Valódi viták kellenek!

Milyen határponthoz érkeztünk? Miben látja a változást, hiszen hasonló történetek korábban is előfordultak a magyar egészségügyben.
– Bizonyos kérdésekről talán nyíltabban beszélünk. Forráshiány mindig volt az ágazatban, épp úgy, mint mindenütt, de nálunk eddig legfeljebb a szakemberek vitatkoztak egymás között. Most áttörni látszik egy fal, talán épp a reform miatt, így ma egészen nyíltan beszélnek arról, hogy a gazdasági korlátok milyen következményekkel járnak: emberek szükségtelenül meghalnak, nem megfelelően látják el őket vagy a várakozás közben jelentősen romlik az állapotuk. Eddig ez tabutéma volt. Régen, ha azt hallotta az ember egy interjúban, hogy nincs elég műszer, nincs elég pénz, azt mindig gondosan hozzátették, hogy nálunk szerencsére emiatt még senki sem halt meg…

De ez nem volt igaz?
– Nyilvánvalóan nem, hiszen ha egy országban kevés a műszer, kevés a nővér, kevés az erőforrás, annak mindig vannak következményei – akár többlethalálozásban is. Csak korábban annyira a régi ethosz igézetében éltek az orvosok és az egészségügyi dolgozók, hogy nem tudták ezt elfogadni; úgy gondolták, mivel ennek nem szabadna így lennie, nincs is így.

Hazugság? Elfojtás?
– Inkább azt mondanám, önbecsapás. Nem tudtak szembenézni azzal, hogy a forráshiányba belehalhatnak emberek, ezért állandóan rangsorolniuk kell. Pedig így van ez az egészségügyben – mindenütt. A különbség csak annyi, hogy vannak országok, ahol a sorolás inkább nyílt, kemény, és vannak, amelyekben dominánsan puha, azaz rejtetten működik. Ilyenkor senki nem tudja, még az ellátó orvos sem, hogy valójában mit csinál. Azzal áltatja magát, hogy azért nem kap kezelést a beteg, mert az orvosilag nem indikált.

Magyarországon milyen sorolások vannak?
– Nálunk is puha a sorolás; általában nem mondják ki, pontosan milyen szempontok érvényesülnek… 

A katasztrófamedicina kimondja.
– Persze, traumatológiai sorolás, vészhelyzet, tömegszerencsétlenség esetén, amikor nem lehet minden rászorulót egyszerre ellátni. A szakirodalom triázsnak nevezi. Ilyenkor több kategóriába osztják a sérülteket. Az első csoportba azok tartoznak, akik az azonnali kezelés ellenére is meghalnak; velük nem foglalkoznak. A második csoportba azok kerülnek, akik orvosi ellátás nélkül is életben maradnak  – velük sem történik semmi. A harmadik csoport azonnali ellátás nélkül meghalna, ellátással életben marad – először őket kezelik.

Ebben a csoportosításban nincs szerepe az életkornak?
– Nincs, az eredeti triázsnál az a lényeg, hogy minél több embert mentsenek meg. Békeidőben szerencsére ez ritkán fordul elő. A probléma az, hogy egy modern társadalomban, egy modern kórházban mindig valami hasonló zajlik, csak nem ilyen drámaian. A sorolás ez esetben azt jelenti, hogy döntenie kell a menedzsernek, az igazgatónak arról, mennyi forrást juttat bizonyos ellátásokra – és ez a döntés befolyásolja, hogy kiket és milyen gyorsan lehet meggyógyítani.

