Növekvő kockázatok
Testsúly- és testösszetétel-változások menopauzában
A változókort erőteljes hormonális ingadozások, emiatt szerteágazó tünetek jellemzik. A változókorban lévő páciens kezelése a vérzészavarok, hangulatzavarok, vazomotoros és genitourinális tünetek, anyagcserezavarok kezelését is magába foglaló, összetett feladat. A változókorra jellemző testösszetétel-változás és hízás kedvezőtlen anyagcserehatásokkal jár, ami a kardiovaszkuláris kockázatot is növeli. Az időben megkezdett életmód- és szükség esetén gyógyszeres terápia a tünetek kezelésén túl a hosszú távú kockázatok csökkentéséhez is elengedhetetlen.
Rövidítések jegyzéke
AMH: anti-Müllerian hormon, FSH: folliculusstimuláló hormon, WHO: World Health Organization, SHBG: sex hormone-binding globulin, LDL: low density lipoprotein, HDL: high density lipoprotein, BMI: body mass index
A menopauza definíció szerint az utolsó spontán menstruációt követő, egyéves időszak, ez Magyarországon átlagosan 50-51 éves kor körülre tehető. Az ezt követő időszak a posztmenopauza. A köznyelvben változókornak nevezett női életszakaszba azonban a perimenopauza, más néven menopauzális tranzíció is beletartozik, amely a fertilis kor és a definitív menopauza közötti átmeneti időszak. Ezt az időszakot, amelynek hossza néhány hónaptól akár 10 évig is tarthat, igen változatos tüneteket okozó „hormonális hullámvasút” jellemzi. A vérzészavarokat, testsúly- és testösszetétel-változást, alvás- és hangulatzavarokat, hőhullámokat, hüvelyi és szexuális panaszokat is magában foglaló tünetegyüttes igen lényeges változásokat okoz a nők életében, és mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból kihívást jelent a kezelőorvos számára. Jelen társadalmi viszonyok között is sokszor nehezen beszélnek az érintettek a változókorral kapcsolatos problémáikról, ezért gyakran nem jutnak megfelelő gondozáshoz, kezeléshez. A változókorban lejátszódó folyamatok jobb megismerését több évtizedet felölelő, átfogó tanulmányok segítik, mint pl. a Stages of Reproductive Aging Workshop (A reproduktív öregedés állomásai műhelymunka), a Study of Women’s Health Across the Nation (A nők egészségének vizsgálata össznemzeti szinten), a Melbourne Womens’s Health Study (Melbourne nőiegészség-vizsgálat), a Penn Ovarian Aging Workshop (Penn ováriumöregedés műhelymunka) (1, 2).
A változókor hormonális jellemzői
A petefészkek kimerülésének folyamata a petefészek-kapacitás csökkenésével kezdődik. Amikor ez egy kritikus szintet elér, a megkevesbedett érő tüsző által termelt inhibin B, AMH és ösztradiol mennyisége csökken. Az inhibin B és az ösztradiol csökkenése miatt az FSH termelése felszabadul a gátlás alól. A korai perimenopauzát a folliculogenesis komplex zavara, a relatív ösztrogéntúlsúly, illetve a sárgatest-elégtelenség jellemzi. Mindezek a menstruációs ciklus egyre rendszertelenebbé válásában nyilvánulnak meg (1. ábra).
A késői perimenopauzában a petefészekrezerv tovább csökken, az FSH egyre magasabb, az ösztrogén-és progeszteronszintek pedig egyre alacsonyabbak, a vérzéskimaradások egyre hosszabbak. Egyre gyakoribbak az anovulációs ciklusok.
A perimenopauza átlagos kezdete, vagyis az első rendszertelen ciklusok időszaka a 47. életév, átlagos hossza pedig 4 év, vagyis az utolsó menstruáció átlagosan az 51. életévben jelentkezik, de igen szélsőséges eltérések is lehetnek, a tranzíció akár 10 éves időszakot is felölelhet (3).
