Járóbeteg ellátás: államosítást csak annak, aki akarja?

Nem támogatja a mindenkori miniszter tanácsadó szervezeteként ismert Szakmai Kollégium Menedzsment és Egészséggazdaságtan Tagozata és Tanácsa (METT) a kórházaktól független járóbeteg szakellátó szolgáltatók állami tulajdonba vételét. A szervezet áttekintette az egészségügyi ellátók állami átvételének eddigi tapasztalatait, valamint az államosításnak az egészségügyi ellátórendszer működésére gyakorolt hatását, és ennek fényében vizsgálta a járóbeteg szakellátó szolgáltatók államosításának előnyeit és hátrányait.

Megállapításaik szerint a megyei, majd az önkormányzati tulajdonú városi kórházak tulajdonosi és fenntartói jogainak átvétele után 2013. január elsejétől a teljes járóbeteg szakellátás állami kézbe vételét is kötelezővé teszi az egészségügyi törvény módosítása. Teszi ezt annak ellenére, hogy néhány tulajdonos jelezte, kívánatosnak tartja az átvételt, a szolgáltatók tulajdonosainak nagyobb része azonban e szándékkal kapcsolatban kétségeit fogalmazta meg. A Sinkó Eszter és Jóna Gabriella nevével jelzett dokumentum úgy tartja, hogy az idei esztendő átalakításai a járóbeteg szakellátók helyzetét – szervezeti hovatartozástól függően – több pontban alapvetően megváltoztatták. A járóbeteg szakellátás államosításának mértéke ugyanis – köszönhetően a kórházi szektorban bekövetkező változásoknak – már az idei esztendőben „meghaladta a dominanciához szükséges kritikus mértéket”, ezért a METT a kórházfüggetlen járóbeteg szakellátó szolgáltatók jövőbeni állami tulajdonba vételét nem támogatja.

Indoklásuk szerint az egyik legfontosabb európai alapelv a szubszidiaritás elve, amelynek alapján a feladatokat nem szabad magasabb, centralizáltabb szintre emelni, ha azok alacsonyabb, közösségi szinten is elláthatók. Így valósulhat meg a szorosabb állampolgári kontroll, és a helyi igényekre, valamint azok változására gyorsan és rugalmasan reagáló, hatékonyan működtethető ellátórendszer. A szakrendelők függetlensége a METT szerint biztosíthatja, hogy azok ne csak a fekvőbeteg szakellátás „előszobájaként” működjenek, hanem definitív ellátások, szoros gondozás nyújtásával megelőzzék, kiváltsák a szükségtelen kórházi bennfekvéseket.

Bürokratikus, forrásigényes, rugalmatlan

A Semmelweis Tervben is megfogalmazottak alapján azonban szabályozókkal, ösztönzőkkel ezt a funkciójukat erősíteni szükséges – állapítja meg a METT szerkesztőségünkhöz eljuttatott állásfoglalása. Véleményük szerint ezen intézmények államosításának elmaradása nem veszélyezteti és nem akadályozza a Semmelweis Tervben megfogalmazott átalakítások, az egészségügyi ellátórendszer működésének, működtetésének tervezett (és kívánatos) átszervezését.

Jelenleg a járóbeteg szakellátási kapacitások, azaz a szolgáltatók által nyújtott szolgáltatási órák 72 százaléka és a finanszírozott járóbeteg szakellátási teljesítmény 71 százaléka a központi fenntartású, államosított intézményekben (a megyei és városi kórházakban) érhető el, azaz döntő és meghatározó súlyú az állami szerepvállalás. Ezzel az állam már most is meghatározó szereppel bír a járóbeteg szakellátások terén, ezért a továbbiakban pusztán szabályozó eszközök használata elegendő lehet az állami szándék átvitelére, „a jelenleg nem állami tulajdonú szolgáltatók igazodásának biztosítására” – véli a miniszter szakmai tanácsadó testülete.

A METT leszögezi: a kórházfüggetlen, azaz nem állami tulajdonú 270 járóbeteg szakellátó összesített finanszírozási súlya ma alig éri el a szakellátási kassza öt százalékát; közöttük 90 nagyobb rendelőintézet található. A 170 egyéb, kisebb szolgáltató közül 148 csak egy- vagy kétszakmás ellátást végez, és több a magántulajdonú szolgáltató, a gyakorlatilag praxisméretű ellátó. A tagozat és a tanács szerint 150 járóbeteg szolgáltató finanszírozása nem haladja meg a havi 1,5 millió forintot. Ezek központi tulajdonlásba és irányításba vonása rendkívül körülményes, bürokratikus és forrásigényes, továbbá rugalmatlan ügymenetet biztosít, így nagyobb zavarokat okozhat az ellátás folyamatosságában, mint amekkora hozadékkal bírna a közvetlen állami tulajdonlás.

