Számok, tények, következtetések

Folyamatos elemzés

  A legelején fontos leszögezni: folyamatosan elemezni kell, mennyiben térnek el a boncolási és a klinikai diagnózisok egymástól egyes betegségcsoportokban. A közzétett tanulmányból azonban nem világos, milyen adatbázisból, milyen módszerekkel történt a felmérés. Nem egyértelmű, mit értenek a klinikai és a patológiai diagnózisok eltérésén („megfelelőségi indikátor”). Nem ismerve a tanulmány módszertanát, felmerül, hogy az esetek jelentős részében nem „valódi” tartalmi eltérésről van szó. A Patológiai Szakmai Kollégiumnak nincs tudomása arról, hogy boncjegyzőkönyvek szolgáltak volna az elemzés alapjául. Lényegi elemzés, az érintett szakmai kollégiumokkal való egyeztetés nélkül indokolatlannak tűnik a közölt adatokat minőségbiztosítási paraméterként interpretálni és abból messzemenő következtetéseket levonni.
  A kinyilatkoztatott adatok nyomán támadt felzúdulást sokan úgy értelmezik, mintha a patológusok kerültek volna szembe a gyógyító orvosokkal. Erről pedig szó sincs! Mind a patológusok, mind a klinikusok célja, hogy a diagnózis megállapítása és a terápia minél pontosabb legyen – ennek a célkitűzésnek a megkérdőjelezése alapjaiban támadja az orvosi hivatást gyakorlókat.
  A szakmailag korrekt, a tanulságokat elemző tanulmányoknak, majd az azok nyomán megfogalmazott kritikának mindig van létjogosultsága. A Semmelweis Egyetem II. Sz. Patológiai Intézetében mintegy ötezer boncolás során ezerötszáz malignus daganatot észleltünk. Ezen elhunytaknál 235 esetben találtunk eltérést a klinikai és a patológiai diagnózis között, függetlenül attól, hogy a daganat halálokként, alapbetegségként vagy kísérőbetegségként szerepelt. Az esetek 60 százalékában az idő rövidsége, más akut betegség előtérbe kerülése, a primer daganat felderíthetetlensége vagy a beteg elzárkózása miatt esély sem volt arra, hogy kiderüljön a betegség. A fennmaradó 40 százalékból is csak minden tizedik esetben volt feltételezhető, hogy az eltérés a kórlefolyást negatívan befolyásolhatta. Ezekben az esetekben is meg kell vizsgálni, hogy a terápia módosítása mennyiben változtathatott volna a beteg állapotán vagy túlélésén. Mindebből tehát felelőtlenség lenne azt a következtetést levonni, hogy Magyarországon rossz a tumordiagnosztika, s a betegeknek nagy eséllyel számítaniuk kell arra, hogy életüket veszélyeztetve félrekezelik őket.
  Az elindult vita viszont alkalmas arra, hogy felhívja a figyelmet a klinikopatológiai elemzések, a diagnosztika fejlesztésének szükségességére, a korai daganatdiagnosztika fontosságára. A fejlesztés feltételeit azonban anyagi, személyi és szervezési szinten is meg kell teremteni! Sajnálatos, hogy a helytelen következtetések arra is alapot adhatnak, hogy megingassák az orvosok és a betegek közti bizalmat. Mindez fokozhatja a közvéleményben az orvosellenességet, s elterelheti a figyelmet egészségügyi ellátásunk számos égető problémájáról.
 PROF. DR. SCHAFF ZSUZSA, a Patológiai Szakmai Kollégium elnöke

 Laikus értelmezés
 A szaktárca honlapjáról elérhető elemzés számos ponton támadható. Először is, mivel a minta nem reprezentatív (nem is lehet), mind az intézményeket, mind az eseteket tekintve nagyon szelektív vizsgálati anyagról van szó. A módszertani leírásból nem derül ki egyértelműen az sem, miként számolták a később minőségi mutatóként interpretált indikátorokat. Nem tudni, mely diagnózistípusokat milyen módszerrel hasonlítottak össze, így nem tudjuk, hogy maguk az értékek mit is fejeznek ki. A nemzetközi szakirodalomban áttekintve a minőségbiztosításra ajánlott indikátorok listáját, nem találtam olyan anyagot, amely a kórbonctani és a klinikai diagnózisok egyszerű statisztikai összevetéséből minőségi következtetések levonását szorgalmazná.