A változókor tünetei
Vérzészavar
A leírtaknak megfelelően a változókor tünettana igen szerteágazó. A tünetek gyakoriságát a hormonális változások mellett számos tényező befolyásolja, így az általános egészségi és mentális állapot, a testtömeg, a testösszetétel, a szocioökonómiai státusz, a dohányzás és az alkoholfogyasztás. A legszembetűnőbb, így az adott perimenopauzális stádiumok meghatározására is szolgáló tünet a vérzészavar, amely a tanulmányok szerint a nők legalább kétharmadát érinti ebben az időszakban. A korai menopauzára a rövidülő, gyakran 21 napnál is rövidebb ciklusok, míg a késői perimenopauzára az egyre hosszabb, 36 napot is meghaladó ciklusok, illetve egyre hosszabb, gyakran 60 napot is meghaladó amenorrhoeás időszakok jellemzőek. Perimenopauzában a vérzések gyakran a korábbinál erősebbek, darabosak, elhúzódóak, ennek következtében nem ritka a vérszegénység kialakulása. A relatív ösztrogéntúlsúlyból adódóan endometrium-hiperplázia is gyakrabban alakul ki, ami kezeletlen esetben endometriumkarcinóma kialakulásához vezethet (4).
Alvás- és hangulatzavarok
Az alvászavarok a perimenopauzális nők közel felét érintik. Gyakori az elalvási zavar, az éjszakai felébredés és a hajnali ébredés is. Ugyanígy gyakoriak a hangulatzavarok, ezek az enyhe hangulatingadozásoktól, szorongásos zavaroktól az újonnan kialakult major depresszióig terjedhetnek (4).
Hőhullámok és vazomotoros tünetek
A késői perimenopauza felé haladva jellemző a hőhullámok, vazomotoros tünetek megjelenése, ami a korai perimenopauzában a nők 39%-át, a késői perimenopauzában pedig akár 67%-át is érinti, és többnyire az FSH emelkedésével és az ösztrogén csökkenésével mutat korrelációt. Általában megfigyelhető, hogy e tünetek korábbi jelentkezése a hosszabb ideig tartó fennállásukat vetíti előre, így nem ritka, hogy valaki akár 10 évig is szenvedhet hőhullámoktól (4, 5).
Genitourinális szindróma
Szintén a késői perimenopauzában válik egyre hangsúlyosabbá a genitourinális szindróma. A csökkenő ösztrogénszint miatt rugalmasságát vesztő hüvely, elvékonyodó, sorvadó, sérülékennyé váló hüvelyhám, illetve az emelkedő hüvelyi pH miatt fokozódó hüvelyszárazság, diszkomfort, fájdalmas együttlét, szexuális diszfunkció és húgyúti panaszok alakulnak ki. Fontos, hogy míg az alvás- és hangulatzavarok, illetve a hőhullámok posztmenopauzában általában idővel javulnak, a genitourinális szindróma megfelelő kezelés nélkül az idő előrehaladtával egyre súlyosabbá válik (5).
Csontsűrűség-csökkenés
Az ösztrogénszintek csökkenése egyéb folyamatokkal együtt a csontsűrűség csökkenéséhez, hosszabb távon csontritkuláshoz vezet.
Menopauzális testsúly- és testösszetétel-változások
A változókorra jellemző, hogy a testsúly a perimenopauza kezdetétől átlagosan évi 0,5-0,7 kg-mal nő. Ebben nagy egyéni különbségek vannak, a nők mintegy 20%-a több mint 5 kg-t hízik a menopauzális tranzíció során.
Már a perimenopauza időszakában elindulnak olyan folyamatok, amelyek még a testsúly változása nélkül a testösszetétel változásához vezetnek.
Az említett átfogó tanulmányok kimutatták, hogy a perimenopauza időszakában a testzsírszázalék kb. 15-20%-kal nő. Ezen belül a zsigeri zsír a zsírszövet 5-8%-áról 15-20%-ára nő. A bőralatti zsírszövet növekedésére is hasi dominancia jellemző. A bőralatti és zsigeri hasi zsírmennyiség növekedése miatt a haskörfogat évi 1%-kal nő. Mindeközben az izomtömeg kb. 3-8%-kal csökken, és a csontsűrűség folyamatos csökkenése is megfigyelhető (6).
Életkorral és életmóddal összefüggő okok
A változókori testsúly- és testösszetétel-változások hátterében számos tényező állhat, ezeket alapvetően három csoportba sorolhatjuk: életkori, életmódbeli, illetve hormonális tényezők. Az még tisztázásra szorul, hogy ezek milyen arányban állnak a változások hátterében. A később részletezésre kerülő hormonális okok mellett megfigyelhető, hogy önmagában az életkor előrehaladásával csökken a zsíroxidáció, lassul az anyagcsere és csökken az energialeadás is, ezáltal a bőralatti zsírszövet nő, az izomtömeg pedig csökken.
Változókorban, ahogyan bármely más életszakaszban is, az életmód meghatározó a testsúlykontroll szempontjából. Az anyagcsere lassulása miatt azonban a fiatalabb életkorhoz képest még jelentősebb hatással van a testsúlyra a zsírban és cukrokban gazdag, rostszegény étrend, az alkoholfogyasztás és a mozgásszegény életmód (7), (2. ábra).
