sérti a személyi szabadságjogokat (a tevékenységet a módosított járványügyi rendelet is támogatja). A bőr- és nemibeteg-gondozók ma még egységes elvek alapján látják el a betegeket, az utóbbi évek egészségügyi átszervezései következtében azonban már megjelentek az első repedések. A hálózat felbomlása várhatóan megnöveli az ellátatlan vagy késve kezelt betegek számát. Feltehetjük a kérdést: „Mi lesz veled, venerológia?”

Dr. Pónyai Katinka, dr. Várkonyi Viktória
Semmelweis Egyetem, Bőr-, Nemi Kórtani és Bőronkológiai Klinika

Medical Tribune