American Society of Hematology - a világ hematológusait megmozgató esemény

Csupán ízelítőket lehet adni, az onkohematológia és a nem malignus hematológiai betegségek valamennyi aspektusát szemléltető előadás és posztertömegből. Álljon itt néhány:

Érdekes, elgondolkodtató adatok az onkohematológia köréből

A akut promyelocyta leukaemia kezelésében áttörést hozott az all-trans-retinoinsav (ATRA) bevezetése, amely az ún. hagyományos kínai orvoslásban használt anyag. A megfigyeléseket molekuláris genetikai szinten is sikerült „tudományosítani”, az ATRA a PML és RARA gének reciprok átrendeződését gátolja. Néhány évvel később újabb meglepetés: az ugyancsak a kínai orvoslás részeként alkalmazott arzén-trioxid másodlagos remissziót indukált, ATRA-rezisztens esetekben. Természetesen a hagyományos kemoterápiák elhagyására a megfigyelések kevesek voltak, bár egyre több adat szólt ezen rendkívül toxikus kezelések folytatása ellen. A jelen kongresszus új mérföldkő: az olasz Dr. Francesco Le-Coco beszámolt az európai tanulmányról, mely a hagyományos idarubicin + ATRA kezelést, az ATRA+arzén trioxid terápiával vetette egybe. A gyógyulás esélye lényegében azonos, míg az utóbbi csoportban sokkal kevesebb a súlyos mellékhatás, a mintegy három évi követés során! A bejelentés természetesen nem jelent zöld utat a  „rákgyógyító” sarlatánoknak, de üzen a – milyen szó is a legmegfelelőbb? – néha túlzottan magabiztos, mely olykor már öntelt jelzővel inkább leírható,  „evidence based” nyugati orvosoknak, vagyis nekünk is: nem vagyunk a „tudás” kizárólagos birtokosai, még akkor sem, ha szigorú protokollokat és irányelveket igyekszünk ki- és rákényszeríteni mindenkire, aki nincs az „expertek” zárt klubjában…

Az előzőekkel jól cseng egybe Didier Blaise előadása, Marseille-ből, aki a csontvelő átültetés gyakorlatát részletezte a kezdetektől (teljes myeloablatio) a részleges csontvelő irtáson keresztül annak megkíméléséig, mely utóbbi következtében az idősebb betegek csontvelő átültetése csakúgy lehetővé vált, mint a nem rokon donorok bevonása. Oly mértékben jelentősek ezek a lépések, hogy – elmondása szerint – inkább csökkent toxicitású (magyarul: kevésbé mérgező) átültetési protokolloknak kellene nevezni azokat.

A National Cancer Institute munkatársa kiemelte, hogy bár számos, új gyógyszert próbáltak bevezetni a graft-versus-host betegség kivédésére, a kortikosteroidok, a calcineurin gátlók és a metotrexát ma is a legszélesebb körben használtak.  A szimpózium Machiavelli örökérvényű mondását tette mottójává: a jövőbe látás előfeltétele a múlt ismerete.

Krónikus lymphoid leukémiában (CLL) – hasonlóan a többi leukémiához - a kórlefolyás során új és új mutációk lépnek fel. Ezek némelyike ún. „driver” mutáció, amelyek megtalálhatók az anyaklónokban és a szubklónokban. Szerepük elsősorban prognosztikai szempontból érdekes. Dan-Avi Landau, a Yale Egyetemről széleskörű mutáció analízist végeztek 149 beteg mintáján, meglepetésre ezek túlnyomó többsége szubklonális volt – a kezelés megkezdése előtt. Tizennyolc betegben két, időben eltérő pontban elvégezve a mutációanalzist azt találták, hogy a kezelés következtében előtérbe kerültek a klonális mutációk, amelyek visszahatnak a szubklonális mutációkra is, „driver” képződéséhez vezetve, melynek megjelenése kedvezőtlen prognosztikai faktor.

