Szezonális allergiás szemészeti betegségek és kezelésük gyermekeknél

Az allergia az immunrendszer leggyakoribb betegsége, egyes felmérések alapján a népesség 15–20%-át is érintheti.¹ Egyes tanulmányok szerint az elmúlt 30–40 évben az allergiás betegségek prevalenciája folyamatosan emelkedik, főként a fejlett országokban. Ezek negatívan befolyásolják az életminőséget, a munkaképességet, illetve rontják az iskolai teljesítményt is.²

A szemet érintő leggyakoribb atópiás betegség az allergiás kötőhártya-gyulladás, amely a gyermekek akár 20%-át is érintheti.³ Az allergiás kötőhártya-gyulladás a környezeti allergének hatására fellépő azonnali hiperszenzitivitási reakció következtében alakul ki, két fő vezető tünete a szemviszketés és a szemvörösség. Ezek mellett jelentkezhet kötőhártya-oedema (chemosis), könnyezés, szemhéjduzzanat, fényérzékenység és idegentest-érzés is. A tünetek általában mindkét szemet érintik, de intenzitásukban gyakran áll fenn oldalkülönbség. A szemtünetek mellett gyakran megfigyelhetők egyéb allergiás szimptómák, leggyakrabban rhinitis (rhinoconjunctivitis allergica), de más atópiás kórképek, pl. atópiás dermatitis vagy asztma is szerepelhet az anamnézisben.⁴ A főbb formák közé a szezonális, illetve a perennialis allergiás kötőhártya-gyulladás, a keratoconjunctivitis vernalis, az atópiás keratoconjunctivitis, az óriás papillás kötőhártya-gyulladás és a kontakt blepharoconjunctivitis tartozik. A különböző kórképek eltérő patomechanizmussal, tünettannal és időbeli lefolyással jelennek meg, így eltérő kezelést igényelnek. A tavaszi-nyári időszakban leginkább a szezonális forma (seasonal allergic conjunctivitis, SAC), illetve a keratoconjunctivitis vernalis (vernal keratoconjunctivitis, VKC) jelentkezik.

Szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás

Az összes allergiás kötőhártya-gyulladás nagyjából 50%-át a szezonális forma adja. Típusosan kora tavasz és késő ősz között jelentkezik, amikor a levegőben megemelkedik a pollenek mennyisége. Kétoldali szemviszketés, szemvörösség, kötőhártya-oedema (chemosis), szemhéjduzzanat és híg, víztiszta váladékozás jellemzi. Réslámpánál vizsgálva jellegzetes a tarzálisan megjelenő finom papilláris hipertrófia. Gyakran jelenik meg az allergiás rhinoconjunctivitis részeként, így orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, garatviszketés is kísérheti. A pácienseknél gyakran figyelhetők meg egyéb atópiás betegségek, illetve családi előfordulás.¹ Patomechanizmusában (I. típusú hiperszenzitivitás) az azonnali, illetve a késői, allergénre adott választ különíthetjük el. Az azonnali reakció során direkt allergénexpozíció történik, mely során az allergének a hízósejtek felszínén lévő IgE antitestekhez kapcsolódnak, ami a hízósejtek degranulációjához, valamint a tünetek kialakulásáért felelős hisztamin és prosztaglandinok felszabadulásához vezet. A folyamat 20–30 perc alatt zajlik le. A késői válasz az allergénnel való találkozást követő 2–9 órában jellemző, ennek során gyulladásos sejtek (neutrofilek, eozinofilek, T-lymphocyták) áramlanak be a kötőhártyába. Ezekből a sejtekből különböző citokinek szabadulnak fel, a szövetek tartós gyulladását okozva.⁵ Habár ebben a formában a szaruhártya nem válik érintetté, ezért a látást befolyásoló hegesedés nem alakul ki, a betegség mégis nagymértékben rontja az életminőséget.

