A szorongás mint népbetegség

A szorongásos zavarok osztályozása, besorolása a nagy nozológiai rendszerekben a közelmúltban változott, illetve változóban van. A gyakori betegségek közé tartozik a speciális fóbia, szociális fóbia, agorafóbia, pánikzavar és generalizált szorongás zavar. Az egyes szorongásos zavarok gyakori komorbiditást mutatnak egymással, más pszichiátriai zavarokkal és gyakori testi betegségekkel is. A jelentős tünettani átfedések miatt a zavaroknak kifejezett differenciáldiagnosztikai jelentőségük van. A szorongásos zavarok súlyos testi betegségek (pl. koronáriabetegség, stroke, diabétesz mellitusz) kockázati tényezőinek is tekinthetők. A krónikusan, illetve visszatérően fennálló zavarok jelentős megterhelést jelentenek az egyén és a társadalom számára egyaránt. Mivel hatékony gyógyszeres és pszichoterápiás módszerekkel rendelkezünk a szorongásos zavarok kezelésére, a korai felismerés és az időben megkezdett, hatékony intervenció kulcsfontosságú népegészségügyi szempontból és az érintett egyén számára is.

A szorongásos zavarok története

A szorongás a mindennapi alkalmazkodás, adaptáció fontos eleme, így önmagában nem tekinthető kóros jelenségnek. Adaptív reakcióként értelmezhető, ha például testi vészhelyzetre, fájdalomra, szociális igényekkel kapcsolatos frusztrációra figyelmeztet.

A szorongásos kórképek kialakulásában két tényezőnek van fontos szerepe. Az egyik faktor az egyén mint szenvedő személy a szubjektíve megélt szorongásos panaszokkal, a másik pedig az adaptációt is rontó objektív korlátozottság, amely a környezet számára is észlelhető, megfigyelhető.

A kórkép klasszifikációja, diagnosztikus kritériumai jelentős változásokon mentek keresztül a pszichiátria történetében (1, 2).

A „neurosis” fogalmát William Cullen skót orvos írta le 1769-ben, aki a neurózisokat az „idegenergia” hiányára vagy esetleg túltengésére vezette vissza. A XIX. század végén Kraepelin rendszertanában a pszichózisokat egyértelműen elhatárolta a neurózisoktól. A hagyományos neurózisformákat a XIX. század második felében, illetve a XX. század elején írták le, ezek a következők: a „hysteria” (Briquet, Charcot), a „neurasthenia” (Beard) és a „psychasthenia” (Janet). Megjegyzendő, hogy az energiametafora jellemezte Freud neurózistanát is. A neurózis fogalma a későbbiekben ugyanakkor egyre szűkült, mivel újabb és újabb önálló kategóriák váltak ki. A neurózisfogalom hanyatlásában az egyértelmű diagnosztikai kritériumok hiánya mellett a „neurózis”, „neurotikus” megjelöléshez társuló negatív értékítélet is szerepet játszott. A korábban meghatározónak számító neurózisfogalom így a XX. század 80-as éveitől fokozatosan kiszorult a szakirodalomból és a mindennapi gyakorlatból is (3).

A szorongásos zavarok osztályozása

A Betegségek Nemzetközi Osztályozásának jelenleg érvényes formájában (BNO-10) a neurózis kategóriát mindössze jelzős alakban találhatjuk meg, a Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform rendellenességek (F40-F48) csoportjában. Irodalmi adatok alapján ez a diagnosztikus kategória egy nagy gyűjtőcsoportnak tekinthető, hiszen számos kórkép (többek között a fóbiás szorongás rendellenességek, egyéb szorongásos rendellenességek, a súlyos stressz által kiváltott reakció és alkalmazkodási rendellenességek, a szomatoform rendellenességek, az egyéb neurotikus rendellenességek) tartozik a csoporthoz (3, 4).