Ugyancsak a CLL-hez kapcsolódó újdonságok: a hipermutáció (antitest képzés)  fogalma, mint a legfontosabb prognosztikai tényező, a mutált-B sejtek sokkal érettebbek, a kórlefolyás indolens vonásokat mutat, szemben az éretlenebb sejtek kiváltotta aggresszívabb formával. Jelentős terápiás lépés az ibrutinib („a CLL imatinibje”) megjelenése a súlyos, refrakter esetekben. Az Ib/IIa tanulmányok eredményei több mint bíztatóak. A készítmény egyik hatása a lymphocytáknak a lépből és egyéb tárolóhelyeikből a keringésbe „űzése”, miáltal a kóros sejtek hamarabb elpusztulnak. A közeljövőben a minimális rezidualis betegség PCR vagy áramlási cytometriás meghatározásával a tartós remisszió, sőt a „gyógyult” esetek is meghatározhatók lesznek – emelte ki dr. Paolo Ghia, Milánóból.

A lassan klasszikussá „öregedő” 7+3 citarabin-antraciklin alapú kombináció hosszú évek óta az általánosan alkalmazott séma a kezelésre alkalmas akut myeloid leukaemiás (AML) betegeknél. A Ham-Wasserman előadás, melyet idén Alan Burnett tartott, új, személyre szabott kezelési lehetőségeket csillantott meg, mint például a daunorubicin intenzifikálása, az új nukleozid analógok (fludarabin, cladribin, clofaribin) alkalmazása,  monoklonális antitest irányította kemoterápia (gemtuzumab ozogamicin), de szó esett a kezelések gyors értékelését lehetővé tevő molekuláris vizsgálatokról is, amelyek kidolgozásában jelentős szerepe volt, s amelyet éppen ő nevezett el „pick-a-winner” (azaz a nyertest azonosító) módszernek.

A bergamoi, a myeloproliferatív kórképek terén végzett korábbi tevékenységéről általánosan ismert, olasz dr. Barbui polycythaemia verában (PV) végzett multicentrikus tanulmánya eredményeként arra a fontos, mindennapi terápiás jelentőségű eredményre jutott, hogy a kardiovaszkuláris szövődmények, illetve thrombosis vonatkozásában (melyek fontos mortalitási, morbiditási tényezők) – szemben a korábbi állításokkal (ECLAP, PVSG-1 tanulmányok) - a legfontosabb, független prognosztikai tényező a hematokrit. Ha ugyanis a hematokrit 0,45 felett (0,45-0,50) volt, mind az összesített kardiovaszkuláris halálozás, mind a thromboemboliás szövődmények száma szignifikánsan magasabb volt. Az alacsonyabb hematokrit értéket vérlebocsátásokkal, illetve citoreduktív kezeléssel vagy a kettő kombinálásával állították be. A későbbi szövődmények, illetve a betegség kimenetele  (leukémia, myelofibrosis) szempontjából azonban nem volt különbség. Megfigyelésük természetesen csak primer polycythaemiára igaz és nem terjeszthető ki a szekunder polyglobuliában szenvedőkre.

Haemostasis

Izgalmas, új terápiás lehetőséget vetítettek előre az eredetileg litván, de Bonnban dolgozó Ivaskevicius és munkatársai. A ritka, autosom recesszíven öröklődő FXIII hiány genetikai hátterét térképezték fel 41, súlyos FXIII-deficiencia okozta vérzékenységben. Harmincegy mutációt találtak, amelyek közül 16 újonnan került leírásra. A veleszületett vérzékeny betegek kezelésének talán legnagyobb nehézsége az inhibitor kialakulása, amely sokszor váratlan lokalizációjú és hevességű vérzésben nyilvánul meg. Bíztató megfigyelés, hogy bár a szerzők betegeiket átlagosan 322 napig részesítették prophylaxisban a NovoNordisk cég újonnan kifejlesztett rekombinált XIII-as faktorával, ezen idő alatt antitest képződést nem észleltek, az egyébként gátlótest képződésre fokozottan hajlamosító, ún. nagy delécióval járó mutációval bíró betegekben sem.