  Azok az indikátorok, amelyeket az egészségügyi szolgáltatások értékelésében használnak, önmagukban általában nem is alkalmasak az ellátás minőségének megítélésére. Egyetlen mutató alapján nem tudjuk, hogy megfelelő-e a szakmai munka szintje, s nem kapunk magyarázatot az okokra sem, nevezetesen, hogy miért alakult úgy az adott érték, ahogyan. A kórházi diagnózisok leírása alapján fogalmunk sincs arról, mi történt a beteggel, milyen kivizsgálásban részesült, miféle gyógyszereket kapott. Az indikátorok ugyan felhívhatják a figyelmet arra, mikor szükséges a betegellátás szisztematikus vizsgálata, ám csak ez utóbbi elemzés adhat megközelítőleg elfogadható visszajelzést a helyes és helytelen diagnózisokról, illetve az ezeken alapuló terápia helyességéről. Más kérdés, hogy a legkorrektebb vizsgálattal sem lehet minden esetben pontos diagnózist felállítani. Sok betegség létezik, amelyet – külső és/vagy belső okok együttes következményeként – nehéz tetten érni: ez nem az ellátás hibája. Másrészt egy helyes diagnózis sem garancia a jó terápiára. Az olyan mutató, amely nem az ellátás minőségének gyengeségei miatt jelez kedvezőtlen értékeket, nem tekinthető minőségi indikátornak.
  Az elemzésből úgy tűnik: egy olyan, több helyen laikus megközelítésű, elsősorban az informatikai és nem a szakmai szempontokat szem előtt tartó összeállításról van szó, amelyet az érintett szakmákkal nem egyeztettek, s amelynek helytelen interpretálását hallhattuk a minisztertől. Az idézett szakanyagban nem volt benne az a téves és alaptalan következtetés, amit a szaktárca vezetője nagy nyilvánosság előtt levont.
 DR. BELICZA ÉVA PhD. minőségbiztosítási szaktanácsadó, az SE Egészségügyi Menedzserképző Központjának programvezetője
 Túlterheltség?
 A szaktárca vezetője – szakmai amatörizmusból vagy az egészségügyi dolgozók szavahihetőségének további csorbítása céljából – olyat talált mondani, ami felborzolta a kedélyeket. Az orvosok szakmailag megalapozott állásfoglalásai és a reformok ellen megfogalmazott jogos kritikái ezek után csak magyarázkodásnak hatnak, hitelüket vesztett szavakká torzulnak.
  A patológiával összefüggésben ritkán hallani fejlesztésekről, legalább 15 éves elmaradásban vagyunk, de nem szakmai tudásban, hanem a diagnosztikai eszközök és a finanszírozás terén. Amíg más országokban egyes daganatokat a legfinomabb képalkotó módszerrel még nem látható stádiumában szűrik ki a szérumprotein-profil alapján, addig nekünk a molekuláris patológiai alapmódszerekért is harcolnunk kell.
  A szövettani és citológiai vizsgálatokban korrekt a kapcsolat a klinikummal: a patológia épp olyan fontos és meghatározó helyet tölt be a diagnosztika területén, mint bárhol máshol a modern világban. A boncolásokkal azonban már nem ilyen egyértelmű a helyzet. Nem jellemző, hogy a klinikusok megjelennek a boncteremben. Ennek oka lehet a túlterheltség, s – remélem, hogy csak ritkán – az érdektelenség. A mi intézményünkban a központi aneszteziológiai és intenzív osztály, a sebészet és az intervenciós kardiológia orvosai érdeklődnek leginkább a kórbonctani eredmények iránt. Hitem szerint egy igazán elhivatott, jó orvos alázattal viseltetik a szakmája iránt, és ott van a boncteremben akkor is, ha az eset számára tisztázottnak tűnik. A döntést egyébként nem bíznám az orvosok személyes hozzáállására: az intézmény vezetői és az osztályvezető főorvosok megkövetelhetik a kezelőorvos kórbonctani epikrízisen való jelenlétét. Ugyanez igaz a klinikopatológiai konferenciákra is, ez utóbbi területen azonban kórházunkban nincs okunk panaszra. Gyakorlatunkban az elhunytak 20-30 százalékát boncoljuk fel, s az esetek jó részében új információkkal is szolgálunk a klinikusok számára, akik azért kérik a boncolást, mert új információt várnak attól. Tehát ne csodálkozzunk azon, hogy eltérés van a klinikai és a kórbonctani diagnózisok közt. A diagnosztika pontosságát nem lehet a leadott alapkódok alapján összemérni, érdemi információk csak a klinikai és a kórbonctani epikrízisek alapos összevetése révén nyerhetők.