A menedzsmentnek kell ezt eldöntenie, vagy inkább valamiféle társadalmi konszenzusnak kellene erről kialakulnia?
– Nyilván társadalmi konszenzus kell, csak egy demokráciában ezt a parlament képezi le. A korlátokat tehát bizonyos értelemben az Országgyűlés határozza meg a költségvetési törvényben. Csakhogy mindenkinek informáltnak kellene lennie arról, hogy a költségvetési döntésnek milyen következményei lehetnek. A parlament által elfogadott összeg továbbosztásáról rendelkezik a miniszter, meg a különböző szintű menedzsmentek, de az egy harmadik kérdés, hogy a betegágy mellett ki mihez jut hozzá. Ezt már az orvos dönti el, aki sokszor nem tud szembenézni azzal, amit tapasztal. Az ethosz szerint mindenkinek mindent meg kell kapnia, csak hát ez a leggazdagabb országokban sincs így – el kell tehát döntenie, ki mit ne kapjon meg. A nagy kérdés etikailag szerintem az, hogy mindez nyíltan történik-e, vagy nem. Ha nyíltan, akkor megmondom, kinek mi jár – régebben a világ számos országában deklarálták, hogy bizonyos életkor fölött nem jár a dialízis, a transzplantáció. Ma a kor szerinti elosztást nem tartjuk elfogadhatónak, noha a gyakorlatban, rejtetten, számos esetben előfordul.

Kialakulhat abban valaha is konszenzus, hogy esetleg kinek a halála, megvárakoztatása elfogadhatóbb?
– Gazdasági okból bekövetkezett halál nem lehet elfogadható. Olyan orvosi kezelést, amelyet, ha megkapna valaki, akkor életben maradna, nem szabad megvonni senkitől. Akkor inkább ne kezeljék mondjuk a garat- vagy a kötőhártya-gyulladást vagy ne finanszírozzák a meddőség elleni kezelést. Ez is szörnyű, de ha muszáj, akkor prioritási listákat kell fölállítani. Sok helyen megtették. Oregonban például az volt az ezzel foglalkozó bizottság véleménye, hogy minél hatásosabb egy orvosi kezelés, annál inkább adni kell, annál inkább benne kell lennie a mindenkinek járó minimumban. Hatásosság alatt azt értették, hogy az eljárás megmenti a beteg életét, életéveket ad neki vagy jelentősen javítja az életminőségét.

 Az ön által említett áttörésnek némiképp ellentmondani látszik, hogy amikor Csókay András idegsebész úgy nyilatkozott, hogy a hazai egészségügy egyre inkább a katasztrófamedicina szemléletével működik, akkor számos orvoskollégája nekitámadt – az orvosok által látott honlapokon.
– Ez jogos, tudniillik vitatkozni kell, másképpen nem tudjuk meg, mi a valódi helyzet. Az ember olvas ilyesfajta radikális nyilatkozatokat, amelyek vagy igazak, vagy nem. Nekem az a bajom, hogy itt nem derül ki az igazság. Magyarországon mindenről kevés a vita. A LAM cikksorozata alapján – reményeim szerint – majd könyvet állítunk össze, hogy megismerjük a tipikus etikai dilemmákat. Ma ugyanis csak feltételezéseink vannak. Csak azok ismerik a teljes valóságot, akik az adott szakterületen dolgoznak. De az már nem biztos, hogy egy másik szakma képviselője ismeri az ő dilemmáikat. Ha megosztják a problémáikat másokkal, elindulhat a vita, amelylyel egymásnak is segíteni tudnak az orvosok. Vannak emberek, akik azt hiszik, csak nekik vannak etikai dilemmáik, s azt gondolják, ha nem tudják azokat megoldani, az az ő személyes hiányosságuk. Holott ez nem így van. Annak vannak etikai dilemmái, aki erkölcsileg érett. Akinek nincsenek, az legalábbis gyanús, mert az azt jelenti, nem nagyon használja a lelkiismeretét. A problémák megvitatása az összes dilemmát nem fogja megoldani, de azt biztosan lehetővé teszi, hogy nagyon durva hibákat a továbbiakban ne kövessünk el. Ma nagyon sok rossz megoldást fogadnak el. Ne elégedjünk meg egy nagyon rossz megoldással, ha létezik kevésbé rossz is! Ha igaz az, hogy ma meghalnak emberek, akiknek nem kellene, akkor hibás a források elosztása, amin változtatni kell. Akkor másként kell(ene) megszorítani az egészségügyet.