Alina6592 képe a Pixabay-en

Keratoconjunctivitis vernalis

A keratoconjunctivitis vernalis az allergiás kötőhártya-gyulladás ritka, rekurráló formája, mely általában atópiás hajlamú betegeknél jelentkezik serdülőkorban. A legjellemzőbb a 11–13 éves kor közötti megjelenés, fiatal felnőtt korra a betegség spontán megszűnik. A betegség kétszer gyakoribb fiúknál, mint a lányok körében. A legmagasabb incidencia a meleg klímájú, mediterrán térségekben figyelhető meg.⁶ Mint ahogy a neve is mutatja („vernalis” = tavaszi), a tünetek tavasszal, illetve a nyári hónapok alatt jelennek meg, később, a hűvösebb, őszi-téli hónapokban teljesen megszűnnek. Vezető tünet az igen intenzív viszketés, melyet fényérzékenység, könnyezés, égő érzés, szemvörösség, chemosis, illetve sűrű fibrines váladékozás kísér. Három típusos megjelenési formáját kölönböztetjük meg attól függően, hogy a kötőhártya melyik része érintett. A tarzális formában a felső tarzális kötőhártyán megjelenő, utcakőrajzolatot adó óriáspapillák jelennek meg, melyek a betegség nyugalmi fázisában is fennállhatnak, de az akut szakaszban kifejezetten duzzadttá válhatnak. Szövettanilag a substantia propria hyperplasiája és proliferációja, valamint lymphocyták, plazma-, eozinofil és bazofil sejtek, makrofágok, valamint kehelysejtek nagyszámú megjelenése jellemzi. Szélsőséges esetben a papillák mérete miatt szemhéjcsüngés jelentkezhet. A papillák mechanikailag sérthetik a corneát, hámhiányokat és ennek következtében fekélyeket okozva, mely nagyon jelentős fájdalommal, fényérzékenységgel, látásromlással jár. A limbális formában jellemző eltérések a Horner–Trantas-csomók, melyek a limbusban megjelenő, zselészerűen áttetsző nodulusok képében akár szabad szemmel is láthatók. A nodulusok széteső eozinofil sejtekből és hámsejtekből állnak.⁷ A harmadik a kevert forma, melyben a tarzális óriáspapillák és a Horner–Trantas-csomók együttesen jelennek meg.⁸ Szövődményként a corneán kialakuló hegek, következményes astigmia és látásromlás, illetve a kezelésben gyakran alkalmazott kortikoszteroid-tartalmú szemcsepp mellékhatásaként fellépő szürke hályog és szteroid indukálta zöld hályog alakulhat ki.⁸ Pontos patomechanizmusa nem ismert. Patofiziológiájában I-es és IV-es típusú hiperszenzitivitiási reakciók játszanak szerepet, de feltételezik a hormonális okokat, D-vitamin-hiányt, illetve akár genetikai hátteret is.⁵ A szövődmények veszélye miatt a betegség felismerése és helyes kezelése kiemelt jelentőségű.

Diagnózis

A legtöbb esetben az allergiás kötőhártya-gyulladás diagnózisa a klinikai kép és az anamnézis alapján egyértelmű. Réslámpás vizsgálattal alaposan át kell tekintetni a bulbaris és a tarzális kötőhártyát, a corneát, a limbust és a szemhéjakat. A kiváltó allergén meghatározására a legegyszerűbb módszer a Prick-teszt. A szérumból allergénspecifikus IgE-kimutatás is végezhető. Míg a szezonális forma esetén a tesztek alapján általában azonosítható a specifikus allergén, vernalis keratoconjunctivitisben gyakran negatív eredménnyel zárulnak.⁹ Az allergiás kötőhártya-gyulladás jellegzetes tünete a szemviszketés és a szem vörössége, azonban hasonló panaszokat számos egyéb szemészeti kórkép is okozhat. Allergiás eredetre utal, ha a viszketés a vezető tünet. A tünetek oldaliságából is következtethetünk az etiológiára: fertőzés esetén a folyamat kezdetben általában egyoldali, míg az allergiás conjunctivitis az esetek többségében bilaterális megjelenésű. A szezonális formában serosus, a vernális formában fibrines váladékozás jellemző, míg bakteriális fertőzés esetén bő, mucopurulens váladékozást látunk. A fertőzéses eredettől való elkülönítésben további segítség lehet a felső szemhéj kifordításával vizsgálhatóvá váló papilláris hipertrófia.¹⁰

