Táplálékallergiák gyermekkorban

Bevezetés

Ahhoz, hogy a táplálékallergiában szenvedő gyermekek megfelelő kezelésben részesülhessenek, először pontosan meg kell értenünk az adott élelmiszer által kiváltott allergiás reakció hátterét, hatásmechanizmusát. Jelenleg több mint 160 élelmiszerről tudjuk, hogy különböző mértékű hiperszenzitivitási reakciót okozhatnak, mégpedig rendkívül sokszínű tünettannal. Leggyakrabban a tehéntejfehérje és a tyúktojás okoz ilyen jellegű reakciókat, ám míg az ezen allergének által okozott megbetegedéseket általában kamaszkorra „kinövik” a gyermekek, a földimogyoró és egyéb csonthéjas olajos magvak, valamint a hal és a tenger gyümölcsei által okozott panaszok felnőttkorra is megmaradnak.^1–3

Táplálékallergia bármely életkorban jelentkezhet, de leggyakrabban a háromévesnél fiatalabb gyermekpopulációban fordul elő, prevalenciája 6–8% körül mozog. Az is megfigyelhető, hogy a fejlődő országokban kevesebb a táplálékallergiás gyermek, mint a fejlett országokban, viszont mind a fejlett, mind a fejlődő nemzeteknél a táplálékallergia előfordulásának erőteljes növekedése tapasztalható. Továbbá, a városi populációban gyakrabban alakul ki az ún. hiperszenzitivitási reakció, mint a vidéken élőknél.^4–6 A különböző táplálékallergiák előfordulásának az elmúlt évtizedben tapasztalt növekedése nemcsak a családokra, hanem az egészségügyi ellátórendszerre is nagy terhet ró,^2–7 a rendkívül változatos tünetek és az esetlegesen fellépő keresztreakciók ugyanis nagyban megnehezítik a házi gyermekorvosok és a klinikumban dolgozó szakorvosok munkáját.

A táplálékallergén által okozott tünetek

A táplálékallergiák alatt immunmediált reakciók megjelenését értjük, melyet maga a táplálékfehérje vagy annak bizonyos frakciói váltanak ki. A táplálékallergének hatására létrejövő immunválasz eredményeképpen kémiai mediátorok szabadulnak fel, amelyek klinikai tüneteket okoznak. Mint ismert, az ételallergiák rendkívül változatos tünetekkel manifesztálódhatnak, ráadásul ugyanazon tünetet többféle allergén is okozhatja.

Az allergia következtében megjelenő tünetek a több szervrendszert is érinthetnek: bőr/nyálkahártya, gyomor-bél rendszer, légutak és központi idegrendszer, de szisztémás megjelenésűek is lehetnek. A bőrt és nyálkahártyát érintő tünetek a viszketés, csalánkiütés, ekcéma és angio-oedema. A gasztrointesztinális allergiás reakciók közé tartozik az ajkak, a szájüreg, a garat viszketése, a nyelési nehezítettség, a görcsös hasi fájdalom, hányinger, ismétlődő hányás és hasmenés. Az orrdugulás, tüsszögés, vizes orrfolyás, stridor, köhögés, légszomj és az asztmás roham a légúti tünetcsoportba tartozó kóros reakciók. Előfordulhat emellett központi idegrendszeri tünet, például fejfájás, migrén, esetleg hőemelkedés vagy viselkedésbeli eltérések (hiperaktivitás, alvászavar) is. Továbbá, egyes esetekben szisztémás fáradtság, levertség figyelhető meg.⁸

Táplálékallergia esetén az allergiára pozitív családi anamnézis beszédes lehet. Több vizsgálatban is arra az eredményre jutottak, hogy ha mindkét szülőnél allergiás megbetegedés áll fenn, a gyermeknél közel 20-szor, ha pedig csak az anyánál, akkor nagyjából 12-szer nagyobb eséllyel alakul ki atópiás megnyilvánulás. Ezen túl gyakran előfordul más élelmiszercsoporttal szembeni túlérzékenység is, illetve megnő az inhalatív allergia kialakulásának esélye.^9–11

Az I., III. és IV. típusú allergia leggyakoribb manifesztációit (a táplálék vagy annak egy komponense által kiváltott kóros reakciókat) az 1. táblázatban foglaltuk össze.

