Obezitás – nincs megoldás?

A túlsúlyossággal kapcsolatos ismeretanyagunk az elmúlt években lényegében megerősítést nyert, ugyanakkor az előfordulás világszerte megfigyelhető exponenciális növekedése mellett, a megoldás az erőfeszítések ellenére sem körvonalazódik. Epidemiológiai oldalról a legújabb adat az amerikai nők körében végzett, 44 636 személyt érintő Nurses’ Health Study is egyértelművé tette a teljes mortalitással, a kardiovaszkuláris és a daganatos megbetegedések okozta halálozással való nagyon szoros összefüggést: a túlsúly megkétszerezi e betegségek kockázatát. Az obezitás kétségtelenül jelentős komorbiditással jár; a hozzá társuló betegségek között szerepelnek a 2-es típusú diabetes, a dyslipidaemia, a kardiovaszkuláris betegségek, a hypertonia, a stroke, valamint májbetegségek, légzési elégtelenség, köszvény és arthrosis (osteoarthritis), különböző daganatos megbetegedések. Az USA-beli NHANES harmadik felmérése is kimutatta, hogy a túlsúlyos betegek (BMI >27) 65%-ának legalább egy krónikus betegsége van, és 27%-uknál két vagy több kórkép áll fenn, amelyek előfordulása a felszedett kilókkal arányos növekedést mutat.

A nők és az obezitás

A túlsúlyos nőkre jellemző eltérések között az első helyen talán a polycystás ovarium szindróma (PCOS) áll, amely amenorrhoeával, infertilitással és obezitással jár. Az elhízott nők fertilitási problémái régóta ismeretesek, az infertilis populáció akár 30%-ában is obezitás tapasztalható, és már 5%-os testsúlycsökkenés is a fertilitási arány szignifikáns javulásához vezethet. Súlyos problémákat jelent terhességben is a túlsúly, hiszen a magzat életét veszélyezteti, és a magas vérnyomás előfordulási gyakorisága akár a tízszerese is lehet a túlsúlyos várandós nők körében. Jól ismert kórkép a terhességi diabetes, amely a kövérséghez köthető elsődlegesen. A túlsúlyos újszülöttek és az anyai obezitás között ugyancsak összefüggés figyelhető meg, és az anya súlyfeleslege a veleszületett fejlődési rendellenességek (elsősorban a velőcső-záródási rendellenességek) kockázatát is növeli.
Külön nehézséget jelent a terhesség kapcsán felszedett kilók leadása és az így megmaradt túlsúly „rögzülése”. Az évek múlásával a menopauzában egyébként is előtérbe kerülő kockázati tényezők (hypertonia, dyslipidaemia) jóval gyakrabban jelennek meg túlsúlyosság esetén.