Hogyan?
– Ha a rászorultság foka nagyjából egyforma és a betegek nem igényelnek sürgős ellátást, inkább véletlenszerűen dőljön el, ki mikor mihez jut hozzá. A várólisták ezt a véletlen elosztást szolgálhatják.

A várólisták egyre hosszabbak hazánkban. Etikai szempontból elfogadhatónak tartja, hogy valaki pénzért elsőbbséget szerezzen?
– Az a kérdés, kiugorhat-e valaki a sorból, megengedhető-e számára, hogy egy magánkórházban megvegye magának azt az ellátást, amit egyébként esetleg csak jóval később kapna meg, s amit persze nem mindenki tud megfizetni. Azt gondolom, ez etikailag megengedhető, de csak akkor, ha ennek eredményeképpen senki nem jár rosszabbul, sőt mindenki jobban jár, mintha az egyenlőséget fenntartanánk. Ez úgy érhető el, hogy a kiugrás miatt mindenki előbbre kerül, illetve, hogy annak a magánintézménynek az adójából, amelyben a kiugrottat operálják, visszajuttatnak valamekkora összeget az adott területre, amely azokat a sorban állókat ellátja, akik nem tudtak kiugrani.

Megoldható, ellenőrizhető ez?
– Ha a pénzek „pántlikázhatók”, akkor igen. Ha viszont a társadalom nem hiszi el, hogy a pénzt odaadják, akkor ez a megoldás politikailag nem elfogadható, így nem is szabad megcsinálni. Az a baj, hogy nálunk sokan túl korán kimondják: tökéletesen igazságos társadalom nincs, ezért nem is kell erre törekedni. Én meg azt mondom: de igen. Erre kell törekednünk!

Mennyi idő alatt lehet ilyesfajta vitákat lefolytatni – úgy, hogy a többség megértse, és dönteni tudjon?
– Ezeket a vitákat sosem lehet abbahagyni, de azért eredményre szoktak vezetni. Hollandiában 30 éves társadalmi vitában kristályosodott ki az aktív eutanázia jogilag is elfogadható lehetősége – legalábbis a hollandok számára. Ilyen nehéz kérdést is el lehet tehát dönteni, ha elég hosszú ideig tart a vita, ha minden információ elérhető, ha meghallgathatók az ellenérvek.

Mindazok fényében, amit elmondott, lehet így fejest ugrani a társadalom egyik alapját jelentő egészségbiztosítási rendszer átalakításába?
– Ezer kételyem és problémám van, többet kellene erről (is) vitatkozni. Értem én, a modern egészségügy arról szól, hogy a technikai fejlődés következtében az ágazat finanszírozhatatlanná válik, s a költségeket valakinek mérsékelnie kell. Ez a valaki az orvos nyilván nem lehet; ő a beteg szószólója.
A verseny nyilván ki fog kényszeríteni valamit, csak számomra nem látható, hogy mit. Amolyan kísérleti nyúl lesz a társadalom.

Köbli Anikó

Névjegy

Dr. Kovács József  1979-ben szerez orvosi diplomát a
SOTE-n; 1983-ban az ELTE-n filozófusként végez. Később társadalom-orvostani és pszichoterápiás szakvizsgát tesz, 1982 óta tanít etikát. 1993-ban a SOTE akkor létrehozott Magatartás-tudományi Intézetének adjunktusa lesz. 1997 óta docens, jelenleg igazgatóhelyettes, a Bioetikai Részleg vezetője, az Egészségügyi Tudományos Tanács Tudományos és Kutatásetikai Bizottságának tagja. A modern orvosi etika alapjai. Bevezetés a bioetikába című, 1997-ben és 1999-ben, két kiadásban megjelent könyve után idén a Medicina adta ki Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában című művét.