Kezelés

Az allergiás kötőhártya-gyulladás kezelésének alappillére az allergén kerülése. Szabadban tartózkodás során hasznos a napszemüveg-viselés, mely az allergénnel való direkt kontaktust segít megelőzni. A tünetek – főként a viszketés – enyhítésére hideg vizes borogatás javasolható. A helyileg alkalmazható szemcseppek kiválasztásánál minden esetben ajánlott a tartósítószer-mentes műkönny használata, mely az allergének szemfelszínről való kimosásában játszik fontos szerepet. A gyógyszeres kezelés lokálisan adagolandó készítményekkel történik. A helyi készítmények közé tartoznak az antihisztaminok (pl. emedastin, antazolin, azelastin), a hízósejtmembrán-stabilizáló szerek (pl. natrium-cromoglycat, lodoxamid), az együttesen membránstabilizáló és antihisztamin-hatású, kettős támadáspontú szerek (pl. olopatadin, epinastin, ketotifen), a kortikoszteroidok (pl. fluorometholon, prednisolon, dexamethason) és a kalcineurin-inhibitorok (pl. cyclosporin-A). A krónikus szemcsepphasználattal járó mellékhatások (pl. tartósítószer következtében kialakult toxikus epitheliopathia) elkerülése érdekében ajánlatos olyan készítményt választani, amit elegendő naponta egy-két alkalommal cseppenteni, és ami nem tartalmaz tartósítószereket. A lokális terápiát célszerű műkönnycseppel és antihisztamin tartalmú cseppel vagy kettős támadáspontú cseppel kezdeni. Egyes esetekben elkerülhetetlen a kortikoszteroidok lokális alkalmazása, melyeknél általános szabály, hogy a lehető legkisebb, még hatásos dózisban és a lehető legrövidebb ideig alkalmazandók. Amennyiben a szemészeti tüneteken kívül egyéb tünet is jelentkezik, pl. rhinoconjunctivitis esetén, //orális antihisztaminok// (pl. cetirizin, loradatin, desloratadin), illetve nazálisan adagolható kortikoszteroidok (pl. mometason furoát) adása is indokolt lehet. Utóbbiakról kimutatták, hogy a szemtüneteket is mérséklik.⁷

A kortikoszteroid tartalmú szerek hatékonyan és gyorsan képesek csökkenteni a gyulladásos tüneteket, azonban ezeket a szereket kizárólag szemorvosi felügyelet mellett szabad alkalmazni. Hosszú távú lokális alkalmazásuk során fokozódik a hátsó kérgi cataracta, illetve a szteroid indukálta glaucoma kialakulásának kockázata.¹¹ Használatukra emiatt csak akkor kerül sor, ha a többi antiallergiás lokális készítmény mellett nem javulnak a tünetek. A szemészetben alkalmazott kortikoszteroidokat hatáserősség alapján „erős” és „gyenge” („soft”) szteroidokra oszthatjuk. A mellékhatások kialakulása szempontjából utóbbiak kevésbé kockázatosak. A hazánkban is forgalomban lévő, lokálisan alkalmazható szteroidok közül a fluorometholon a „soft” szteroidok csoportjába, míg a dexamethason és a prednisolon az erős szteroidok csoportjába tartozik. Szezonális allergiás kötőhártya-gyulladás esetén a szteroidok használatát mellőzni kell, csupán a legszükségesebb esetben adandók. Keratoconjunctivitis vernalisban az akut fellángolás során a tünetek gyakran csak kortikoszteroid alkalmazása mellett javulnak. Azokban a súlyos esetekben, ahol cornealis érintettség lép fel, a kortikoszteroidok használata mindenképpen szükséges a tünetek gyors és markáns csökkentése érdekében. Az akut fázis kontrollálása után a potenciális mellékhatások elkerülése érdekében célszerű átváltani „soft” kortikoszteroidra vagy egyéb antiallergiás szerekre. A kortikoszteroid tartalmú szerek mellékhatásairól mindenképpen szükséges tájékoztatni a betegeket, illetve a mellékhatások időben történő felfedezése érdekében fontos a rendszeres szemészeti vizsgálat.

Kortikoszteroid csepp alkalmazása mellett elengedhetetlen a rendszeres szemfenék- és réslámpás vizsgálat, valamint a szemnyomás mérése. A helyileg alkalmazott kortikoszteroid-terápia legveszélyesebb szövődménye a szteroid indukálta glaucoma (steroid induced glaucoma, SIG), mely szélsőséges esetben akár vaksághoz is vezethet. Több kutatás kimutatta, hogy gyermekek körében a SIG rövidebb idő alatt és nagyobb mértékben jelentkezik, mint felnőtteknél. Gyermekek körében a SIG kialakulása dózis- és korfüggő. A szteroidreszponder gyermekek aránya akár a 78–82%-ot is elérheti.^11,12 A SIG sokáig tünetmentes, a betegnek csak akkor okoz panaszt, ha a retinális károsodás miatt látótérkiesések alakulnak ki. A kortikoszteroidok általában gyorsan csökkentik a betegek panaszait, így nem ritka, hogy a páciensek az előírtnál magasabb mennyiségű gyógyszert használnak, ezzel növelve a mellékhatások kialakulásának valószínűségét. Ennek elkerülése érdekében nem lehet eléggé hangsúlyozni a szemészeti ellenőrző vizsgálatok fontosságát, illetve a gyermeket kezelő szülő alapos tájékoztatását.