1. táblázat Leggyakoribb ételallergiák gyermekkorban

 Diagnosztikai módszerek

Az ételallergiák diagnosztikájában az elérhető szakmai irányelvek mellett is jelentős eltérések tapasztalhatók a különböző ellátók körében. Táplálékallergia gyanúja esetén a diagnosztikai algoritmus kezdő lépése a részletes anamnézisfelvétel, melynek segítségével meghatározhatók a szükséges diagnosztikai lépések, emellett az anamnézisfelvétel a kapott eredmények megfelelő értelmezésében is kulcsfontosságú tényező.^20,21

Az elsőként tisztázandó kérdés a potenciális allergén azonosítása, kitérve a páciens ritkán vagy újonnan fogyasztott ételeire, valamint a lehetséges kontamináció (keresztallergének) jelenlétére. A tünetek megjelenésének ideje (perceken belül vagy napokat, heteket követően), illetve az elfogyasztott étel mennyisége az allergiás mechanizmus (IgE vagy nem IgE mediált) megítélése szempontjából lehet irányadó információ.

A reakciók csoportosítása és elnevezése az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság javaslatai alapján jött létre.²² Az általuk összeállított beosztás szerint táplálékallergia kapcsán I., III. és IV. típusú allergiáról beszélhetünk. Az I. típus az IgE mediált adverz reakció, mely azonnali tüneteket okoz (táplálék elfogyasztását követő 45–60 percen belül), általában néhány percig tart, de maximum néhány óráig. A III. típus késleltetett reakció, mely az allergénnel való találkozást követően órákon belül (4–12) jelentkezik, és néhány órán vagy napon át tart, ebben az esetben nem IgE mediált allergiáról beszélünk. Szintén nem IgE mediált a IV. típus sem. Ebben az esetben késői allergiás reakció alakul ki, mely 24–72 órával az allergén elfogyasztása után jelentkezik, és a tünetek több napig, akár több hétig is eltarthatnak. Az I. típus esetén a táplálékspecifikus IgE szintje emelkedik, ennek hatására az össz IgE szintje is nő, és a Prick teszt pozitív lesz. Az imént említett két diagnosztikai módszer a III. és IV. típus esetén nem megbízható. Mivel nem IgE mediált allergiás reakciók, ezért a III. esetén az IgE-szint nem emelkedik (főleg IgA vagy IgG antitest aktivációjával jár), és a Prick teszt eredménye sem lesz pozitív, valamint a IV. típusú allergia esetén sem tapasztalható IgE-szint-emelkedés vagy pozitív bőrpróba. Az imént említett diagnosztikai módszereket a mindennapi gyakorlatban a mai napig igen gyakran alkalmazzák az ételallergiák fennállásának alátámasztására, majd az esetlegesen negatív diagnosztikus eredmények alapján elvetik a táplálékallergia lehetőségét. Sem a Prick teszt, sem az össz IgE-szint emelkedése nem használható önmagában ételallergia fennállásának alátámasztására vagy annak kizárására.^11/*/ Az allergén elfogyasztására adott, ismétlődő (így reprodukálható) tünetek ismerete szintén az allergia mechanizmusára enged következtetni (2. táblázat).

2. táblázat: Adverz táplálékallergiában leggyakrabban előforduló tünetek

A diagnózis felállításának alappillére az allergén étrendből való eliminációját követő visszaterhelés, melynek három fő variánsa a nyílt, a vak és a kettős vak terhelés. Nyílt terhelés során a potenciális allergént tartalmazó élelmiszert hétköznapi formájában fogyasztja el a páciens; előnye a könnyű és gyors kivitelezhetőség, hátránya lehet viszont, hogy az allergén egyértelmű beazonosíthatósága a pácienst és a vizsgálót is befolyásolhatja a kialakult tünetek értékelésében. Vak terhelés esetében a vizsgálni kívánt allergént tartalmazó ételt más ételekkel keverjük, mellyel a páciens allergénre adott reakciója objektívebb lehet a nyílt próbával összevetve, a megfigyelő személy befolyásolhatósága azonban nem változik. Ez utóbbi kivédésére végezhető a kettős vak, placebokontrollált táplálékprovokációs próba (Double-blind, placebo-controlled food challenge, DBPCFC) – ezen vizsgálati módszer a táplálékallergia diagnosztikájának arany standardja,²³ emellett kutatási célokra is ez a tesztelési mód javasolt. Azonban, mivel a kettős vak, placebokontrollált táplálékterheléses diagnosztikai eljárás rendkívül költséges, speciális személyzetet és környezetet igénylő, időigényes folyamat, előfordul, hogy a nyílt terhelés is elegendőnek bizonyul az allergia fennállásának bizonyítására.²⁴