A bevezetésre kerülő BNO-11-ben ugyanakkor szűkítették a szorongásos zavarok kategóriáját. A kórképek új csoportjában, a Szorongásos vagy félelemhez társult zavarokban (6B00–6B06) csak a közvetlenül a szorongáshoz és a félelemhez társuló diagnózisok találhatóak meg, mint a pánikbetegség, a fóbiák, a generalizált szorongás, illetve a szociális szorongás, a szeparációs szorongás, valamint a szelektív mutizmus (3, 4). Több, korábban ehhez a csoporthoz tartozó kórkép került másik vagy önálló kategóriába (például az obszesszív-kompulzív zavarok önálló csoportot képeznek). A szorongásos zavarokhoz tartozó kórképek összehasonlítását a BNO 10. és 11. verziójában az 1. táblázat szemlélteti.

A szorongásos zavarok besorolására és követésére a 2013-ban megjelent Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5. kiadása (DSM-5) az irodalmi adatok szerint jobban használható, mint a BNO-10, illetve a DSM-5 szemlélete a legújabb ismereteket építette be a diagnosztikus kategóriákba. A szorongásos zavarok DSM-5 kritériumai közül kiemelhető, hogy a klinikai tünetek jelentős szenvedést és a társas-szociális, munkahelyi vagy más fontos területek működésének károsodását okozzák. A DSM-5 alapján megkülönböztethető szorongásos zavarokhoz tartozó kórképek a következők: szeparációs szorongásos zavar, szelektív mutizmus, specifikus fóbia, szociális fóbia, pánikzavar, agorafóbia, generalizált szorongásos zavar, szer/gyógyszer okozta szorongásos zavar, egyéb szorongásos zavar, nem meghatározott szorongásos zavar, illetve szorongásos zavar más egészségi állapot következtében. A kórképek meghatározó klinikai tüneteit a 2. táblázat mutatja be (1, 4, 5).

A szorongásos zavarok történetével és osztályozásával kapcsolatban megjegyzendő, hogy a különböző pszichoterápiás irányzatok saját, eltérő modelleket írtak le a szorongásos zavarok kialakulásáról.

Két példával szemléltetjük ezt: míg a viselkedés és tanuláselmélet alapján a szorongás kondicionált válasz egy adott környezeti ingerre, addig a kognitív modellekben a belső értékelőfolyamatok szerepét hangsúlyozzák a szorongás kialakulásában (2).

Cikkünkben az irodalmi adatoknak megfelelően a DSM-5 kritériumrendszerét használjuk a szorongásos zavarok bemutatásához (5).

A szorongásos zavarok epidemiológiája

A szorongásos zavarok felnőttkorban a leggyakoribb pszichiátriai betegségcsoportnak számítanak. A hazai és nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok meglehetős szórást mutatnak – feltehetően elsősorban metodikai okok miatt –, érdemes azonban megvizsgálni a legfontosabb adatokat. A szorongásos zavarok összességének élettartam-prevalenciája 15-34% nemzetközi viszonylatban, az éves prevalencia pedig 9-14% körül mozog (6). A világ népességének kb. 7,3%-a szenved valamilyen szorongásos zavarban egy adott időpontban (7). Magyar adatok alapján (8) az élettartam-prevalencia 25,5%, az éves prevalencia pedig 17,7%. A leggyakoribb betegségek közé a specifikus fóbiák (élettartam-prevalencia – nemzetközi: 9-14%, magyar: 6,3%) és a szociális fóbia (élettartam-prevalencia – nemzetközi: 3-8%, magyar: 6,4%) tartoznak. Gyakori továbbá a pánikzavar (élettartam-prevalencia – nemzetközi: 1,5-5%, magyar: 4,4%) és az agorafóbia (élettartam-prevalencia – nemzetközi: 2,2-6%, magyar: 6,9%). A szeparációs szorongás is gyakorinak tűnik, felnőttek körében is, 6,6%-os élettartam-prevalenciával. A változó epidemiológiai paraméterek között relatíve állandó a nemek közötti arány, a szorongásos zavarok körülbelül kétszeres gyakorisággal fordulnak elő nőkben, mint férfiakban. A betegségek krónikus, illetve visszatérő zajlásúak, éveken vagy évtizedeken keresztül fennállnak. Jellemzően gyermek-, serdülőkorban, illetve fiatal felnőtt korban indulnak, az előfordulásuk középkorban éri el a maximumát, időskorba érve pedig fokozatosan csökken. A specifikus fóbiák és a szeparációs szorongás leggyakrabban gyermekkorban kezdődnek, későbbi indulást mutat a szociális fóbia, az agorafóbia és a pánikzavar, míg a legkésőbb a generalizált szorongásos zavar kezdődik, jellemzően a húszas-harmincas életévekben. A betegségek előfordulása az utóbbi évtizedekben relatíve állandónak tűnt a Covid–19-világjárványig. Egy nemzetközi metaanalízis (9) alapján a világjárvány alatt a szorongásos zavarok előfordulása az átlagnépességben 35,12% volt, ennek az emelkedésnek a hosszabb távú következményei egyelőre nem ismertek.

