Az országosan szervezett szűrőprogram a megoldás
A diabeteses retinopathia helyzete Magyarországon
Ma Magyarországon közel 825 000 cukorbeteg él. A páciensek közel 40% a ritkán vagy egyáltalán nem vesz részt szemészeti ellenőrző vizsgálaton, ezért szemészeti kezelésük sokszor elkésett. A diabeteses retinopathia felelős a világon előforduló vakság 2,6%-áért. Közép-Európában ez az arány jóval rosszabb, 3,7%, ami csökkenthető lenne a megfelelő szűrési ellátás központosított megszervezésével.
A pupillatágításban végzett szemfenéki vizsgálat jelentősége, hogy a kiserek állapotát a szemfenéken lehet a legjobban, ún. noninvazív módon megítélni. Ebből következtetni lehet a szervezet egyéb parenchymás szerveiben történő keringésre, azaz az erek, így a szívkoszorúerek és a veseerek állapotára is.
A cukorbetegség okozta szemfenéki elváltozások
A cukorbetegség első szemfenéki tünete az erek egyenetlenné válása, a vénás, majd az artériás száron az érújdonképződés kialakulása. Inzulin hiányában a retina nem jut elég glükózhoz, ezért újabb ereket fejleszt, hogy több glükóz tudjon odajutni. Ezek az új erek sérülékenyek, áteresztik a fehérjéket, könnyen megrepednek és vérzések keletkezhetnek a szemfenéken, amely jelentősen rontja a látást. Ebben a stádiumban a szemfenéki lézerkezelés megelőzheti a további jelentős látásromlást.
Ezenkívül az éles látás helyén, a maculában ödéma (cisztoid maculaödéma) keletkezhet, amely az olvasóképességet zavarja, rontja, súlyosabb esetekben meg is akadályozza. Ennek kezelése már nehezebb. Nem szteroid gyulladáscsökkentő cseppekkel, továbbá az üvegtesti térbe adott ún. anti-VEGF injekciókkal az ödéma, a szemfenéki retinális bevérzések javíthatóak.
Kezeletlen esetekben a látóidegfőből érújdonképződés és kötőszöveti proliferáció indulhat ki, leválhat a retina, továbbá szekunder módon megemelkedhet a szemnyomás, mindezek végeredményben vaksághoz vezethetnek. Az előbbit háttér-retinopathiának, az utóbbit proliferatív retinopathiának nevezzük.
Jelenlegi helyzet
Ma Magyarországon nincs egységesített diabeteses szemészeti szűrővizsgálati rendszer. A háziorvos, a diabetológus rendszertelenül küldi a szemészeti szakrendelőbe a diabeteses betegeket. Nagyon sokszor későn (definitív stádiumban) jut el a beteg a definitív ellátást nyújtani képes III. szintű ellátóhelyre (egyetemi klinikák, kiemelt kórházak). A szervezetlenség miatt a diabetesesek szemészeti ellátása egyenlőtlen, egyes ellátóhelyek túlterheltek, míg mások kihasználatlan kapacitásokkal rendelkeznek.
A magyar adatok szerint a betegek közel 94%-a tud a cukorbetegségéről. Ugyanakkor Tóth vizsgálataiból az derül ki, hogy a betegek 27,4%-át soha nem vizsgálta szemész szakorvos. A páciensek 16,9%-a nem kétévente, hanem ritkábban vesz részt szemészeti ellenőrzésen (1). Az 50 év feletti páciensek 20%-ánál volt kimutatható valamilyen fokú retinopathia (retinaelváltozás). Látást veszélyeztető elváltozás 4,3%-nál fordult elő, ez pedig a közép-európai adatoknál is rosszabb eredmény, ami közel 35 000 beteget jelent. Ezen betegek közel 10%-a vak. Az aktív magyar szemorvosok száma 650 körül van. Ha mindenkit le kellene szűrni, ez megoldhatatlan napi terhelést jelentene a szemészeti ellátórendszernek.
A szűrővizsgálatok jelentősége
A betegség természetéből adódóan a páciens sokáig nem vesz észre látásromlást, ezért nem is veszi komolyan az első, látással kapcsolatos tüneteket. Pont emiatt van kiemelt jelentősége az időben elvégzett szűrővizsgálatoknak. A szűrővizsgálatokat speciális központokban érdemes elvégezni, képzett szakemberek segítségével. Ehhez beruházás szükséges, ami azonban a későbbiekben megtérül. Az időben elvégzett vizsgálatok és kezelések visszaállítják a munkavégző képességet, kevesebben vakulnak meg az érszövődmények miatt, nem vágják le a lábukat − szintén az érszövődmények miatt. A diabeteses érszövődmények miatti amputációk számában Magyarország jelenleg sajnos vezető helyet foglal el.