Mégis csak azt, aki akarja?

Mint arról a Medical Tribune-ben korábban már beszámoltunk: újabb konzultációsorozat kezdődik a magyar egészségügyben. Szócska Miklós egészségügyért felelős államtitkár ezúttal a járóbeteg-ellátásban érintettekkel konzultál, a többi közt azért, mert saját állítása szerint épp a korábbi gyakorlattal szakító paradigmaváltás miatt maradhatott ennyi ideig „a hidraulikus bikán”, hiszen tartotta magát ígéretéhez és fenntartotta az együttműködést.

Az újabb szakmai egyeztetésre szóló meghívót az államtitkár a Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség szeptember közepi Balatonfüreden tartott konferenciáján „adta át”, hangsúlyosan jelezve, hogy „a járóbeteg- és az alapellátás újjászervezése meg fog történni”. Tette mindezt nem sokkal azt követően, hogy Cserháti Péter helyettes államtitkár egy másik fórumon, a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara augusztus végi XLIII. kongresszusán úgy fogalmazott: nem veszik állami kézbe 2013. január elsejétől a járóbeteg-ellátó intézeteket; mivel közeleg a politikai ciklus vége, „jövőre ebbe teljes gőzzel nem lehet belemenni”, hiszen itt még a kórházakénál is heterogénebb a fenntartói szerkezet.

Cserháti úgy vélte, január elsejével csak azoktól veszik át a feladatot, akik mindenképpen le akarják adni azt. Kijelentéseit azonban sajtófélreértésre hivatkozva hamarosan korrigálta az ágazatért felelős államtitkár, felidézve, hogy 2012. január elsejével a megyei és a fővárosi önkormányzat fenntartásában álló intézményeket, május elsejével az összes fekvőbeteg-ellátó intézményt vette át az állam. Az egészségügyi ágazatvezetés tervei szerint 2013. január elsejével a járóbeteg-szakellátó intézmények átvétele következik, ennek részleteit azonban az ősz során kell tisztázni a többi közt azért, mert bár a szakellátás állami felelősség, és ez így is marad, ugyanakkor tudják, hogy vannak olyan önkormányzati fenntartású intézmények, amelyek az alapellátás szervezését is végzik, és ezeknek az intézményeknek az életét „nem szeretnék megbolygatni”.

Csendes leépülés

Információink szerint, bár ez máig nem vált nyilvánossá: lényegében eldőlt, hogy a Cserháti által korábban bejelentetteknek megfelelően csak azokat a szakrendelőket veszik „állami gondoskodásba”, amelyek tulajdonosa/fenntartója ezt kifejezetten kéri. Mindezt indokolhatják, Pásztélyi Zsolt, a Medicina 2000 elnökének korábbi szavai, amelyek szerint gyakorlatilag nem sok minden változott tavaly óta a járóbeteg-ellátás szempontjából. Az intézményeknek továbbra sem érdekük definitív ellátást nyújtani, s bár a szakrendelők körül nem volt botrány, továbbra sem írt a sajtó a kórházihoz hasonló eladósodásról, „csendes leépülés” folyik a területen. A kistérségi járóbeteg-ellátók gondjai valamennyire megoldódtak, de baj van az úgynevezett kúraszerű ellátásokkal. A kórházi ágyak leépítése nyomán növekvő szakorvosi óraszám finanszírozását a meglévő kasszából pótolták -- a már meglévők kárára, miniszteri keretből. 

Pásztélyi szerint kérdés, hogy ha az ágazatvezetésben soknak tartják az egy lakosra jutó kassza-felhasználást, az most jó vagy rossz? Ezt ugyanis csak a fekvőbeteg-ellátással egységben lehet értelmezni. Szerinte azonban – mint azt a konfereneciájukon elmondta -- az a sokat hangoztatott érv sem feltétlenül helytálló, hogy a hazai szakrendelőkben túl sok az orvos-beteg találkozás. Magyarországon ugyanis unikumként egységes intézményi keretben, többféle szakorvos elérhető a betegek számára egy helyen, azaz mint egy „egészségügyi plázában” a páciensek mindent megtalálnak egy helyen.