Metabolikus és légzési-keringési rendellenességek

A metabolikus szindrómának egyértelműen az egyik sarkalatos kiindulási eltérése a túlsúly, amely miatt hamarosan inzulinrezisztencia, dyslipidaemia, magas vérnyomás és 2-es típusú diabetes alakulhat ki. A metabolikus szindróma összefüggésében az obezitás, döntő mértékben az abdominális vagy viszcerális obezitás előfordulása a lényeges, melyről hazánkban is számos adat gyűlt már össze, gyakorisága 30–50%. A diabetes kialakulásában a túlsúlyosság szerepe az egyik legnyilvánvalóbb, hiszen 35 feletti (vs. 22 alatti) testtömegindex (BMI) esetén a 30–55 éves korú nők körében a 2-es típusú diabetes kialakulásának relatív kockázata 40 fölött van. A túlsúly kezelése kapcsán figyelték meg, hogy 10%-os testsúlycsökkenés milyen élettani előnyökkel jár (1. táblázat). Ennek alapján, fordított úton ugyan, de eljuthatunk annak a kérdésnek a megválaszolásáig, hogy az adott testsúlynövekedés milyen mértékben felelős a különböző eltérésekért. A kardiovaszkuláris betegségek vonatkozásában fontos adat, hogy túlsúly esetén a hypertonia 4,2-szer (nők), illetve 2,6-szer (férfiak), a myocardialis infarktus pedig 3,2-szer (nők), illetve 4,5-szer (férfiak) gyakrabban fordul elő. Az angina gyakorisága mindkét nemben 1,8-szeres obezitás fennállásakor.
A légzési elégtelenségeknek a túlsúlyossággal való kapcsolata egyértelmű, és az asthma előfordulása 2,7-szeres az elhízottak körében. Az alvási apnoe esetében ugyancsak vitathatatlan a kövérség szerepe, és ennek következtében számos szerv károsodásával szembesülünk. Az osteoarthritis az egyik legsúlyosabb kísérője az obezitásnak. A máj elzsírosodásával járó, jelentős funkciózavart okozó nem alkoholos zsírmáj (NASH) esetében az inzulinrezisztencia jóval kifejezettebb, tehát jelentős mértékben elősegíti a metabolikus szindróma kialakulását. Régóta tudjuk, hogy szoros összefüggés van az epekövesség és az obezitás között.
A fentiekben felsorolt összefüggések korántsem új keletűek, de nem biztos, hogy az elhízottak veszélyeztetettsége teljeskörűen megfogalmazódik a betegekben és orvosokban. A fennálló összefüggések mellett természetesen sokkal lényegesebb és aktuálisabb, hogy az elhízottság visszaszorítására vonatkozó ismereteket tárgyaljuk.

