A gasztroenterológus-képzés gyakorlata és problémái

A Magyar Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium a gasztroenterológiai szakképzésnek az európai uniós képzési követelményekhez való igazítását már a csatlakozás előtt gyakorlatilag megvalósította. A 66/1999 EüM rendelet az alapszakképzés rezidens rendszerben történő megvalósítását írta elő. Az irányelveket, a szakképzésben részt vevő intézmények akkreditációs elveit, a képzőhelyek személyi és tárgyi feltételeinek részletes meghatározását, a gasztroenterológiai alapszakképzés követelményeit (45/2003 ESzCsM rendelet) a Szakmai Kollégium dolgozta ki.

A 2007. szeptember 30-án hatályba lépő, a 66/1999. (XII. 25.) EüM rendeletet módosító 42/2007. (IX. 19.) EüM rendelet a gasztroenterológusképzést már csak első szakvizsgaként teszi lehetővé. Belgyógyász és sebész szakvizsgával rendelkezők újabb első szakképesítésként szerezhetnek gasztroenterológia szakvizsgát, melybe az előző képzés azonos elemei beszámításra kerülnek, kikötve, hogy a szakgyakorlati idő nem lehet rövidebb két évnél. Ez a sebészek számára jelentős változást jelent, hiszen újabb első szakvizsgaként a gasztroenterológiát választva ez 34 hónap sebészi munkából történő kiesést jelent, ugyanis a két szakma alapképzése közt nincs érdemleges átfedés. Ezt ma egyre kevesebb sebész tudja vállalni, nem véletlen, hogy nincs is jelentkező. A gyermekgyógyászok számára a gyermek-gasztroenterológia ráépített képzésként elérhető, 6 hónapos felnőtt-, és 18 hónapos gyermekgyógyászati gasztroenterológia gyakorlattal.

A végzés után elsőként gasztroenterológia szakvizsgát választók ma még kevesen vannak (az éves keretszám egyetemenként 1), legtöbben inkább a belgyógyászatot választják. Ez több okra vezethető vissza. A bizonytalan jövőkép miatt a specialista helyzete mindig nehezebb. Ha az egészségügyben zajló folyamatok tendenciája nem változik meg, specialisták csak néhány kiemelt centrumban tudnak elhelyezkedni. A szélesebb palettát jelentő belgyógyászati képzettség nélkül nem lehet valaki belgyógyászati osztályvezető, de belgyógyászati jellegű ügyelet vezetője sem. A grémiumok vezetői sem ambicionálják a jelölteket a kezdeti specializálódásra, hiszen a belgyógyászati alaptudás megszerzése még ma is kívánalom. Ha a belgyógyász rezidens a fakultatív speciális képzését már a jövendő gasztroenterológia szakvizsga követelményeihez igazítja, a gasztroenterológiai szakvizsga feltételeit a korábbihoz hasonlóan 24 hónap alatt teljesítheti.

A rezidensek körében 2007 elején pánikot keltett az a kiszivárgott információ, mely szerint az állam a szakorvosjelöltek mindössze egyharmadának (a hiányszakmákban) fedezné a képzés költségeit. A központi finanszírozásból kiesők esetében – a nyilvánosságra került rendelettervezet szerint – vagy a képzőhelynek kellene kigazdálkodni a rezidensek munkabérét, vagy a szakorvosjelölttől kérnének térítést. A hallgatók, a rezidensek és az egyetemek vezetőinek közös tiltakozása akkor meghiúsította a tervet, de a rendelettervezet nem került le a napirendről.

Mivel a gasztroenterológia (egyelőre) nem hiányszakma, a képzésbe a fiatal csak saját költségén léphetne, illetve, ha talál olyan intézményt, kórházat, akivel hosszú távú szerződést tud kötni. Erre egyre kevesebb kórház hajlandó, hiszen a struktúraváltások, leépítések miatt kevés intézmény tud előre tervezni, nem tudja, szüksége lesz-e gasztroenterológusra 5–8 év múlva. Pedig a szakvizsgáig megkötött szerződés akár biztonságot is jelenthetne mindkét félnek, de az intézmények félnek a jövőtől: a gazdasági válság miatt tovább csökkennek az állami források. Az átdolgozott költségvetés nagy vesztese az egészségügy lehet. A rezidensek sem támogatják az elképzelést: ők röghöz kötésnek érzik az elköteleződést.

A gasztroenterológusképzés terén az európai uniós harmonizáció ellenére ma még országonként jelentős különbségek tapasztalhatók. Erre világít rá egy 2002-es felmérés, melyet 10 európai ország 34 centrumában végeztek. Lényeges eltéréseket tapasztaltak a képzés idejében, a heti óraszámban, a fizetésekben és az elvégzett endoszkópos vizsgálatokban.