 DR. NÉMETH TAMÁS osztályvezető főorvos Fővárosi Bajcsy-Zsilinszky Kórház

 Centralizálni kellene!
 Ma valóban kevesebb boncolás történik, mint amennyi indokolt lenne. Ám ezért nem az intézmények, az orvosok vagy a patológusok a felelősek, hanem a körülmények. Az általános túlterheltség mellett evidens, hogy háttérbe szorulnak az elsősorban minőségbiztosítási és tudományos célokat szolgáló boncolások, s a gyógyításhoz kapcsolódó leletezés élvez elsőbbséget. A minőségbiztosításnak ugyanakkor nem kizárólagos eleme a boncolás. Jól tükrözi ezt, hogy az Európai Unió ajánlása szerint 25-30 százalékos boncolási ráta már elfogadható, Angliában 7 százalék alatt van a kórbonctani feltárások aránya, mégis jó az egészségügy. A hazai körülmények között egyébként is nehéz a boncolások arányának növelése mellett érvelni akkor, amikor a szövettani és citológiai vizsgálatok sem mindig úgy folynak, ahogyan az elvárható lenne. Egyre több nyugati országban alapvetés például, hogy a daganatos betegségek diagnózisát két szakorvos adja ki. Itthon egy is alig akad: a kisebb vidéki kórházak egyszemélyes patológiáin gyakorlatilag azt várják el, hogy a szakorvos polihisztor legyen. Természetesen nem lehet mindent a körülmények számlájára írni, hiszen adott intézményen belül igenis a patológus szakmai súlyán és hozzáállásán múlik az, hogy a klinikusok miként viszonyulnak szakterületéhez. Mindenképp célravezetőnek tartom ezen a területen is a centralizálást, s a központok elvárható mértékű fejlesztését. A szakmát sok helyen már csak elhivatottságból, nyugdíj mellett művelik, a szakemberekért folytatott nemzetközi verseny közepette a fiatalokat nem lehet bevonni, amíg nem biztosítják számukra az egzisztenciális és szakmai feltételeket. Az aktuális kormányzatok elé sok javaslatot terjesztettünk az utóbbi években, ám érdemi változás nem történt, s arra a jelenlegi helyzetben sem igen látok reális esélyt. Mindezzel együtt azért a korboncnokok is vallják: a remény hal meg utoljára.
 PROF. DR. BODÓ MIKLÓS ügyvezető igazgató Sejtdiagnosztika Budapest Egészségügyi Kft.

 Gyorsan kell dönteni
 A miniszter asszony által a boncolási statisztikák alapján idézett diagnosztikus diszkrepanciára vonatkozó adatok helytállók lehetnek, ám abból nem lehet úgy következtetést levonni, amint azt a szaktárca vezetője tette, értelmetlen félelmet gerjesztve ezzel. Az eltérések jelentős része annak tudható be, hogy gyorsan kell dönteni, s a klinikus nem mehet biztosra: gyakran egyszerűen nincs elég idő arra, hogy minden részletre idejében fény derüljön. Könnyen belátható: minél kevesebb boncolás van, annál nagyobb lesz a klinikai és a korbonctani diagnózis közötti eltérések aránya. Amennyiben ugyanis a gyógyító orvos dönt a vizsgálatokról, természetes, hogy a patológusok túlterheltsége és a pénzügyi szigor miatt nem az egyértelműnek tűnő, hanem az érdekes esetekben fog boncolást kérni, amikor esetleg maga is bizonytalan a halál okát illetően.