A túlsúlyosság mértékegysége

Az obezitás komplex megközelítése során elsőként a túlsúlyosság tényének és mértékének kérdése fogalmazódik meg. A túlsúlyosság pontosítására irányuló törekvések során került előtérbe a derékbőség és a derék/csípő hányados alkalmazása. A klasszikus testtömegindex-mérésekkel párhuzamosan végzett megfigyelések kapcsán igyekeztek minél erőteljesebben korreláló paramétereket találni. Kétségtelen tény, hogy a BMI kisebb testmagasságú népeknél csalókának bizonyult, de ezt a hibát a metabolikus szindrómára alkalmazott IDF-kritériumok már kiküszöbölték, hiszen figyelembe vették a különböző népcsoportok speciális tulajdonságait.
Igen sok adat gyűlt össze a különböző mérések kapcsán, és napjainkban egyértelműen kiderült, hogy nincs sok értelme a BMI, a derékbőség és a derék/csípő hányados közül bármelyik paraméter preferálásának, mivel ezek szigorúan korrelálnak egymással, a különböző halálozási adatokkal, és semmiféle diagnosztikus, prognosztikus vagy terápiás előny nem szól az egyik vagy a másik mellett, mint arra a Nurses’ Health Study, illetve az ugyancsak igen kiterjedt Physicians’ Health Study utalt.
Hasonlóképpen számos megfigyelés utal a zsíreloszlás jellegéből fakadó eltérő veszélyeztetettségi szintekre. Az abdominális vagy viszcerális obezitás kapcsán kétségtelenül valamelyest fokozott morbiditási veszélyeztetettséget találtak, ám egy bizonyos testtömegérték, mondjuk 100 kg felett igen kis jelentőségűnek látszik mindez, és a legfrissebb adatok birtokában nem véletlenül hangsúlyozza S. E. Litwin 2008 végén a Journal of the American College of Cardiology szerkesztőségi véleményében, hogy minden kövérség potenciálisan veszélyt jelent.
Kétségtelen tény, hogy vannak olyan megfigyelések, amelyek szerint az egyes BMI-tartományokba tartozó egyének orális glükózterheléses vizsgálatával inzulinszenzitív és inzulinrezisztens csoportok különíthetők el. Ez utóbbi csoportokban a diabetes és a kardiovaszkuláris betegségek feltehetőleg sokkal hamarabb jelentkeznek, és maga az inzulinrezisztencia elsősorban az ektópiás zsírszövet főleg a májat érintő felszaporodásának tulajdonítható (NASH). Természetesen ez a különbségtétel jelenthet fokozottabb odafigyelést és jóval erélyesebb kezelési protokollt, de eléggé valószínű, hogy az adott kóros BMI-értékek alapján az inzulinrezisztencia pár év alatt a még nem érintettek esetében is kialakul. Mindez nem azt jelenti, hogy teljesen értelmetlen bizonyos különbségeket tenni, de ezek, ha az intervenciók jellegét és sikerességét nézzük, logikailag nem jelenthetnek lényeges diagnosztikai kritériumot.
Az obezitás jellegének pontosítását célozza a különböző plazmamarkerek szintjének feltérképezése is. Ismeretes, hogy a zsírszövet endokrin szervként működik, és az általa elválasztott adipokinek fontos funkciókat töltenek be. Az inzulinrezisztenciával az adiponektin, a 4-es retinolkötő fehérje (RBP-4) és a rezisztin van kapcsolatban; míg inflammatorikus markerként a tumornekrózis faktor-a, az interleukin-6 és a C-reaktív protein veendő számításba. Bár számtalan megfigyelés, kísérleti adat áll rendelkezésünkre az adipokinekkel összefüggésben, mégis az ezzel kapcsolatos konklúzió elég egyszerűen megfogalmazható. A zsírszövet által szekretált adipokinek nagyon csekély mennyiségben kerülnek be a véráramba, és így a plazmaértékeknél ez nem vehető számításba (mivel döntően parakrin hatásmechanizmus játszik szerepet). Ugyanakkor egyet kivéve mindegyik adipokin egyéb szövetből is származhat. Az igazán zsírszövet-specifikus adipokin, az adiponektin plazmaértéke azonban jelenlegi tudásunk szerint független tényezőként nem mutat szignifikáns összefüggést a különböző mortalitási adatokkal. Annak ellenére, hogy jelenleg diagnosztikai előnyt nem rejt magában, az adiponektin a jövőben a gyógyszeres terápia kulcsfontosságú célpontja lehet.
A humán metabolikus fenotípus jellegzetességei vonatkozásában érdemes ismertetni egy igazán új megfigyelést. Az INTERMAP vizsgálat során, különböző népességek esetében 24 órás vizeletmintából elemezték a metabolikus fenotípusokat, és kiderült, hogy az alanin- és a hippurantartalom mutat egyedi jellemvonásokat. Mindez részben a diéta különbözőségével, részben pedig a bélbaktérium-flóra adott népességre jellemző speciális összetételével mutat összefüggést.