Főként az endoszkópos képzés mutat variabilitást. A jelöltek a képzés ideje alatt átlag 1363 gasztroszkópiát és 348 kolonoszkópiát végeznek el. Ez átlagban megfelel az EU-harmonizáció követelményeinek, de egyes országokra lebontva már nem ez a helyzet. A legtöbb endoszkópos vizsgálatot az Egyesült Királyságban végzik, a legkevesebbet Németországban és Olaszországban. A képzés alatt általában az első 58 gasztroszkópia és az első 63 kolonoszkópia történik felügyelet mellett, a többit a jelölt egyedül végzi. Itt is jelentős különbségek vannak, hiszen amíg Olaszországban a képzés teljes 27 hónapja alatt felügyelettel dolgozik a jelölt, Dániában csak az első hónapban. A hasi ultrahangvizsgálatokban való jártasság feltétele az európai diplomának, ez azonban csak Németországban, Franciaországban, Olaszországban és Spanyolországban a képzés része. Az EU által ajánlott ERCP-vizsgálati számot csak az Egyesült Királyságban érik el, ez a vizsgálat a legtöbb ország képzésében opcionális, ugyanúgy, mint a funkcionális vizsgálatok.

Az amerikai képzési rendszerben a gasztroenterológusképzés 3 éves, az opcionális 4. évben pl. haladó endoszkópos tréning (ERCP, EUS), IBD, transzplantáció szubspecializáció választható. Az alapképzés során az ASGE által javasolt vizsgálati számok (140 gasztroszkópia, 130 kolonoszkópia) teljesíthetők. Igaz ez a gasztroenterológus rezidensek endoszkópos tevékenységére, akik a 3 évben már kolonoszkópiából is 300 feletti vizsgálatot végeznek el, de nem a sebész rezidensekre, akik sokkal kevesebbet teljesítenek. A követelményként megjelölt 90% feletti coecumelérési arányt a jelöltek általában a 150 vizsgálatszám felett érik el. Érdekes módon a polyp-detektálási arány nem mutat egyértelmű, direkt összefüggést a vizsgáló gyakorlottságával. ERCP-vizsgálatból az ASGE-követelmény 180 feletti (ennek fele terápiás kell legyen), ez a vizsgálatszám szükséges a 80%-os kanülálási eredmény eléréséhez. EUS esetén 150 vizsgálatot kell teljesíteni, 50 FNA-t végezni.

Magyarországon, bár jól definiáltak az elméleti és gyakorlati képzés követelményei, mégis nagy egyéni különbségek észlelhetők. A gasztroenterológiai képzés elméleti és gyakorlati részből tevődik össze. Az elméleti program fő elemei: elméleti tananyag, kliniko-farmakológiai alapismeretek, a gasztroenterológiai kutatás általános módszereinek ismerete. A kutatási és publikációs tevékenység európai uniós elvárás, így a hazai szakképzési rendszerben is megkövetelendő. A gyakorlati képzés során a jelöltnek a következő endoszkópos és ultrahangvizsgálati számot kell teljesítenie: felső pánendoszkópia: 300, oesophagus varix ligáció és egyéb vérzéscsillapító eljárás: 30, kolonoszkópia: 100, kolonoszkópos polypectomia: 50, rektoszkópia: 100, célzott és vak májbiopszia: 50, hasi ultrahangvizsgálat: 300.

A Fiatal Gasztroenterológusok Munkacsoportja 2008 decemberében felmérést végzett a fiatal gasztroenterológusok és jelöltek körében azzal a céllal, hogy megismerje véleményüket, motivációjukat, jövőjükre vonatkozó elképzeléseiket. A nem reprezentatív felmérésben 81-en vettek részt. A kérdőív rákérdezett az endoszkópos képzéssel kapcsolatos véleményükre is. Az endoszkópia tanításával 63%-uk elégedett volt, egy kollégájuk tanította, segítette, felügyelte őket, 22%-uk válaszolt úgy, hogy magára hagyták a tanulás során, illetve „rögtön a mélyvízbe dobták”. A fiatalok 15%-a még nem jutott endoszkópos lehetőséghez. A megkérdezettek fele hiányolja a kötelező endoszkópos képzést, ahol az endoszkópia elméleti és gyakorlati alapjait elsajátítanák. Csaknem valamennyien hasznosnak találnák az endoszkópos tréningeket, ahol a megfelelő technikákat gyakorolhatnák.

Ugyanakkor a fiatal orvosok továbbképzésen, kongresszusokon való részvételének sokszor akadálya, hogy a magas részvételi díjakat nem tudják kifizetni, így leginkább a gyógyszercégek segítségére vannak utalva. A gyógyszeripar egyre szűkülő lehetőségei azonban már a szakorvosok számára is nehezen hozzáférhetők, a munkahelyek pedig erre végképp nem áldoznak. Az endoszkópia minimum követelményeit csak kevesen ismerik pontosan. A kérdőív tanúsága szerint is az egyik legnehezebben teljesíthető elvárás a 300 hasi ultrahangvizsgálat elvégzése (a legújabb rendelet 3 hónap ultrahanggyakorlatot ír elő). Jelenleg a megkérdezettek csupán 15%-a végez hasi ultrahangvizsgálatot, 75%-uk szeretne, de nincs rá lehetősége. Ennek egyik oka, hogy kevés gasztroenterológiai osztály rendelkezik saját ultrahangeszközzel, ugyanakkor a radiológus szakma nem igazán érdekelt a gasztroenterológusok tanításában. Bár csak opcionális vizsgálatként szerepel a kritériumok közt 150 EUS végzése, a hazai eszközparkot tekintve ezt csak nagyon kevesen tudják teljesíteni.

A teljes cikk a European Journal of Gastroenterology and Hepatology Magyar Kiadásában (2009) olvasható.