Az esetleges diagnosztikai teszteket – Prick teszt vagy in vitro tesztek (ételspecifikus szérum IgE/IgG-szint-mérés, lymphocyta-transzformációs teszt) – mindig a páciens specifikus klinikai anamnézisének alapos ismeretében szükséges kiválasztani és értelmezni, mivel a „pozitív” teszt (azaz szenzibilizáció vagy IgE-képződés egy adott anyaggal szemben) nem mindig utal klinikai allergiára.^25,26 Amennyiben egy páciensnél egyértelmű anafilaxiás reakció lép fel egy adott élelmiszerre, a tesztelés szükségtelen, bár a folyamat hosszú távú monitorizálása céljából egy kezdeti (baseline) allergénspecifikus IgE-szint meghatározható. A legtöbb olyan betegnél kerülni kell a tesztelést, akik anamnézisében nem szerepel IgE-közvetített reakció, kivéve, ha a „negatív” teszt a táplálék étrendbe való visszavezetését ösztönzi. Ha a beteg számára tünetek nélkül tolerálható egy élelmiszer, akkor ellenjavallt az ételt csupán a „pozitív” IgE teszt miatt kiiktatni az étrendből.

Az alábbiakban részletezett diagnosztikai tesztek elsősorban IgE-mediált allergia diagnózisának megerősítésére szolgálnak, önmagukban a diagnózis felállítására vagy elvetésére nem alkalmasak, így nem is javasoltak.²⁶ Gyakran alkalmazzák feltehetőleg nem IgE patomechanizmusú ételallergiában szenvedő páciensek vizsgálatára is, mely gyakorlat diagnosztikai hibákhoz vagy felesleges eliminációs diéta indikálásához vezethet.

A Prick-teszt („alkaros bőrpróba”) gyors és egyszerű eszköz az I. típusú túlérzékenységi reakciók diagnosztizálására. Az immunoassay-k olyan in vitro vizsgálatok, amelyeket élelmiszer-specifikus IgE-antitestek azonosítására használnak a szérumban. Előnyük – többek között a Prick-teszttel szemben is –, hogy egyre szélesebb körben elérhetők, antihisztamin szedése az eredményt nem befolyásolja, súlyos anafilaxia szempontjából veszélyeztetett betegeknél is biztonsággal elvégezhető. Hasznos továbbá olyan bőrgyógyászati betegségekben szenvedő betegeknél, akiknél előfordulhat, hogy a bőrvizsgálatot nem lehet elvégezni. A bőrteszthez hasonlóan az IgE-szint nem korrelál jól a reakció súlyosságával.²⁷ Nem ritka emellett, hogy olyan allergén is pozitív eredményt mutat, melyet a páciens tünetek nélkül tolerál, emiatt is kritikus fontosságú a páciens klinikai kórtörténete mind az elvégzendő vizsgálatok meghatározása, mind a diagnózis megerősítése szempontjából.

A komponens alapú allergiateszt során az egyedi allergénekre adott specifikus IgE-válaszok mérhetők, szemben a szérum IgE-vizsgálatoknál használt, allergia szempontjából eltérő jelentőségű fehérjék keverékét tartalmazó allergénkivonatokra adott reakcióval. A meghatározott allergénekkel szembeni specifikus IgE-reaktivitás mintázata segíthet meghatározni, hogy mely betegeknél nagyobb az allergiás reakciók kockázata azokkal szemben, akik bár érzékenységet mutatnak, de klinikailag toleránsak. Földimogyoró-allergia vizsgálata során e diagnosztikai módszer kiemelkedő jelentőséggel bír. Számos tanulmány megállapítása alapján a magtároló fehérjékben kimutatható specifikus IgE szintje súlyosabb, tartós földimogyoró-allergiával jár együtt,^28,29 míg a Bet v1 homológgal szembeni kizárólagos szenzibilizáció gyakrabban társul alacsony kockázatú reakcióval.^30,31 Tej- és tojásallergia esetében a komponens alapú tesztelés ígéretes prediktornak bizonyulhat az allergia későbbi perzisztálásának kockázatát, valamint a hőkezelt allergén tolerálhatóságát illetően,^32–36 azonban az eliminációt követő visszaterhelés mint diagnosztikai lépés ezen vizsgálatokkal továbbra sem váltható ki.