A szorongásos zavarok komorbiditása/differenciáldiagnosztikája

Kóros szorongás a szorongásos zavarok mellett gyakran észlelhető számos mentális zavarban és testi betegségben is. A szorongásos zavarok ennek megfelelően gyakori komorbiditást mutatnak egymással (50-70%-ban), más pszichiátriai zavarokkal és számos testi betegséggel (10). A szorongásos zavarok között a leggyakoribb komorbiditás a szociális fóbia és az agorafóbia, a pánikzavar és az agorafóbia, valamint a specifikus fóbia és az agorafóbia között észlelhető. A társuló mentális zavarok közül a major depressziós zavar a leggyakoribb, akár a betegek felében-kétharmadában is megjelenik. A szorongásos zavar fennállása a major depressziós zavar kialakulásának kockázatát 3-5-szörösére növeli. Más hangulatzavar, pl. disztímiás zavar, illetve bipoláris affektív zavar is gyakran társul szorongásos zavarral. A mentális zavarok közül gyakori komorbiditásnak számít a szerhasználati zavar, az obszesszív-kompulzív zavar és a poszttraumás stressz zavar is, bár az utóbbiak a korábbi osztályozások alapján szintén a szorongásos zavarokhoz tartoztak. A szorongásoldó hatású szerekkel (pl. alkohol, nyugtatószer) kapcsolatos szerhasználati zavar direkt következménye is lehet a szorongásos zavarnak. A szerhasználati zavar ugyanakkor az intoxikáció vagy a megvonás kapcsán is járhat szorongásos tünettannal. A szorongásos zavarok időben gyakran megelőzik az egyéb pszichiátriai zavarok kialakulását, és rontják azok kimenetelét, pl. növelik a szuicid viselkedés gyakoriságát depresszióban, hosszabb betegségtartammal, összességében súlyosabb lefolyással járnak. Számos testi betegség megnöveli a komorbid szorongásos zavar kialakulásának kockázatát, ilyenek pl. a kardiovaszkuláris, légzőszervi, mozgásszervi, illetve onkológiai betegségek. A szorongásos zavarok fennállása ugyanakkor egyértelmű kockázati tényezőt jelent bizonyos testi betegségek kialakulása szempontjából, ilyenek például a koronáriabetegség, a stroke, egyes tüdőbetegségek és a diabétesz mellitusz. A szorongásos zavar és a társuló testi betegség közötti ok-okozati kapcsolat többnyire nehezen értelmezhető, illetve az esetek nagy részében kétirányú összefüggés feltételezhető. A testi betegségekhez társuló szorongásos zavar negatívan befolyásolja az adott betegség kimenetelét, a terápiás együttműködést és az életminőséget. Tehát a testi betegségekhez társuló szorongásos zavar megfelelő diagnosztizálása és célzott kezelése indokolt mindkét betegség kimenetele és az életminőség javítása céljából.

