Tételes elszámolás:
Testsúly alapján, milligrammonként adagolják
Egyre több drága gyógyszer kerül tételes elszámolási kategóriába. A cél jogos: takarékoskodni a több százezer, esetleg több millió forintba kerülő készítményekkel. De vajon mi garantálja, hogy e jobbára ma még mennyiségi kérdés nem válik minőségivé, amelynek kárvallottjai a betegek lehetnek?
Speciális finanszírozásra 67,5 milliárd forint szerepel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) kasszájában. Ennek tetemes részéből különleges eljárásokat, valamint egyedi eszközöket – például pacemakereket és szívbillentyűket – vásárolnak, 34,5 milliárdot viszont drága, többségében onkológiai készítmények közbeszerzésére fordítanak.
Virtuális raktárkészlet
Egyes gyógyszerek tételes finanszírozása nem számít vadonat újnak az egészségpénztár gyakorlatában. Annak idején az alig egy tucatnyi beteget érintő, ám rettentő drága kezelést igénylő Fabry-kór esetében vezették be e finanszírozási technikát, amelyet a Széll Kálmán Tervnek köszönhetően folyamatosan szélesedő körben kezdett alkalmazni idén az OEP. Ma már közel két tucat gyógyszer tartozik ebbe a körbe.
A tételes finanszírozás gyakorlatilag azt jelenti, hogy több évre visszamenően, intézményre bontva számba veszik az egy-egy készítményhez csatolható terápiás igényeket, majd ehhez, a betegszám évenkénti, átlagos növekedését adva, s némi pufferrel is kalkulálva az egészségpénztár közbeszerzési eljárás eredményeként szerződést köt meghatározott mennyiségre a beszállítókkal, majd ezt szétosztja az ellátásra szakosodott centrumok, klinikák, illetve kórházi osztályok között. A „raktárkészlet” ezekben az esetekben azonban virtuálisan értendő, a tendernyertesek lényegében akár naponta képesek kiszállítani az aktuálisan szükséges mennyiséget.
Az eredeti elképzelések szerint negyedéves bontásban határozták meg az egy-egy intézmény által felhasználható kereteket, ám ez a módszer sikertelennek bizonyult, így az éves kontingens kiosztása mellett döntöttek.
Ellenőriz, aki él
Az első nekifutás sikertelenségét – ami azt jelenti, hogy nem egy helyen túlszaladtak a rendelkezésre álló gyógyszerkereten – lényegében kódolta az új elszámolási technika. A tételes körbe került gyógyszerek többségükben korábban vagy patikai forgalomban voltak, vagy kórházakban alkalmazták őket. Az utóbbi esetben felhasználásukat nagymértékben befolyásolta az a kapacitás mennyiség – teljesítményvolumen-korlát –, amelyet az OEP meghatározott számukra, s amelyet az egészségpénztár hajlandó finanszírozni.
A szakértők szerint a korábbi felhasználás alapján kiszámolt, egy-egy intézmény számára meghatározott mennyiség túllépése többek között azzal is magyarázható, hogy „kiszabadulva” a teljesítménykorlát alól, a kórházi menedzsmentek lehetővé tették e korszerű, igen drága medicinák liberálisabb alkalmazását. Vagyis azt, hogy rögtön első vonalbeli terápiaként alkalmazzák őket, akár abban az esetben, ha a kezelés hagyományosabb eljárással ugyancsak eredménnyel kecsegtetett.
De akadtak nehezebben megmagyarázható esetek is. Előfordult például, hogy több száz százalékkal megugrott annak a készítménynek az alkalmazása, amiről tudvalevő volt: hamarosan tételes elszámolású lesz. Ezt az ügyet állítólag vizsgálják.