Kezelési lehetőségek

Az ételallergia kezelésének elsődleges célja az étellel szembeni tartós tolerancia kialakítása, tehát annak elérése, hogy egy – az allergén szempontjából – absztinens periódus után az élelmiszer újbóli bevezetésével a korábbi klinikai reakció nem ismétlődik meg. A táplálékallergiák terápiájának arany standardja a tüneteket kiváltó allergén elkerülése, vagyis az eliminációs diéta. A sikeres diéta előfeltétele a betegek széles körű edukációja: az allergén hatékony elkerülése érdekében a legfontosabb elsajátítandó ismeretek a termékek (élelmiszerek mellett gyógyszerek, kozmetikumok) összetevőinek részletes áttekintése, otthon biztonságos ételek készítése, az éttermekben és a közétkeztetésben pedig az allergénmentes opciók megismerése. Az elimináció szigorúságáról (pl. kis mennyiségben vagy hőkezelt formában fogyasztható-e az allergén) a páciens klinikai állapotát, tüneteit és egyéni szempontjait mérlegelve dönt a klinikus. Hatékony diéta mellett egyes ételallergiák (pl. tehéntej-, tojásallergia) a gyermekkor során „kinőhetők”, mások (pl. földimogyoró) nagyobb valószínűséggel felnőttkorban is perzisztálnak.

A táplálékallergia új terápiás megközelítései két főbb csoportba sorolhatók: élelmiszerallergén-specifikusak (pl. immunterápia natív vagy módosított rekombináns allergénekkel, orális deszenzitizáció) vagy élelmiszer-allergén nem specifikus (pl. anti-immunglobulin) kezelések. Az élelmiszerallergén-specifikus terápiák közé az orális, szublingvális és szubkután immunterápiák (OIT, SLIT és SCIT) sorolhatók. Közös jellemzőjük, hogy a bejuttatott allergén dózisát hetente-kéthetente növelve a reakciót kiváltó küszöbdózis emelhető, vagy teljes tolerancia is elérhető a szisztémás mellékhatások csekélyebb kockázata mellett; ezzel csökken a véletlen expozícióból adódó tünetképződés esélye, valamint számos betegnek jelentős életminőségbeli javulást jelenthet.

A nem élelmiszer-specifikus terápiák célja elsősorban az allergiás immunválasz downregulációja, mérséklése. A kísérleti terápiák egyes alfajai átmeneti hatásúak, mások potenciálisan kuratívak. A nem allergénspecifikus kezelések közé tartozik az anti-IgE terápia, a toll-like receptor 9 (TLR9) agonista használata (2-es típusú T helper [Th2] válaszok csökkentése és az 1-es típusú T helper [Th1] válaszok indukálása), valamint a vazoaktív mediátorok, például a vérlemezke-aktiváló faktor blokkolása (PAF) hízósejtekből és bazofilekből.

Összefoglalás

A gyermekkori táplálékallergia prevalenciája 6–8% körüli, viszont az utóbbi években egyre erőteljesebb emelkedés figyelhető meg. A gyermekkori táplálékallergiák többsége megfelelő eliminációs diéta szigorú betartásával kamaszkorra nagyrészt kinőhető (pl. tej, tojás), azonban van olyan allergén, mely egész életen át allergiás reakciót vált ki az arra érzékenyeknél. Az ételallergiák diagnosztizálásával és kezelésével kapcsolatban is vannak még megoldatlan kérdések, viszont kiemelkedő fontosságú lenne a hazai diagnosztikai és kezelési protokollok egységesítése és a nemzetközi aktuális szakmai irányelvekkel való összhangba hozása.