Korábban történt már próbálkozás egy szűrőhálózat megszervezésére, ez azonban − az emlőrákszűréshez hasonlóan − országos, állami feladat kell, hogy legyen. A szűrőprogram megvalósításához infrastruktúrára és elkötelezett szakemberekre van szükség. Utóbbiak jelenleg rendelkezésre állnak. Amennyiben a kormány ehhez forrást biztosítana, szignifikánsan javulna a magyar diabeteses betegek ellátása, hiszen a szemfenéki erek állapota jelzi a belgyógyászati, nefrológiai és neurológiai státuszt is. Tehát a társszakmák is profitálnának egy időben diagnosztizált és elkezdett hatékony diabeteses kezelési stratégiából.
Kipróbált telemedicinális szűrőprogram
A Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának kezdeményezésére néhány évvel ezelőtt optikai szaküzletekben kihelyezett funduskamerákkal kezdtük meg egy szűrőprogram kialakítását. Ennek tapasztalatait fel lehetne használni egy országos szűrőprogram megszervezéséhez. Az optikusok csak szemfenéki felvételeket készítettek, mert ezek értékelésére képzettségük alapján nem jogosultak. A szemfenéki erekről készült képeket interneten beküldték a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikájának „Olvasó Központjába” („Reading Center”), ahol szemész szakorvosok állapították meg, hogy kinek milyen további kezelésre van szüksége (lézer, injekció, műtét stb.). Ennek megfelelően rendelték be a beteget további szemészeti ellátás céljából. Ezt a módszert telemedicinális szűrésnek nevezzük. A Covid-19-pandémia rávilágított ennek jelentőségére. A beteg elmegy egy optikai szaküzletbe szemüveget csináltatni, ott felfedezik a diabeteses retinopathiáját, és célzottan oda irányítják, ahol a legmodernebb és leghatékonyabb kezelést tudják a számára biztosítani. Ezzel megspórolható a várakozás, vagy hogy olyan helyre kerüljön a beteg, ahol nem állnak rendelkezésre a modern diagnosztikai berendezések, és így „elkallódna” a rendszerben.
A mesterséges intelligencia alkalmazásával a szűrőrendszer tovább fejleszthető a közeljövőben is.
Amennyiben széles látószögű funduskamerákkal szerelnénk fel az egyetemi klinikákat, 4 budapesti nagyobb kórházat, a megyei jogú városokban működő szemészeti egységeket és a megyei kórházak szemészeti osztályát, ez közel 2 milliárd Ft beruházást jelentene. Emellett a Semmelweis Egyetem bázisán kialakítandó Országos Diabeteses Reading Centert is fel kellene szerelni számítógépes hálózattal és jól működő betegnyilvántartó rendszerrel. A szatellit diagnosztikai egységekben 1 szemész szakorvosi és 3 asszisztensnői állás biztosítása szükséges. A humán erőforrás és az informatikai háttér fenntartása hozzávetőleg 500 millió Ft-ot tenne ki évente, a műszerbeszerzés pedig egyszeri beruházást jelentene. A táppénz, a munkaidő-kiesés, a fogyatékossági segélyek, a vaksegély megtakarítása körülbelül 8 milliárd forint spórolást jelenthetne az Egészségbiztosító (NEAK) számára. Azaz 2,5 milliárdos beruházással 8 milliárd Ft lenne megtakarítható éves szinten. Tehát az anyagi előnyök világosak, az infrastrukturális háttér megteremtése a fő feladat.
A kezeléshez szükséges korszerű berendezések beszerzése
A diagnosztikai eszközökön kívül a kezeléshez szükséges legmodernebb szemfenéki lézerberendezésekkel (pl.: sárga lézerek, multispot lézerek) is fel kellene szerelni az egyetemi klinikákat és közel 10 kiemelt kórházat, valamint a vitrectomiás berendezéseket is korszerűsíteni kellene.
A 80-as évek elején már volt egyszer egy központosított lézerprogram, mely során a kiemelt intézmények szemfenéki lézerberendezésekhez juthattak és ez nagyon jól működött, azonban sajnos nem ismétlődött meg.
Évi 2000 ember látásának megmentése
Az informatikai háttér rendelkezésre áll, a mellrák szűréséhez hasonlóan. Az EESZT-ben mind a diabetológus, mind a háziorvos értesítést kaphatna, illetve láthatná, hogy melyik betegük volt szemészeti szűrésen, illetve kit kell küldeni.
Számítások szerint a sikeres szemészeti szűrőprogram megvalósítása után évi 2000 embernek menthetjük meg a látását, azaz előzhetjük meg a teljes vakságát. Ez egy óriási eredmény lenne!