Irodalmi adatok szerint a változókorban lévő nőknek kevesebb mint 7%-a végez ideálisnak tekinthető, a WHO által ajánlott mennyiségű fizikai aktivitást (150 perc közepes intenzitású vagy 75 perc erős intenzitású testedzést).
A változókori alvászavarok, a hőhullámok, az éjszakai ébredések miatt megzavart bioritmus szerepe is egyre egyértelműbb a változókori hízásban. Az alvászavarok a csökkenő leptin- és növekvő ghrelintermelés miatt fokozott étvágyhoz, így megnövekedett energiabevitelhez vezetnek. A változókorban lévő nőket is érintik a fiatalabb korban egyre gyakoribb evészavarok, ezeken belül is a falászavarok, túlevéses zavar (binge eating disorder) és a bulimia, az 50 év feletti nők 13%-ánál észlelték ezen evészavarok valamely tünetét (6).
Jelentősebb változókori súlygyarapodás, illetve hasi hízás esetén a vazomotoros tünetek, az alvás- és hangulatzavarok kifejezettebben jelentkeznek, rontva ezáltal az életminőséget, a hőhullámok és alvászavarok pedig súlygyarapodáshoz, különösen hasi hízáshoz vezethetnek, ördögi kör alakulhat ki. Ráadásul a hőhullámokat aritmia és vérnyomás-emelkedés kíséri. Súlyosabb vazomotoros tünetek esetén összességében magasabb a kardiovaszkuláris kockázat (6).
Perimenopauzában és menopauzában a hangulatzavarok, a depresszió nagyobb arányú előfordulása is összefüggést mutat a vazomotoros tünetek súlyosságával és a kardiovaszkuláris rizikóval.
A női hormonok hatása a testösszetételre
Ahhoz, hogy megértsük a menopauzális testösszetétel-változásokat, fontos tisztában lennünk a női hormonoknak a testösszetételre gyakorolt hatásával.
Az ösztrogénreceptorok a reproduktív szerveken kívül megtalálhatóak a központi idegrendszerben, a májban, a zsírszövetben, az endothelsejteken, a vaszkuláris simaizomsejteken és a szívizomsejteken.
Reproduktív korban az ösztrogének a zsírszövetben serkentik a lipidoxidációt és a lipolízist, gátolják a zsírsavfelvételt és a triglicerid-szintézist. A májban a zsíroxidációt serkentik, kedvező a hatásuk a szénhidrát- és lipidanyagcserére.
Az ösztrogének felelősek a nőies zsíreloszlás kialakításáért, tehát a bőr alatti zsírszövet tipikusan az emlők, a csípő, a far és a combok területén nagyobb mennyiségű, szemben a férfias típusú hasi zsírtöbblettel.
Ösztrogénhatásra az endothelsejtek nitrogén-monoxid-termelése nő, ennek hatására az artériás értónus, az artériás érmerevség, a vérnyomás csökken.
Az ösztrogének a szervezetben antiinflammatorikus, antioxidáns, antiatherogén hatást fejtenek ki.
Összességében elmondható, hogy az ösztrogéneknek kardioprotektív hatásuk van (8).
Menopauzális hormonváltozások hatása a testösszetételre
Perimenopauzában, majd menopauzában az ösztrogének szintje hullámzó, majd drasztikusan csökken. A mellékvesék androgéntermelése azonban megmarad, az SHBG-termelés viszont csökken, emiatt a szabad androgénszintek relatíve magasak lesznek. A relatív androgéntúlsúly androgén típusú, centrális zsíreloszláshoz vezet. A hasi régióban mind a bőralatti, mind a zsigeri zsír nő. Ezzel együtt megfigyelhető a perikardiális zsírszövet mennyiségének növekedése is. A testösszetétel-változásokkal párhuzamosan az inzulinérzékenység csökkenése, az összkoleszterin és LDL koleszterin növekedése, a HDL csökkenése figyelhető meg. A metabolikus szindróma kockázata összességében 45%-kal nő a változókori időszakban. A centrális elhízás önmagában, a BMI-től függetlenül is emelkedett kardiovaszkuláris kockázattal jár.
Az androgénekből a zsírszövetben aromatizáció révén termelődő ösztronnak viszont nincs kardioprotektív hatása (7,9).
Terápiás lehetőségek
Bár a menopauzára jellemző változások természetes folyamatnak tekinthetőek, mégis sok, hosszú távon kedvezőtlen hatással járhatnak, különös tekintettel a csontritkulás és a szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatára.