Irodalom:

1.         Keet C, Wood RA. Food allergy in children: Prevelance, natural history, and monitoring for resolution. UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/food-allergy-in-children-prevalence-natural-history-and-monitoring-for-resolution. 2021.

2.         Sampath V, et al. Food allergy accross the globe. J Allergy Clin Immunol. 2021;148:1347–1364.

3.         Halken S, EAACI guideline: Preventing the development of food allergy in infants and young children (2020 update). Pediatr Allergy Immunol. 2021;32:843–858.

4.         Hossny E, et al Challenges of managing food allergy in the developing world. World Allergy Organ J. 2019;12:100089.

5.         Tang MLK, Mullis LJ. Food allergy: is prevalence increasing? Intern Med J. 2017;47:256–261.

6.         Prescott SL, et al. A global survey of changing patterns of food allergy burden in children. World Allergy Organ J. 2013;6:21.

7.         Nedeljko R, et al. Food allergy in children. Srp Arh Celok Lek. 2016;144:99–103.

8.         Rance F, et al. Oral food challenge in children: an expert review. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2009;41:35–49.

9.         Crnkovic HT, et al. Family history and cord blood eosinophil count as predictors for atopic manifestations. Cent Eur J Public Health. 2019;27:267–271.

10.       Kalach N. et al. Family history of atopy in infants with cow's milk protein allergy: A French population-based study. Arch Pediatr. 2019;26:226–231.

11.       Arató A, Szőnyi L. Gyermekgasztroenterológia. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2003.

12.      Polgár M. Adverz Táplálékreakciók. UCB, Budapest, 1997.

13.       Polgár M. Allergia csecsemő- és gyermekkorban. Springer Hungarica Kiadó, Budapest, 1996.

14.       Host A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Pediatr Allergy Immunol. 1994;5(5):1–36.

15.       Lendvai-Emmert D. et al. Fecal calprotectin levels in pediatric cow's milk protein allergy. Front Pediatr. 2022;10:9452122022.

16.       Nickel R. et al. Sensitization to hen's egg at the age of twelve months is predictive for allergic sensitization to common indoor and outdoor allergens at the age of three years. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:613–617.

17.       Yilmaz EA, et al. Factors associated with the course of egg allergy in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115:434–438.

18.       McWilliam VL, et al. Prevalence and natural history of tree nut allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124:466–472.

19.       Nwaru BI. et al. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2014;69:992–1007.

20.       Sampson HA, et al. Food allergy: a practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol. 2014;134:1016–1025.

21.       Muraro A, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69:1008–1025.

22.       Marwa K, Kondamudi NP. Type IV Hypersensitivity Reaction. StatPearls Publishing 2022.

23.       Sampson HA, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:1260–1274.

24.       Weger WW, et al. The dilemma of open or doubleblind food challenges in diagnosing food allergy in children: Design of the ALDORADO trial. Pediatr Allergy Immunol. 2022;33:e13654.

25.       Fleischer DM, et al. Oral food challenges in children with a diagnosis of food allergy. J Pediatr. 2011;158:578–583.

26.       Lendvai-Emmert D, et al. A gyermekkori tehéntejfehérje-allergia diagnosztikai kihívásai. Orv Hetil. 2019;160:1311–1318.

27.       Koletzko S, et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55:221–229.

28.       Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:891–896.

29.       Dang TD, et al. Increasing the accuracy of peanut allergy diagnosis by using Ara h2. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:1056–1063.

30.       Eller E, Bindslev-Jensen C. Clinical value of component-resolved diagnostics in peanut-allergic patients. Allergy. 2013;68:190–194.

31.       Asarnoj A, et al. Peanut component Ara h 8 sensitization and tolerance to peanut. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:468–472.

32.       Keet CA, et al. Evaluation of Ara h2 IgE thresholds in the diagnosis of peanut allergy in a clinical population. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013;1:101–103.

33.       Nowak-Wegrzyn A, et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:342–347.

34.       Lemon-Mulé H, et al. Immunologic changes in children with egg allergy ingesting extensively heated egg. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:977–983.

35.       Järvinen KM, et al. B-cell epitopes as a screening instrument for persistent cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:293–297.

36.       Ito K, et al. The usefulness of casein-specific IgE and IgG4 antibodies in cow's milk allergic children. Clin Mol Allergy. 2012,10:1.