  Huszonnyolc éve vagyok osztályvezető főorvos és vallom, hogy a klinikus azt várja el, amit a patológus nyújt neki, az igényesség nemcsak a gyógyítókon múlik. Kórházunkban 93 és 98 százalék közötti a halottvizsgálati arány, az intézményben mindennap 12 és 13 óra között demonstrációt tartunk, amelyen nemcsak az elhunytat kezelő klinikustól elvárt a részvétel, de gyakran a diagnosztikusokat, bonyolultabb esetekben pedig a konzíliumban korábban részt vevő orvosokat is meghívjuk.
  A klinikai kapcsolatot azzal is erősítjük, hogy az aspirációs citológiához minden esetben magunk veszünk mintát, azaz közvetlen kapcsolatot tartunk a beteggel is. Gyakorlatunk ugyanakkor nem fogalmazható meg általános elvárásként, hiszen a szakmában országosan harmadannyian vagyunk, mint amennyi indokolt volna.
  A kórháznak és a klinikusnak is érdeke, hogy korrekt halottvizsgálatok történjenek, amelyek után konszenzus alakítható ki. A patológus helyzete egyértelműen meghatározott: egyetlen dolga, hogy a saját maga által igazságnak vélt konklúziót kimondja. Szakmailag semmi más érdeke nincs, hiszen amit állít, a szövetbank révén akár évtizedek elteltével is objektíven ellenőrizhető.
 DR. VASS LÁSZLÓ PhD. osztályvezető főorvos Pest Megyei Flór Ferenc Kórház

 Itt nem pörög a TVK!
 Néhány éve Szegeden a belgyógyászati klinika intenzív osztálya orvosainak a bevonásával retrospektív vizsgálatot végeztünk, és megnéztük a klinikai és a morfológiai diagnózisok egyezését. A haláloknál 81 százalékos, az alapbetegségnél 86 százalékos, a társbetegségben 96 százalékos egyezést találtunk. Az adatok nemzetközi színvonalú diagnosztikus tevékenységet igazoltak.
  A diagnózisok közötti eltérések jelentős részét azok az esetek teszik ki, amikor a tudomány mindenkori állása, a vizsgálatok korlátjai, a szituáció vagy éppen a beteg együttműködési készsége miatt nem lehet kórisméhez jutni. Jóval kisebb azoknak az eseteknek a száma, amelyeknél a helyes diagnózis elmaradása az orvos felkészületlenségével, az észleletek nem megfelelő interpretálásával, esetleg hanyagsággal hozhatók összefüggésbe.
  A klinikusokkal rendszerint kitűnő a kapcsolat, különösen azokban a munkacsoportokban és biopsziás teamekben, amelyeknek a patológus is aktív részese. Más a helyzet a boncolásokon való részvétellel: ez Szegeden nagyon esetleges. Nagyobb arányban a sebészek, s – a ritka halálesetek miatt – a gyermekgyógyászok vesznek részt boncoláson, más szakterületekről inkább csak egy-egy érdekesebbnek ítélt eset miatt jönnek el. A halottvizsgálaton való részvétel ugyanakkor nem mindig ad választ a klinikus kérdéseire, hiszen a sectio és az epikrízis lezárása között akár három hónap is eltelhet. Mire a boncjegyzőkönyvet és az epikrízist kézhez kapja a klinikus, a részletekre már nem emlékszik, és a klinikopatológiai tanulságok levonása elmarad. Az esetek részletes megbeszélésére rendszeres, zártkörű klinikopatológiai konferenciákon lehetőség van, ám azokon is kisebb a részvétel, mint korábban, s magas munkaterhelésük miatt a patológusok sem erőltetik.
  Intézetünkbe tavaly 2030 elhunyt került, a holttesteknek 38 százalékát boncolták fel. A pénzügyi megszorítások miatt az intézet költségvetésében is érvényesül a teljesítmény- volumen korlát (TVK), emiatt a hónap végén a szakmai szempontok fellazításával kell szelektálni, hogy maradjon forrás a törvény szerint nem mellőzhető boncolásokra. A sectiók számának visszaesésével fontos információk vesznek el, amelyek pedig hosszú távon befolyásolhatnák a klinikai diagnosztikát és terápiás gyakorlatot is. A volumenkorlát alkalmazása már csak azért sem védhető szakmailag, mert kis hibaszázalékkal meg lehet mondani, hogy egy-egy régióban évente hány ember hal meg. A halálozás nem olyan tényező, amelyet fel lehetne pörgetni.