A tünettanilag átfedő betegségek, a gyakori komorbiditások és a testi betegségekkel való gyakori együttállás miatt a szorongásos zavarok jelentős differenciáldiagnosztikai nehézséget jelentenek a mindennapokban. Elkülönítendőek mindenekelőtt egymástól, másodsorban pedig azon pszichiátriai zavaroktól, amelyek velük rokon kórképként korábban a szorongásos kórképekkel kapcsolódó betegségcsoportba tartoztak, jelenleg azonban önálló csoportot alkotnak vagy más betegségcsoport részét képezik. Ilyenek a stresszel kapcsolatos kórképek, mint pl. az akut stressz zavar, illetve a poszttraumás stressz zavar, az obszesszív-kompulzív zavar, a disszociatív/konverziós zavarok és a szomatoform zavarok. Az utóbbi csoportból kiemelendő a hipochondriázis, amelynek DSM-5-elnevezése, a betegségszorongás jól kifejezi a szorongásos zavarokkal való kapcsolatot. A differenciáldiagnosztika részét képezik a szorongásos tünetekkel járó, illetve a szorongásos zavarokkal gyakran társuló egyéb pszichiátriai és testi betegségek is. A pszichiátriai zavarok közül a fentiek mellett a teljesség igénye nélkül megemlítendő a szkizofrénia spektrum zavar, az evészavarok, a személyiségzavarok, a figyelemzavaros hiperaktivitás zavar, az autizmus spektrum zavar stb. Egyes testi, pl. kardiológiai, légzőszervi betegségek, endokrin zavarok (pl. pajzsmirigybetegségek), feokromocitóma, epilepszia stb. a szorongásos zavarok tüneteit utánozva vezetnek differenciáldiagnosztikai problémához. Bár a primer szorongásos zavarok prevalenciája időskorban csökken, a neurokognitív zavarokhoz, delíriumhoz, illetve egyéb organikus mentális zavarokhoz csatlakozó szorongásos tünetek jelentenek differenciáldiagnosztikai és terápiás kihívást ebben az életkori csoportban.

A szorongásos zavarok terápiája

Magyarországon a szorongásos zavarok diagnosztikáját a BNO-10 klasszifikációs rendszer alapján végezzük. A diagnózis felállítása után, a megfelelő terápiás terv kidolgozásához ismernünk kell a betegség súlyosságát, valamint a szorongásos zavar mellett fennálló komorbid pszichiátriai, illetve szomatikus kórképeket is. Az irodalmi adatok alapján a szerfüggőség fennállása, az öngyilkossági kockázat, a korábbi szorongásos zavarokkal kapcsolatos kezelések és a páciens elvárásai, valamint a beteg számára elérhető egészségügyi ellátórendszer lehetőségei is kulcsfontosságú faktoroknak tekinthetőek a terápia tervezésében és kivitelezésében. Fontos kiemelni, hogy a terápiás cél a szorongásos zavarok kezelésében a teljes vagy majdnem teljes remisszió elérése (5, 11, 12).

A szorongásos zavarok kezelésével kapcsolatban általánosságban elmondható, hogy a farmakoterápia mellett a nem gyógyszeres terápiának is meghatározó szerepe van.

Gyógyszeres terápiaként irodalmi adatok alapján elsőként szelektív szerotoninvisszavétel-gátló (SSRI) vagy szerotonin- és noradrenalin-visszavételt gátló (SNRI) készítmény adása javasolt. A nagy potenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam, lorazepam) gyors hatásuk miatt alkalmazhatók pánikrohamban, illetve az SSRI/SNRI terápia kiegészítésére is. Fontos viszont kiemelni, hogy a benzodiazepineket (BZD) általában rövid ideig javasolt adni a hozzászokás kockázata miatt. A nemzetközi ajánlások a BZD-ket a leírt addikciós potenciáljuk mellett a memóriazavart és szedációt okozó mellékhatásaik miatt is csak második választandó szerként javasolják. A szorongásos zavarok farmakoterápiájának közös vonása, hogy a gyógyszeres terápia indításakor maga a megfelelő tájékoztatás a pszichoedukáció elősegítése és a terápiás együttműködés fokozása mellett gyakran szorongáscsökkentő hatású is (5, 12).

A nem gyógyszeres terápiában a pszichoedukáció mellett a pszichoterápiának van központi szerepe. Számos kontrollált vizsgálat igazolta többek között a kognitív viselkedésterápia (CBT), a pszichodinamikus terápiák és a szupportív pszichoterápia hatásosságát is a szorongásos zavarok kezelésében.

A kombinált farmako- és pszichoterápiás kezelés eredményességét több metaanalízis is igazolta, valamint a hazai és a nemzetközi ajánlások alapján is a komplex terápia alkalmazása javasolt szorongásos zavarok esetében (5, 11, 12).