A különféle diéták kérdése

Egy másik nagy, vitatott kérdéskör, hogy melyik diétaforma lenne a leginkább eredményes. A hétköznapokban alkalmazott különböző divatdiéták mellett szakmailag elsősorban az alacsony szénhidrát- és az alacsony zsírtartalmú diéták dominanciáját hirdető két irányzat vitája uralta a képet.
A közel egy évtizede folyó „verseny” eredménye napjainkban már egyértelművé vált. Izokalóriás viszonyrendszerben az igen kevés szénhidrátot, de sok zsírt tartalmazó és a szénhidrátgazdag, de zsírszegény diétákkal hosszú távon hasonló testsúlycsökkenést értek el, ugyanakkor a kardiovaszkuláris kockázati tényezők döntő többségében sem mutattak ki lényeges különbséget, így a vérnyomás, a vércukorszint, az inzulinszint és a C-reaktív protein szintje nem tért el az egyik, illetve a másik diétaforma alkalmazásakor.7 Mindössze a lipidszintekben volt különbség: a szénhidrátszegény diéta esetében a trigliceridszint alacsonyabbnak és a HDL-szint magasabbnak bizonyult. Az LDL-koleszterin-szintben a nagyfokú egyéni eltérések miatt nem lehetett különbséget tenni. Ennek alapján
a két diétaforma egyaránt ajánlható, mindössze a mérsékelt lipideltérések alapján lehetne előnyben részesíteni az alacsony szénhidráttartalmú dié-
tát, ám ennek érdemi klinikai jelentősége nincs.
A döntő természetesen a bevitt kalória mennyisége, amelynek redukciója többféle lehet. Akár a rövid távú, igen jelentős kalóriaredukciót, akár a korábbi étkezési szokásokhoz mért napi 500 kcal deficitet, akár a napi bevitel 1200–1500 kcal mértékű csökkentését választjuk, mindegyikkel hasonló eredményt érhetünk el, feltéve hogy a beteg hosszú távon betartja az előírásokat. Természetesen a fizikai aktivitás szerepe sem elhanyagolható, de tudnunk kell, hogy döntően a diétás megszorítások vezetnek eredményre.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezelést a BMI 30-as értéke felett ajánlják, hatásosságáról azonban tudnunk kell, hogy legfeljebb 4-5%-os testsúlycsökkenés érhető el.
A hazánkban hozzáférhető sibutramin és orlistat közül az előbbi egyértelműen jóval sikeresebb. A sibutramin esetében minimális mellékhatások (szájszárazság, enyhe feszültségérzés) mellett gyorsan érhető el pár kilogrammos fogyás, amely a rendszeres szedés révén fenntartható, de ha figyelembe vesszük, hogy a súlytöbblet általában legalább 10 kg, ez nem jelenthet végső megoldást.
A gyógyszer használata mégis ajánlható, hiszen ezzel az esetek egy részében elősegíthető a diétához való hozzászokás.

Hogyan történjék az életmód-változtatás?

A kezelés a túlsúly felismerésével és elismerésével kezdődik. Az orvosi gyakorlatban a betegeknek a túlsúlyossággal, illetve a kezelés alapvető szükségességével való szembesítése még mindig gyerekcipőben jár. A túlsúlyos betegek megfelelő egészségügyi gondozását financiális, szociális és szervezeti hiányosságokból fakadó nehézségek gátolják. Sajnos a diétás kezelés kialakítása és követése továbbra sem megoldott kérdés. A fővárosban egy helyen alkalmazott 7–10 napos bentfekvéses fogyókúrák véleményem szerint kifejezetten károsak, mivel kampányszerű, az otthoni hétköznapi gyakorlatból kiragadott, hitegető stratégiát jelentenek a fogyni vágyók számára. Szembesülnünk kellene azzal a ténnyel, hogy hosszú távú, a gyakorlatban döntően nem orvosi feladattal állunk szemben, ahol természetesen az orvos kontrolláló, felügyelő szerepe elengedhetetlen.

Sebészeti kezelés

Az extrém obezitás kezelésében régóta vannak törekvések a sebészi megoldásra. Az elmúlt évtized alatt igen sok tapasztalat gyűlt össze ebben a vonatkozásban is, nem utolsósorban az új technika, a gyomorgyűrű bevezetése okán. Véleményem szerint rendkívül fontos állásfoglalás, hogy a 120–130 kg körüli vagy még nagyobb testsúly esetén a sebészeti beavatkozás szükségességét hangsúlyozzuk. Nagyon sok szakember véleménye szerint is e súlyhatár felett minden fogyókúrás kezdeményezés vagy életmód-változtatás eredménytelen és reménytelen, hiszen 30–40 kg-ot beavatkozás nélkül szinte senki sem képes leadni. Ezt figyelembe véve a betegek hitegetése, különböző fogyókúrák kipróbálása szakmailag kifogásolható. Ugyanakkor a Magyarországon is alkalmazott gyomorgyűrű felhelyezésével általában jelentős, 30–40 kg-os, tartós testsúlycsökkenés érhető el. Természetesen itt is szükség van a betegek kooperációjára és nem utolsósorban anyagi tehervállalására, mivel a műtét költsége az 500.000 Ft-ot is elérheti, és OEP-támogatás nincs. Egyértelműen lehet azzal érvelni, hogy ez az összeg az étkezésre fordított kiadások csökkenésével körülbelül két év alatt visszatérül, tehát a műtét a beteg számára távlatilag nem veszteséges, nem szólva az egészségügyi haszonról.