Dr. Imre László, a GYEMSZI Egészségszervezési és Finanszírozási Főigazgatóságához tartozó főigazgató-helyettes adatai azonban megerősítik: 1992 és 2011 között 71 százalékkal nőtt az orvos-beteg találkozások száma a járóbeteg-ellátásban, és az esetek száma kétszer annyi, mint az OECD-országok átlaga. Mindeközben 52 százalékkal csökkent az orvosnál eltöltött idő.  Magyarországon ugyanakkor a területre jutó ráfordítások nem érik el az OECD-átlagot. Igaz, a fekvőbeteg-ellátásban még kevésbé, így tehát nem javasolható, hogy a fekvőbeteg-ellátási kasszából csoportosítsanak át pénzt a járóbeteg-ellátásra – közölte a főigazgató-helyettes.

A ráfordítások egyébként itt is jelentősen szórnak a különféle területek között: míg a fekvőbeteg-ellátásban mintegy 33.600 forintot fordítanak évente egy betegre, s ez jellemzően a határszéleken több, addig a járóbeteg-ellátásban évente mintegy 6.500 forint jut betegenként, s épp a határszéleken nem elegendő a ráfordítás. Dr. Imre László a szövetséghez hasonlóan fontosnak tartja a kapacitások és a teljesítményvolumen-korlát kiosztás felülvizsgálatát, s további vizsgálatokat tart szükségesnek egyebek között az esetalapú finanszírozás, illetve a szakmacsoportos TVK esetleges bevezetésével kapcsolatban.

Több találkozás, kevesebb idő

Egy a MedicalOnline birtokába került tanulmány alapján a járóbeteg-ellátásban mérhető 11,3 orvos-beteg találkozó évente a legmagasabb a vizsgált öt EU-ország között. Az ellátás volumenét ma historikusan kialakult kapacitások határozzák meg, amelyekben a budapesti régió túlzott kapacitásai kiugró mértékűek. Az egy betegre jutó kiadások kistérségenként jelentős eltéréseket mutatnak, amelyek nem vezethetőek vissza földrajzilag egyenetlen kapacitásokra és a „betegség-mix” eltéréseire sem.

Az orvos-beteg találkozók évenkénti száma 6,6-ról 11,3-re nőtt az elmúlt 20 évben, ugyanakkor az egy vizitre fordított idő 7,7 percről 3,7 percre csökkent. A nem szorosan vett járóbeteg szakorvosi teljesítmények (gyógytorna és fizioterápia, osztályos ambulanciák) 16 százalékát teszik ki a járóbeteg-költségvetésnek. Ezek a költségek felesleges kiadásként jelentkeznek a járóbeteg-kasszában, így lefaragásuk nettó megtakarítást jelenthet, vélik a szakértők, akik szerint a háziorvosi továbbutalások aránya az 1990-es 10 százalékról 2010-re 20 százalékra nőtt. A háziorvosi látogatások száma az alacsony lakosságú kistérségekben különösen magas, itt azonban „szocializációs funkciót is ellátnak”. A betegek jelentős részét indokolatlanul visszarendelik. A nefrológiai betegek negyede például ötnél többször jelenik meg egy éven belül járóbeteg rendelésen. A diabéteszes betegeknél 3 havonta kell ellenőrizni a betegség meglétét, azaz szakmailag mindez nem indokolt. De a magas járóbeteg-ellátási kiadások egy esetben sem eredményeznek alacsonyabb fekvőbeteg-ellátási kiadást, kistérségi szinten vizsgálva. Az ellátás minősége és a várakozási idő a régiós országokhoz képest jelentősen romlott az elmúlt 3 évben – vallják a tanulmány készítői.

A helyzetet tovább nehezíti, hogy az elmúlt két évben 2145 orvos ment külföldre, amit javarészt az alacsony jövedelem magyarázhat. A szakorvosok fizetése nem képes felzárkózni az átlag diplomások fizetéséhez Magyarországon. A nyugat-európai, brit vagy német szakorvosok bére 7-9-szer magasabb a magyar szakorvosokénál…

A miniszteri tanácsadó testületként ismert METT szerint fontos rámutatni, hogy „a járóbeteg szakellátás a Semmelweis Tervben rögzített feladatait és szerepét, a fekvőbeteg ellátások kiváltását, ezzel az ellátások hatékonyságának, hozzáférhetőségének és biztonságának növelését nem töltheti be az évek óta húzódó, égető szükségességű kódkarbantartás, kódrevízió, a szükségletalapú normatívák kidolgozása, a járó ellátási formában történő gondozás-kivizsgálás ösztönzése nélkül. E feladatok elvégzésére kiemelt prioritással a következő 12 hónapban feltétlenül sort kell keríteni” – állapítja meg a két testület.