Nem véletlen, hogy a fenti elszámolási technika a legdrágább készítményekre terjed ki. Az új módszer felettébb rigid, több kontrollponton ellenőrzött a terápia közben is. Az OEP csak akkor hajlandó fizetni a felhasznált gyógyszerért, ha annak alkalmazását visszaigazolja a menedzsment, az intézmény belső kontrollingja, s főgyógyszerésze. Utólag természetesen az egészségpénztár is ellenőriz. Az újdonságok közé tartozik, hogy e készítmények felhasználásáról az alkalmazásukról döntő orvos jelent egy erre a célra kialakított adatlapon az egészségpénztárnak. Arról, hogy egyáltalán melyik orvos alkalmazhatja e felettébb drága gyógyszereket, az intézményi menedzsment dönt. Más kérdés, mi van akkor, ha egy szép napon távozik az a doktor, akire e felelősséget delegálták, hiszen a kezelés – főként daganatos betegek esetében – nem állhat le hosszabb időre. Ilyenkor állítólag a feladat azonnal másik orvosnak is átadható. Ilyenkor őt a hónap végi elszámoláskor validálja az intézmény, bár a hozzáértők azért elismerik: ha túl merev az adott intézmény vezérkara, egy ilyen helyzet akár némi fennakadást is eredményezhet.
Az is felmerül, vajon mi történik akkor, ha kiderül: feleslegesen használták fel a több százezer, esetleg egy-két millióba kerülő gyógyszert. Ki fizeti ki ilyenkor az OEP-et érő kárt? Mivel a kórházi orvosok vényírására szerződést munkáltatójuk köt, így a számla rendezése az intézményre marad. De jobbára azt is más – a gyártó fizeti –, ha rossz az egészségpénztári kalkuláció, s jogosan fogy több a drága medicinákból. Az OEP ugyanis arra törekszik, hogy úgynevezett támogatásvolumen-szerződést kössön a tendergyőztesekkel, ami azt jelenti, hogy a szerződésben szereplő mennyiségen felüli gyógyszereket a beszállítók lényegében ingyen biztosítják.
Takarékoskodni mindenáron?
A tételes finanszírozás bevezetése több szakmai kérdést is felszínre hozott. Kiderült például, hogy egy-egy terápiát tekintve milyen óriási különbségek vannak országon belül egy-egy intézmény között. A tételes elszámolás egyik célja pedig éppen az, hogy egységesítse az alkalmazott gyógyítóeljárásokat. A szigorú elszámolás takarékosságra szorítja az orvosokat. Számos gyógyszert testsúlykilogramm alapján mg-ban kell kiadagolni a betegnek. Az OEP ezt most már nem hajlandó ampullánként kifizetni, csak felhasznált mg-onként mondván, ehhez ma már megfelelő adagolórendszerek állnak rendelkezésre. Korábban az ampullában maradt gyógyszert kiöntötték, így több millió forint került alkalmanként a csatornába. Más kérdés, hogy az új elszámolás mit sem ér, ha az intézményben nem szervezik össze az azonos terápiára szoruló betegek kezelését, hiszen e gyógyszerek felhasználhatósága záros határidejű.
A tételes finanszírozás alkalmazásával nemzetközi gyakorlatot követ az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Nincs is ezzel semmi gond. Ám mi van akkor, ha mégis alulkalibrálják a felhasználható, korszerű készítmények mennyiségét? Ha nem csak az elszámolás szigorításával, szoros nyomon követésével akarnak takarékoskodni? Hiszen a Széll Kálmán 2.0 a gyógyszerkassza korábban, jövőre tervezett 37 milliárdos megtakarítási célértékét 77 milliárdra kívánja növelni! Ez pedig a pár száz forintos készítményekből, az egyre nehezebben követhető finanszírozási taktikák alkalmazásából már nemigen jön össze.
Orvosszakmai alapvetés, hogy egy megkezdett terápia folyamatosságát biztosítani kell. A kérdés az: mivel, s hogy vajon a jövőben időben, mindenkinek jut-e hely a kezelői ágyon.
