Vitás kérdések a kardiológiában

Gyógyszerkibocsátó sztentek, a késői revaszkularizáció terápiás szerepe, őssejtterápia – csak néhány a kardiológiának az American Heart Association (AHA) 2006-os kongresszusán tárgyalt területei közül. A leginkább érdeklődésre számot tartó vizsgálati eredményekből válogattunk.

Nem dőlt el a gyógyszerkibocsátó sztent (DES) kontra hagyományos fémsztent (BMS) vita a november közepi chicagói nagygyűlésen sem. Miközben a DES-ek széles körben elterjedtek – ma már az összes beültetett sztent 96 százaléka ilyen –, a hosszabb távú követés csekély különbséget tárt fel a BMS-ekkel elérhető eredményekhez viszonyítva. Jellemzően a súlyosabb betegeknél ültetnek be DES-t, vagyis akiknél több a kardiovaszkuláris rizikótényező, korábban többször estek már át revaszkularizációs kezelésen, vagy hosszabb érszakaszt érintő, komplexebb koszorúér-károsodásaik vannak. Ezeket figyelembe véve a DES és BMS hasonló követési eredményei a DES szempontjából előnyösnek tekinthetők. Újabb revaszkularizációra vagy bypass graft felhelyezésére fele olyan gyakran volt szükség DES alkalmazását követően, mint BMS esetében. A DES beültetését követő 3 évben viszont meglepő módon nagyobb az összmortalitás, mint ha BMS-t kap a beteg. Vannak, akik az eleve súlyosabb, előrehaladottabb betegségben látják ennek magyarázatát, de szerepe lehet az idő előtt befejezett clopidogrel-adásnak és a sztenttrombózisnak is. Ami a gyógyszerkibocsátó sztent egyes típusait illeti, holland kollégák úgy találták, hogy a revaszkularizációs arány ST-elevációval járó szívinfarktust követően a sirolimust, illetve a paclitaxelt kibocsátó sztentek alkalmazásakor hasonló.
Az elzáródott artérián (infarct related artery, IRA) a szívinfarktus kezdetétől számított 3–28 nap között végzett ballonos tágítás és sztentbeültetés (késői intervenció) klinikai következményeit követték 3 évig a TOSCA-2 (Total Occlusion Study of CAnada) vizsgálatban. Az érintett eret a betegek 93 százalékánál sikerült mechanikusan megnyitni. Egy év után az ilyen erek 83 százaléka maradt nyitott, szemben a nem intervenciós úton kezelt csoportnál észlelt 25 százalékkal. A két csoport ejekciós frakciója viszont nem különbözött egy év elteltével. Klinikai szempontból – halál, újabb szívinfarktus, szívelégtelenség kialakulása – a követési idő végén sem tűnt előnyösebbnek a késői intervenció, sőt a visszatérő iszkémiás eseményekben növekvő (bár nem szignifikáns) trend mutatkozott. Nehezen elképzelhető, hogy a késői reperfúziós kezelés hatása csak három évnél hoszszabb időszak alatt derüljön ki.
Sokáig úgy gondoltuk, hogy fiatalabb betegnél tartóssága miatt érdemes a mechanikus műbillentyű beültetése mellett dönteni a biológiaival szemben. Az első, igazán hosszú távú követéssel végzett vizsgálatból azonban kiderült: nincs nagy különbség köztük az 50 évesnél fiatalabb betegek esetében. A legalább 20 éven át követett, másfél ezer műbillentyűs beteg közül háromszázan voltak 50 évnél fiatalabbak első műtétük idején. Az aortabillentyű-beültetés után 25 évvel 47, illetve 64 százalékuk volt életben, de az egyéb rizikófaktorokat (koszorúér-betegség, hipertónia) is figyelembe véve a túlélés hasonlóan alakult a mechanikus és biológiai műbillentyűvel. A mitrális műbillentyűvel élők hosszú távú túlélése rosszabb volt, mint az aortaműbillentyűsöké, de esetükben a műbillentyű típusa nem befolyásoló tényező – a nem valvuláris faktorok, például a koronáriabetegség, viszont igen.
Az átlagosnál sokkal gyakrabban születik szívfejlődési rendellenességgel a gyermek a dohányzó nők terhességéből. Közel ötszáz veleszületett szívbetegségben szenvedő és ugyanennyi egészséges gyermek édesanyjának dohányzási szokásait vizsgálva kiderült, hogy minden harmadik szívfejlődési rendellenességben szenvedő gyermek anyja dohányzott az első trimeszterben. A nemdohányzókhoz képest a dohányzó kismamák korára, bőrszínére és életmódjára való tekintet nélkül összességében 60 százalékkal emelkedett annak kockázata, hogy újszülöttjük szívfejlődési rendellenességgel jön világra. Leginkább – 80 százalékkal – a szeptális és a jobb szívfél obstrukciós rendellenességek száma gyarapodott.
Bár az iszkémiás kardiomiopátiában szenvedők kamrafalmozgását az autológ mioblaszt injekció nem javította jobban a placebónál, a kamrai ritmuszavarok és nemkívánatos kardiális események sem fordultak elő gyakrabban. A bal kamrai térfogat paraméterei pedig 12–13 százalékkal javultak azok körében, akik a legtöbb mioblasztot kapták. A nukleáris angiográfia eredményei szerint a mioblaszt csoportban szignifikánsan nagyobb lett az ejekciós frakció. A vizsgálat valamennyi résztvevőjét egy éven át követik majd. Az eredmények ígéretesek, a beavatkozás pedig biztonságos.
A kongresszuson elhangzott további érdekességek, újdonságok a www.americanheart.org honlapon találhatók.