 PROF. DR. IVÁNYI BÉLA intézetvezető-helyettes, Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Pathologiai Intézet
 
 Nem életszerű a kritika
 A patológia állapota siralmas, s ahogy fogyatkozunk mi, veteránok, úgy romlik tovább a helyzet. Megértem a fiatalokat, akik nem jönnek ki a nagy intézményekből. Egyrészt más nagyvárosi környezetben élni, másrészt szakmailag ott sokkal nagyobb biztonságban vannak, hiszen adott a konzultáció lehetősége. Egy vidéki patológusnak minden kérdésben önállóan kell állást foglalnia. Magam is támogatom azt, hogy például molekuláris vizsgálatokat, új eljárásokat csak centrumokban lehessen elvégezni. Ez viszont nem kérdőjelezi meg a városi és megyei kórházak patológiáinak létjogosultságát. Az orosházi kórházban jelenleg egymagam – két segítőmmel – mintegy 4 és fél ezer szövettant végzek el egy évben, a boncolási arány pedig 45–55 százalék közötti. A gondok gyökerét a kezdetekben látom: a rendszerváltás idején szakmai vezetőink nem tudták hatékonyan érvényesíteni érdekeiket. Ma ott tartunk, hogy unokaöcsém, akivel én szerettettem meg a patológia tudományát, éppen tízszer többet keres külföldön, mint én idehaza, 42 év gyakorlattal a hátam mögött.
  A klinikusokkal mindig jó szakmai kapcsolatom volt, soha nem tapasztaltam, hogy tiltakoztak volna a boncolás ellen. Inkább az elhunyt hozzátartozóival szokott probléma adódni. Régen természetes volt a halottvizsgálat, ma a családtagok sokszor sértésnek veszik a boncolásnak már csak a felvetését is. Tapasztalatom szerint az orvosok elismerik a munkánkat, partnernek tekintenek, s a többség érdeklődik is betege patológiai diagnózisa iránt. A sebészek rendszeresen részt vesznek a boncoláson: olykor ki sem nyitjuk a testet addig, míg az azt belülről már jól ismerő sebész nem érkezik meg.
  Egy jól megtervezett terápia alapja természetesen a pontos diagnózis, ám annak teljes mértékű megkövetelése nem életszerű. Gondoljuk egy intenzív vagy sürgősségi osztályra, ahol az orvosok azért küzdenek, hogy a beteg lélegezzen, s ne omoljon össze a vérkeringése. Aki ezek után egy az egyben, differenciálás nélkül számonkéri a klinikai és a kórbonctani diagnózis esetleges eltérését, az nem ért a szakmához.
 DR. INTZÉDY KATALIN osztályvezető főorvos Orosházi Városi Kórház

  Spórolni a boncoláson
 A patológia és a klinikum viszonyát nem lehet általánosan jellemezni. A szakmai kapcsolatok nagymértékben személyiségfüggők: vannak orvosok, akik partnerként tekintenek a patológusra, másokat nem nagyon érdekel, mit írunk le. A kórszövettan terén legaktívabb a kapcsolatunk az onkológusokkal, akik nagymértékben támaszkodnak leleteinkre és a velünk folytatott konzultációra. Rajtuk kívül még a radiológusokra, a belgyógyászokra és a neurológusokra jellemzőbb nagyobb arányban az érdeklődés. Biztos vagyok abban, hogy a jövőben csökkenni fog a boncolások aránya, hiszen munkánkban ez az egyetlen olyan terület, ahol a közvetlen betegellátás veszélyeztetése nélkül spórolni tudunk a munkaerővel, az idővel és a rendelkezésünkre álló anyagi forrásokkal. Az egészségügy egyrészt alulfinanszírozott, másrészt profitorientált szolgáltatásrendszerré tették: nem a munka mennyisége határozza meg, mennyi ember kell egy feladat ellátására, hanem a rendelkezésre álló pénz- és bérkeret. A szakemberek között pedig egyáltalán nem válogathatunk, az eddigi folymatok számos kollégát késztettek arra, hogy itthagyják az országot. Ez a tendencia folytatódik. DR. CSERNI GÁBOR osztályvezető főorvos Kecskeméti Megyei Kórház Prof. dr. Alföldy Ferenc véleményét a www.medical-tribune.hu oldalon olvashatják .