Azokban a súlyos esetekben, amelyekben a tünetek csak folyamatos kortikoszteroid-használattal uralhatók, az ún. szteroidspóroló kalcineuringátlók is alkalmazhatók. A kalcineurininhibitorok a T-sejtek aktivációját gátolják, így megakadályozzák a gyulladásos válaszért felelős citokinek termelődését. Ezek a szerek kevés mellékhatással (pl. becseppentéskor jelentkező csípő érzés) bírnak, így biztonságosan adhatók. Nem befolyásolják a szemnyomást, és nem okoznak szürke hályogot. Allergiás kötőhártya-gyulladásban lokálisan alkalmazható kalcineuringátló a tacrolimus, illetve a cyclosporin-A. Az elérhető adatok alapján a tacrolimus 0,005–0,1%-os, a cyclosporin-A 0,05–2%-os koncentrációban adagolva hatékonyan, komolyabb mellékhatások nélkül csökkentette a szemészeti tüneteket VKC-ban. Európában a kalcineuringátlók alkalmazása allergiás kötőhártya-gyulladásban jelenleg „off-label” kezelésnek számít.¹³ Az egyetlen forgalomban lévő, kalcineurininhibitor tartalmú szemészeti készítmény a 0,05%-os cyclosporin szemcsepp, mely száraz szem kezelésében kapott jóváhagyást.

Az allergiás betegségek kezelésében használt gyógyszerek csupán tüneti szerek, hiszen a betegséget előidéző okot nem befolyásolják. Az egyetlen oki terápia a specifikus immunterápia. Ennek lényege, hogy a beteg tisztított formában, emelkedő dózisban kapja a tüneteket kiváltó allergéneket, mely során az immunrendszer „hozzászokik” az allergénhez. A specifikus immunterápiát eredményesen alkalmazzák allergiás rhinoconjunctivitisben, azonban a csak szemtünettel járó allergiás betegségekben eddig mindössze néhányszor alkalmazták.⁷

Összefoglalás

Az allergiás kötőhártya-gyulladás gyermekkorban is gyakori eltérés, ami ritka esetben akár a látást is veszélyeztetheti. E formák felismerése, a terápia pontos beállítása és a rendszeres szemészeti kezelés egyformán kiemelt jelentőséggel bír a páciensek életminőségének javítása, illetve az irreverzibilis látásromláshoz vezető folyamatok megelőzése szempontjából.

Irodalom:

1.         Schmid KL, Schmid LM. Ocular allergy: causes and therapeutic options. Clin Exp Optom. 2000;83:257–270.

2.         Baiardini I, Braido F, Brandi S, et al. Allergic diseases and their impact on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:419–428.

3.         Leonardi A, Castegnaro A, Valerio AL, et al. Epidemiology of allergic conjunctivitis: clinical appearance and treatment patterns in a population-based study. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15:482–488.

4.         Geraldini M, Chong Neto HJ, Riedi CA, et al. Epidemiology of ocular allergy and co-morbidities in adolescents. J Pediatr (Rio J). 2013;89:354–360.

5.         Garg ASJDMD. Clinical diagnosis and management of ocular allergy. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishing (P) Ltd; 2007.

6.         Bremond-Gignac D, Donadieu J, Leonardi A, et al. Prevalence of vernal keratoconjunctivitis: a rare disease? Br J Ophthalmol. 2008;92:1097–1102.

7.         Leonardi A, Bogacka E, Fauquert JL, et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing hypersensitivity disorders of the ocular surface. Allergy. 2012;67:1327–1337.

8.         Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part I: immunology of the eye. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:805–816.

9.         Leonardi A. In-vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:464–472.

10.       Granet D. Allergic rhinoconjunctivitis and differential diagnosis of the red eye. Allergy Asthma Proc. 2008;29:565–574.

11.       Lam DS, Fan DS, Ng JS, et al. Ocular hypertensive and anti-inflammatory responses to different dosages of topical dexamethasone in children: a randomized trial. Clin Exp Ophthalmol. 2005;33:252–258.

12.       Lee YJ, Park CY, Woo KI. Ocular hypertensive response to topical dexamethasone ointment in children. Korean J Ophthalmol. 2006;20:166–170.

13.       Erdinest N, Solomon A. Topical immunomodulators in the management of allergic eye diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14:457–463.