Az ehhez vezető folyamatok megismerése segíthet abban, hogy a változókorban lévő páciensek időben megfelelő gondozáshoz, kezeléshez jussanak.
Étkezés
A testösszetétel- és testsúlyváltozás megelőzésében nem lehet eléggé hangsúlyozni az életmódkezelés szerepét. Az energiabevitel csökkentése (magas zsír- és cukortartalmú, feldolgozott élelmiszerek arányának csökkentése, magasabb rost- és fehérjetartalmú ételek és kisebb adagok fogyasztása, megfelelő folyadékbevitel) mellett nem elhanyagolható a fitoösztrogének (szója, lenmag, szezámmag, bogyós gyümölcsök, hüvelyesek) fogyasztásának szerepe sem.
Testmozgás
A kellő fokozatossággal felépített, rendszeres testmozgás kardioedzést (heti 150-300 perc közepes intenzitású mozgás vagy 75-150 perc intenzív kardioedzés) és, a csontritkulás megelőzésére, ellenállással szemben végzett (súlyzós) edzést is kell, hogy tartalmazzon.
Gyógyszeres kezelés
Az elhízás kezelésére elérhető már olyan gyógyszer, amely egyben a kardiovaszkuláris rizikót is csökkenti.
A menopauzális hormonkezelésnek meghatározó szerepe van nemcsak a változókori szubjektív tünetek kezelésében, de hosszabb távon a csontritkulás és a kardiovaszkuláris rizikó csökkentésében is. A menopauzális tünetek jelentkezésekor, a megfelelő kivizsgálás után, mielőbb (10 éven belül) megkezdett menopauzális hormonkezelés, a legkisebb hatásos dózisban, a legkedvezőbb beviteli úton és hatóanyagokkal, személyre szabottan alkalmazva nemcsak a tüneteket csökkenti rövidtávon, de a hosszabb távú következmények megelőzésére/kezelésére is alkalmas, javítja az életminőséget (10).
Összefoglalás
A változókort jellemző, erős hormonális ingadozások szerteágazó tüneteket okozhatnak: hőhullámok, alvászavar, hangulatingadozások, hasi hízás, hüvelyszárazság, szexuális diszfunkció, hajhullás.
A tartós hormonváltozások (az életkori változásokkal együtt) hosszú távú, kedvezőtlen következményekkel járnak: testsúly- és testösszetétel-változás, kóros szénhidrát-anyagcsere, szív- és érrendszeri betegségek, csontritkulás, demencia.
Az optimális testsúly és testösszetétel megtartása a változókori tünetek csökkentésén túl véd a hosszú távú következmények ellen, kedvezően hat a szénhidrát-anyagcserére és a lipidprofilra, csökkenti a kardiovaszkuláris rizikót, javítja az életminőséget.
A menopauzális tünetek jelentkezésekor mielőbb megkezdett menopauzális hormonkezelés nemcsak rövidtávon a tünetek, de a hosszabb távon a következmények megelőzésére is alkalmas, javítja az életminőséget.
IRODALOM
1. Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive summary of the Staging of Reproductive Aging Workshop+10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1159–1168.
2. Allshouse A, Pavlovic J, Santoro N. Menstrual Cycle Hormone Changes Associated with Reproductive Aging and how they may relate to Symptoms. Obstet Gynecol Clin North Am 2018;45(4):613–628.
3. Santoro N. Perimenopause: From Research to Practice. J Women’s Health 2016;25(4):332–339.
4. Delamater L, Santoro N. Management of the Perimenopause. Clin Obstet Gynecol 2018;61(3):419–432.
5. László Á, Jakab A. Menopauzális medicina. Budapest, Oriold és Társai Kiadó, 2021.
6. Marlatt KL, et al. Body composition and cardiometabolic health across the menopause transition. Obesity 2022;30(1):14–27. doi: 10.1002/oby.23289.
7. Kodoth V, et al. Adverse Changes in Body Composition During the Menopausal Transition and Relation to Cardiovascular Risk: A Contemporary Review. Womens Health Rep 2022;3(1):573–581.
8. Manrique-Acevedo C, et al. Obesity and cardiovascular disease in women. Int J Obes 2020;44(6):1210–1226. doi: 10.1038/s41366-020-0548-0.
9. Knight et al. Weight Regulation in Menopause. Menopause 2021
10. Baber RJ, Panay N, Fenton A. 2016 Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric 2016;19(2):109–150.
a szerző cikkei