Természetesen az új antithrombotikumoknak – közkeletűvé vált rövidítéssel: NOAC vagyis new oral anticoagulants – is változatlan nagy teret szentelt a konferencia. Majeed dr. áttekintette a fontosabb dabigatran tanulmányokat, a vérzéses szövődmények szempontjából. Az eredmény azt mutatta, hogy bár a dabigatran karon több egység vértranszfuzióra volt szükség a warfarint szedőkhöz képest, az előbbiek nagyobb vérzés esetén is rövidebb időt töltöttek intenzív osztályon és mind a prognózis, mind a túlélés kedvezőbben alakult esetükben annak ellenére, hogy egyelőre nem rendelkezünk specifikus antidotummal. Ez utóbbi – monoklonális antitest formájában – már a láthatáron van, számolt be majomkísérletes eredményekről a felthetően magyar gyökerekkel rendelkező Jousaine Tóth dr. A recidiva kivédésére a tartós, tehát 3-6 hónapnál hosszabb másodlagos megelőzés fontosságát hangsúlyozta Sam Schulman, a MacMaster Egyetem szakértője. Ebben a tanulmányban is „jobban teljesített” a dabigatran a hagyományos K-vitamin antagonistával szemben. A másik nagy csoportját a NOAC-nak az adott szimpóziumon a rivaroxaban képviselte. Harry Büller holland professzor, számos nagy nemzetközi tanulmány koordinátora az EINSTEIN DVT és EINSTEIN PE tanulmányok összevont értékelését végezte el, amelynek során igazolódott, hogy a szer azonos értékű az enoxaparin/K-vitamin antagonista kezeléssel, emellett azonban több előnye van: nem szükséges kismolekulatömegű heparin (LMWH) bevezető időszak, tehát nem kell gyógyszerváltás, kevesebb a nagy vérzés. A kedvező hatások nemtől, kortól, testtömegtől függetlenül észlelhetők, melynek alapján valamennyi vénás thromboemboliában szenvedő betegnek ajánlja az oralis FXa alkalmazását.

A hematológiai betegségek többsége kimeríti a ritka betegségek fogalmát, de „valódi” ritka betegségek is szép számmal szerepeltek az előadások és poszterek témáiként, mint például a thrombotikus microangiopathiák  (TTP/HUS) egy igen ritka, családi halmozódású formája amit a Willebrand-fehérje lebontását végző és elégtelen működése esetén a kórkép kialakulásában patogenetikai jelentőségű ADAMTS-13 veleszületett hiánya okoz. A berni egyetem kutatója Johanna Hovinga előadása igen jó példa volt arra, hogy egy ritka betegség megismerése hogyan vezethet jelentős gyakoribb betegségeknél is hasznosítható diagnosztikai és terápiás eredményekhez, ugyanis éppen az Upshaw-Schulman szindróma (kongenitális ADAMTS-13 deficiencia) tanulmányozása révén értettük meg a gyakoribb, szerzett TTP/HUS kóroktanát, sőt a rekombinált ADAMTS-13 révén az oki kezelés is elérhető közelségbe került. 

Minőség-ellenőrzés. Az idei konferencia egyik kiemelt területe, annak is egyik leghangsúlyosabb része volt az USA-ban évente 100 000 (nem elírás!) vénás thromboembolia okozta kórházi halálozás megelőzése – mutatott rá Michael Streiff a Johns Hopkins kórház elismert szakértője. A kérdés aktuális hazánkban is, különösen annak fényében, hogy jól követhető irányelvek állnak ott is, itt is rendelkezésre, a követés, a szabályok betartása azonban sajnos messze elmarad az optimálistól. Ennek egyik oka például, hogy a korszerű elektronikus kórlapokban, betegnyilvántartó rendszerekben rejlő lehetőségek kiaknázása is messze elmarad a kívánatostól.

 „Kiegyensúlyozott tájékoztatás"

A kongresszus, helyesebben az ASH egyre gondosabban (esetenként talán már „kínosabban”) ügyel arra, hogy a cégbefolyásolásra és egyéb vádakra ne adjon támadási felületet. Ezért minden előadás szünetében, de egyebütt is hatalmas feliratok bíztatták a nézőket arra, hogyha valamelyik előadó „elfelejtette volna” feltüntetni egyik vagy másik támogatóját, esetleg „inkorrekt” mondanivalót hallott stb. álljanak fel és „emékeztessék” arra vagy tegyék meg be(fel?)jelentésüket akár írásban is. Nekünk, közép-kelet európaiaknak, de a világ sok más részén élőknek is a módszer nem annyira egyértelműen és kizárólagosan pozitív, de főként nem új…(A nyilvános önkritkáról egyelőre nem esett szó).

Atlantában – európai szemmel – kevés a látnivaló (ami persze mindig jót tesz egy kongresszus látogatottságának), de az „Elfújta a szél” írónőjének, Margaret Mitchellnek házát sok résztvevő felkereste – velünk együtt.