Milyen kezelési stratégia alkalmazható?

Mint azt számos korábbi vizsgálat (STOP, TOHP-2) diétás ága bizonyította, a 18 hónapon belül elért testsúlyredukció igen jelentősen csökkenti a kardiovaszkuláris események kockázatát. A kezdeti 6-7 kg-os csökkenés után a vizsgálat végén fennmaradó 2-3 kg-os deficitnek tehát kézzel fogható haszna van, még akkor is, ha ez csak 5% körüli testsúlycsökkenést jelent (1. táblázat). Nemrég közölték egy 3 évig tartó testsúlyredukciós program analízisét, ez volt eddig a leghosszabb ilyen vizsgálat. Ennek során a bevezető 6 hónapos erőteljesebb testsúlymérsékelés után az elért állapotot a további 2,5 évben három, funkcionálisan elkülönülő program (havi személyes találkozás, egy korlátlan elektronikus interaktív konzultációs lehetőség és önkontrollos felügyelet) révén próbálták fenntartani. A végső testsúlycsökkenés 2,5–3,5 kg volt. A legjobb hatásúnak a havi személyes kontaktussal folytatott felügyelet bizonyult.
A legfontosabb elvi kérdés, hogy ez a szervezett formában történő konzultációt és oktatást biztosító intervenció kapcsán hosszú távon elért, mindössze 2-3 kg-os csökkenés, még ha természetesen van is kimutatható előnye, vajon elegendő-e.

Megoldás?

Az obezitással kapcsolatos utóbbi páréves ismeretanyagunk összefoglalásaként megállapítható: kiterjedt erőfeszítések irányultak arra, hogy minél pontosabban határozzuk meg a legveszélyesebb kövérségi formát s azzal párhuzamosan a leghatásosabb diéta mibenlétét. Sajnos sem a testsúlyfelesleg jellegének túlzott jellemzése, sem az alkalmazott diéta milyensége, illetve az átmenetileg, „mankóként” használt gyógyszeres kezelés nem ad számunkra „szűkítési lehetőséget”. Csak egy feladat van: a mielőbbi testsúlycsökkentés!
Zárszóként leszögezhető, hogy jelenleg nem rendelkezünk olyan szakmai programmal, amely a túlsúlytól megszabadulni vágyók számára legalább 10%-os, éveken át fenntartható eredményt hozna. Nyilvánvaló, hogy nemcsak szervezett formában való állandó kontrollra és tréningekre lenne szükség, hanem a betegek még erélyesebb kalóriaredukcióra való motiválására, esetleg farmakoterápiára is.


1. táblázat. Milyen haszonnal jár 10%-os súlyvesztés?

• 20–30%-os csökkenés az obezitással összefüggő mortalitásban
• 30–40%-os csökkenés a diabetesszel összefüggő mortalitásban
• 40–50%-os csökkenés az obezitással összefüggő rákhalálozásban
• 10 Hgmm-es csökkenés a szisztolés és diasztolés vérnyomásban
• Több mint 50%-os csökkenés a diabetes kialakulásában
• 30–50%-os csökkenés az éhomi vércukorszintben
• 15%-os csökkenés a HbA1c-szintben
• 10%-os csökkenés a teljes koleszterinszintben
• 15%-os csökkenés az LDL-koleszterin-szintben
• 30%-os csökkenés a trigliceridszintben
• 8%-os növekedés a HDL-koleszterin-szintben

prof. dr. Császár Albert

HM Állami Egészségügyi Központ

II. Belgyógyászati Osztály, Budapest

A cikk teljes változata az irodalomjegyzékkel az Orvostovábbképző Szemle januári számában olvasható