Következtetések

A szorongásos zavarok a leggyakoribb pszichiátriai betegségek, az átlagnépesség egyharmadát érintik az élete folyamán. Korai életszakaszban kezdődnek, és krónikus, illetve visszatérő fennállásuknak köszönhetően tartósan befolyásolják az érintett személyek egészségi állapotát, életminőségét és funkcionalitását.

A szorongásos zavarok fennállása az érintett személy számára számos negatív pszichoszociális következménnyel jár, mint pl. alacsonyabb iskolázottság, gyakoribb párkapcsolati instabilitás, alacsonyabb szocioökonómiai státus. A munkából való kiesés tekintetében a hatodik leggyakoribb ok a szorongásos zavar. A betegségteher összességében a 15–34 éves nők körében a legnagyobb. Az érintett személyek kiterjedten, visszatérően vesznek igénybe egészségügyi szolgáltatásokat, a betegségcsoport társadalmi gazdasági következményei is jelentősek.

A szorongásos zavarok kiterjedt pszichiátriai és egyéb szomatikus komorbiditásaiknak is köszönhetően összességében nagy népegészségügyi jelentőségűek.

Hatékony terápiás lehetőségekkel rendelkezünk a szorongásos zavarok kezelésében, amelyek jelentősen javítják mind az életminőséget, mind a pszichoszociális funkcionalitást, ugyanakkor a betegségcsoportban szenvedő páciensek mintegy fele nem jut megfelelő diagnózishoz, és az érintettek mindössze egynegyede részesül bármilyen ellátásban világszerte (6, 10).

Mindezek alapján kiemelt jelentősége van a szorongásos zavarok korai felismerésének és minél előbb megkezdett, hatékony kezelésének, amivel mind az egyén, mind pedig a társadalom terhei jelentősen csökkenthetőek. A szorongásos zavarok kezeléséhez az alapellátás és a szakellátás hatékony együttműködése szükséges.

Forrás: Medical Tribune

1. táblázat

A szorongásos zavarokhoz tartozó kórképek összehasonlítása a BNO 10. és 11. verziójában

2. táblázat

A szorongásos zavarokhoz tartozó kórképek meghatározó klinikai tünetei DSM-5 alapján módosítva

 IRODALOM

1.         Radics J. Miért fontos és etikus a szorongó beteg gyógykezelése? Lege Artis Medicinae 2018;28(04–05):207–212.

2.         Unoka Zs, Purebl Gy, Túry F, et al. A pszichoterápia alapjai. Budapest: Semmelweis Kiadó 2012; 153–159.

3.         Tringer L. A neurózis fogalmának rehabilitációja. Orv Hetil 2012;153(34):1327–1333.

4.         Szekeres G. Milyen változásokat hoz a pszichiátriában a BNO-11? Lege Artis Medicinae 2019;29(01–02):89–93.

5.         Réthelyi J. Pszichiátriai jegyzet orvostanhallgatóknak. Budapest: Oriold és Társai 2019;133–142.

6.         Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci 2015;17(3):327–335.

7.         Stein DJ, Scott KM, De Jonge P, et al. Epidemiology of anxiety disorders: from surveys to nosology and back. Dialogues Clin Neurosci 2017;19(2):127–136.

8.         Szádóczky E. Kedélybetegségek és szorongásos zavarok prevalenciája Magyarországon. Budapest: PrinTech 2000.

9.         Delpino FM, Da Silva CN, Jerônimo JS, et al. Prevalence of anxiety during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis of over 2 million people. J Affect Disord 2022;318:272–282.

10.      Penninx BW, Pine DS, Holmes EA, et al. Anxiety disorders [published correction appears in Lancet 2021;397(10277):880]. Lancet 2021;397(10277):914–927.

11.      Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve Szorongásos zavarok https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index

12.      Emberi Erőforrások Minisztériuma – Egészségügyért Felelős Államtitkárság Egészségügyi Szakmai Kollégium. Egészségügyi szakmai irányelv – A pánikbetegségről https://kollegium.aeek.hu/Iranyelvek/Index